腎移植圍術期用血情況及預后分析

李瑞平，蔣波笛，孟祥紅

（中國人民解放軍總醫院第八醫學中心輸血醫學科，北京 100091）

腎移植術是人體器官移植中開展最多且成功率較高的手術，占實體器官移植的60%［1-2］。一般認為，圍術期輸血、凝血障礙、免疫排斥反應以及術后感染等因素影響腎移植患者的存活和預后。本文對中國人民解放軍總醫院第八醫學中心2016 —2022 年行腎移植術患者圍術期的用血情況及預后狀況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016 — 2022 年本院泌尿外科收治的腎移植患者330 例，年齡為18 ～68 歲，女性99 例，男性231 例，其中有237 例患者圍術期未用血，年齡為18 ～67 歲，女性65 例，男性172 例。93 例患者圍術期用血，年齡20 ～ 68 歲，女性34 例，男性59 例。330 例腎移植患者均為首次移植且單一器官移植，供受者均進行嚴格的人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）或氨基酸殘基錯配，HLA 配型相對較好。所有病例供受者ABO 血型相同，均為器官捐獻供腎。移植術前的淋巴細胞毒性試驗均為陰性，受者群體反應性抗體均為陰性?；颊呤中g前血液常規指標：血小板（platelet，PLT）、紅細胞比容（hematocrit，HCT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）；傳統凝血檢測指標：國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原活動度（prothrombin time activity，PA）；生化指標：Na+、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、K+、肌酐（creatinine，Cr）、Cl-、尿酸（uric acid，UA）。圍術期定義為術前6 h 至術后2 周。

1.2 輸血量的計算：紅細胞懸液1U 計為100 ml，冰凍血漿以ml 計算，機采血小板1U 計為200 ml。腎移植患者所輸注的血液制品均為進行濾除白細胞處理后的成分血。

1.3 統計學方法：采用SPSS 25.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）〔M（QL，QU）〕表示，比較分析圍術期用血患者組與未用血患者組術前相關實驗室檢測指標的差異性，正態分布的數據采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布的數據采用Mann-Whitney 檢驗，計數資料以例數及百分比（%）表示，患者手術后發生免疫排斥和醫院感染與患者用血的關聯均采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 腎移植患者圍術期用血情況：本院2016 —2022 年330 例腎移植患者中93 例患者圍術期用血，占28.18%，其中僅術中用血44 例，僅術后用血18 例，術中及術后均用血31 例。93 例患者術中均未輸注機采血小板，共輸注紅細胞懸液200 U（20000 ml），冰凍血漿4000 ml，兩者比例為1 ∶0.20；術后共輸注紅細胞懸液225 U（22500 ml），冰凍血漿22400 ml，機采血小板16 U（3200 ml），紅細胞懸液、冰凍血漿與機采血小板比例為1 ∶0.996 ∶0.142（圖1）。

圖1 腎移植患者術中及術后輸注血液成分品種及數量

2.2 腎移植圍術期用血患者與未用血患者術前各實驗室指標分析：腎移植圍術期用血組術中失血量及手術時間大于未用血組（P ＜0.05）。圍術期用血組術前Hb、HCT、PLT 和PA 數值明顯低于未用血組（P ＜0.05），其他指標未見明顯統計學差異（表1）。

表1 腎移植圍術期用血與未用血患者術前實驗室檢測指標及手術情況比較

2.3 腎移植患者術后發生感染及治療與轉歸情況：330 例腎移植患者術后15 例發生院內感染，感染率為4.55%。其中用血組中9 例發生感染，其中6 例為肺部感染，1 例為泌尿系感染，2 例為肺部合并泌尿系感染。未用血組中6 例發生感染，其中3 例為肺部感染，2 例為泌尿系感染，1 例為肺部合并泌尿系感染。用血組術后感染率（9.68%）明顯高于未用血組（2.53%，P ＜0.05），見表2。腎移植發生感染的種類主要是細菌感染、真菌感染和巨細胞病毒感染，細菌感染主要是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和尿腸球菌，真菌感染主要是假絲酵母菌、白色念珠菌和隱球菌。針對發生的院內感染臨床醫生進行以下治療：應用抗菌藥物來治療單純細菌感染的患者，并根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物種類，應用伏立康唑、氟康唑來治療單純真菌感染的患者，應用更昔洛韋來治療巨細胞病毒感染患者，對于混合感染患者給予抗細菌、真菌、病毒綜合治療。經過治療后患者均好轉出院。

表2 腎移植患者術后發生院內感染情況〔例（%）〕

2.4 腎移植患者術后發生免疫排斥反應情況：330 例患者中有31 例發生了免疫排斥反應，發生率為9.39%，其中用血組有12 例術后發生了免疫排斥反應，其中1 例為抗體介導的排斥反應，8 例為急性排斥反應，3 例慢性排斥反應。未用血組有19 例術后發生了免疫排斥反應，其中1 例為抗體介導的排斥反應，14 例為急性排斥反應，4 例慢性排斥反應。用血組免疫排斥反應發生率（12.90%）高于未用血組（8.02%），差異不具有統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 腎移植患者術后發生免疫排斥反應情況〔例（%）〕

3 討 論

同種異體腎移植術是目前治療慢性腎功能不全尿毒癥期患者較為理想的手段［3-4］。隨著科技的發展，醫療技術的進步，我國的腎移植水平得到很大提高，同種異體腎移植技術已經相當成熟，大多數腎移植術后無并發癥發生，主要原因是腎移植手術相較于其他器官移植手術來說比較簡單，術中出血量不大，且大部分患者術前長期進行血液透析來維持病情穩定，同時使用促紅細胞生成素進行貧血治療，使患者術前血紅蛋白亦趨于正常水平，多數不需要輸血。臨床對腎移植與輸血的認識也在發展之中，1974 年，Opelz 等［5-6］研究表明，若腎移植患者手術之前進行多次輸血可以大大提高患者的存活時間，這或許與患者輸血免疫有關，輸血后會產生免疫耐受或免疫抑制，但也有報道反復輸血會增加機體產生HLA 抗體、進而導致腎臟出現超急性排斥反應［7］。近些年，人們對由輸血導致的各種輸血不良反應越來越關注，譬如過敏反應、輸血相關性傳染病的傳播、溶血反應等，加之免疫抑制劑的廣泛應用，輸血對腎移植受者的益處受到質疑，臨床醫生在能保證手術順利進行的情況下，一般遵循的原則是嚴格把握輸血指征，堅持限制性輸血的原則，減少不必要的輸血。

本研究中腎移植患者圍術期的輸血率為28.18%（93/330），術中以輸注紅細胞懸液為主，輸注紅細胞懸液、冰凍血漿的比例為1 ∶0.20，術后患者輸注冰凍血漿和血小板的比例增加，輸注紅細胞懸液、冰凍血漿、機采血小板的比例為1 ∶0.996 ∶0.142。腎移植患者術中以輸注紅細胞懸液為主，可能是由于機體在手術過程中受到有創操作及手術麻醉方式等因素的影響，致使血管內皮細胞損傷，凝血因子應激性增多，血小板處于被激活狀態，術中機體處于高凝狀態，一般情況下，無需補充凝血因子和血小板。術后患者輸注冰凍血漿和血小板的比例明顯升高，這可能是由于腎移植術后早期機體內的組織纖溶酶原激活物活性增高，機體處于纖溶亢進階段，腎移植術后早期易出血［8］，因此，臨床為改善凝血水平，術后患者輸注冰凍血漿及血小板的比例明顯升高。

本研究結果顯示，腎移植圍術期用血患者術中失血量及手術時長均高于未用血患者（P ＜0.05），腎移植患者圍術期是否用血與術中失血量及手術時長具有相關性，結果提示臨床醫生應采取措施減少術中失血量并縮短手術時長，來減少圍術期的用血。本研究中腎移植圍術期用血患者術前PLT、Hb 及HCT 低于未用血患者（P ＜0.05），Hb 及HCT 是臨床醫生用于判斷患者貧血情況的常用指標，且圍術期用血組腎移植受者的術前Hb 及HCT 低于正常參考值，因此，患者術前是否貧血是直接影響圍術期用血的重要指標。PLT 是人體外周血中的一種重要的細胞成分，其來源于骨髓中分化成熟的巨核細胞，是維持血管壁完整性的重要細胞，也是早期止血的主要功能細胞。雖然圍術期用血組與未用血組術前PLT 計數均在正常參考范圍，但結果顯示用血組術前PLT 計數低于未用血組（P ＜0.05），PLT 是影響圍術期用血的因素。因此，術前積極糾正患者貧血狀況，并加強對術前PLT 的監測，對減少圍術期用血有很大價值。

目前臨床上常用凝血四項來監測凝血功能［9］，本研究中術前腎移植患者的凝血四項結果基本上均處于正常范圍內，但用血組的PA 低于未用血組的PA（P ＜0.05），說明腎移植患者圍術期是否用血與術前凝血水平有關，因此臨床醫生圍術期應對患者的凝血功能進行全面、正確評估，及時發現凝血異常，及早干預，降低圍術期相關并發癥的發生，以減少圍術期的用血，改善患者預后。

腎移植患者術后常見的并發癥之一是感染，主要包括肺部感染和泌尿系感染等。發生感染的主要原因是術后患者服用免疫抑制劑會使患者自身的免疫力和抵抗力降低。研究結果表明，反復多次輸血不利于受者術后傷口的愈合，腫瘤的復發率及術后感染的發生率也增加［10］。談宜斌等［11］、劉彥妤等［12］、伏媛等［13］的研究結果中腎移植術后醫院感染發生率為9.9%～17.1%。本實驗結果顯示，腎移植患者術后醫院感染發生率為4.55%，其中圍術期用血患者醫院感染發生率為9.68%，明顯高于未用血患者（2.53%，P ＜0.05）。據報道，腎移植受者圍術期感染的獨立危險因素之一是術中用血［14-15］，本研究結果也提示，圍術期用血可能是腎移植患者術后發生醫院感染的原因之一，臨床在腎移植圍術期應堅持限制性輸血的原則，積極進行抗感染治療。

近年來，免疫抑制劑在臨床上的應用越來越普遍，從而降低了腎移植手術之后免疫排斥反應發生率，但排斥反應仍是腎移植中同種異體移植功能障礙和損失的主要原因［16-17］。本研究中，術后排斥反應總發生率為9.39%，用血組排斥反應發生率（12.90%）與未用血組（8.02%）無統計學差異（P ＞0.05）。本次研究結果顯示術后免疫排斥反應與輸血無顯著相關性，因此，輸血是否會引起腎移植患者術后發生dnDSA 及影響移植物存活率的論點有待進一步研究。但有研究報道，當使用大量激素治療免疫排斥反應時，患者出現消化道出血的風險也隨之增加［18］，因此，臨床應合理使用激素與免疫抑制劑治療，并加強圍術期的凝血功能監測，減少不必要的輸血。

總之，應加強對圍術期腎移植患者的貧血狀態及凝血功能監測，及時干預治療，科學合理輸血，改善患者預后，同時為臨床合理用血提供科學依據。