原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術治療27例局部進展期結腸癌的臨床資料分析*

紀輝濤，王梅平，張再重，祁亞峰，洪偉煊，房俊偉，肖春紅，王烈

福建中醫藥大學?？偨虒W醫院（廈門大學附屬東方醫院，福建醫科大學?？偱R床醫學院，聯勤保障部隊第九〇〇醫院）普通外科 福建福州 350025

目前，局部進展期結腸癌伴同時性可切除肝轉移灶行原發灶聯合肝轉移灶切除已經成為共識，但結腸癌侵犯其他臟器時，是否行聯合其他臟器切除術仍存在一定爭議[1]。當結腸癌累及胰腺及其周圍臟器時，經新輔助治療后仍顯示有周圍侵犯、經評估可達R0 切除，或是出現出血、穿孔、梗阻等急癥時，在患者可耐受的情況下，實施原發灶聯合胰腺及其周圍受累臟器切除，不但有助于達到根治效果，而且還能徹底解除急癥[2]。因此，在當前微創外科和新輔助治療為主流的時代背景下，原發灶聯合臟器切除在某些情況下仍起著不可替代的作用。本文回顧性分析27 例局部進展期結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器行原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術患者的臨床資料，旨在為此類患者的臨床診治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2022年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院收治的27 例因原發結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器而行原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術患者的臨床資料。27 例患者中，男性15 例，女性12 例；年齡33～71 歲，中位年齡55（42，65）歲；結腸癌原發灶位于右半結腸（包括肝曲）8 例，橫結腸4 例，左半結腸（包括脾曲）15 例。27 例患者均為結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器，術前評估均為cT4b期，其中15 例患者術中行冰凍快速病理檢查（均提示周圍臟器癌性浸潤、切緣陰性），術后病理提示周圍臟器癌性浸潤24例、炎性浸潤3例。

10 例因急癥行原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術，其中梗阻5 例，穿孔3 例，出血2 例；4 例首診出現急癥時尚未行新輔助治療，6例在新輔助治療過程中出現急癥。17 例患者經新輔助治療后仍顯示周圍臟器侵犯、但經評估可實現R0切除而行原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術；新輔助化療方案包括XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）方案（15 例）和FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）方案（2例），患者均完成2～4周期新輔助化療，每2個周期評估一次治療效果。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）局部進展期結腸癌侵犯胰腺及其周圍臟器患者；（2）實施結腸癌原發灶聯合胰腺及其周圍臟器切除術患者。排除標準：（1）存在遠處轉移的晚期患者；（2）合并其他腫瘤患者；（3）臨床和隨訪資料缺失的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前評估術前完善腹部CTA、MRI 等影像學檢查，評估腫瘤的大小、分期、區域淋巴結轉移、毗鄰、周圍血管的走行及形態，以及腫瘤與鄰近臟器及血管的解剖關系、侵犯情況，充分評估腫瘤病灶可切除性，有無常見部位肝、肺轉移，必要時行全身骨掃描、PET-CT排除遠處轉移。一側腎臟受侵，術前應做分側腎功能檢測。如術前有腎積水、腫瘤與輸尿管關系密切，可術前膀胱鏡下留置輸尿管支架，解除泌尿系統梗阻及術中根據支架指引避免輸尿管損傷。術前充分評估營養狀態，對營養風險篩查2002（NRS 2002）評分≥3分者應進行術前營養支持。

術前可切除性評估主要包括：（1）腸系膜上靜脈—門靜脈系統是否受到侵犯，節段性侵犯切除后能否安全重建；（2）胃十二指腸動脈、肝動脈、腹腔干是否受到侵犯；（3）腸系膜上動脈是否受到侵犯，侵犯程度是否超過周徑的一半。

1.3.2 術中處理左半結腸癌容易侵犯脾門、胰尾部、腎臟等，右半結腸癌則容易侵襲周圍的胰腺、十二指腸甚至是胃壁等。術中應仔細探查，遵循“腫瘤整塊切除、無瘤技術”原則，將腫瘤進行整塊切除，并進行合理的區域淋巴結清掃（D3+）。同時也盡量保留臟器功能，右半結腸癌如僅侵犯十二指腸，聯合行胰十二指腸切除時可采取保留幽門的胰十二指腸切除術；左半結腸癌如僅侵犯胰體尾，可采取保留脾臟的胰體尾切除術。左半結腸聯合胰體尾切除時，根據腸道準備情況，如水腫、梗阻明顯，可行預防性造口，以避免術后吻合口梗阻，橫結腸—降結腸吻合時可穿過小腸系膜進行吻合。右半結腸聯合胰十二指腸切除，常規行空腸造口，以便后期營養支持。

1.4 觀察指標

（1）臟器受累情況。（2）手術情況。（3）術后病理。（4）術后并發癥。（5）隨訪與生存情況。

1.5 統計學方法

選用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以（±s）或M（QL，QU）表示，計數資料以[n(%)]或（n）表示。

2 結果

2.1 臟器受累情況

27 例進展期結腸癌共累及胰腺及其周圍臟器58例次，其中累及胰腺占46.6% （27/58），脾臟占22.4% （13/58），十二指腸占13.8% （8/58），胃占3.4%（2/58），空腸占3.4%（2/58），肝臟占5.2%（3/58），腎臟占3.4%（2/58），膽囊占1.7%（1/58）。

2.2 手術情況

27例患者實施具體術式包括，（1）右半結腸聯合胰腺切除術：右半結腸+保留幽門的胰十二指腸切除術3 例、右半結腸+胰十二指腸+右肝部分切除術3例、右半結腸+胰十二指腸切除術2 例；（2）橫結腸聯合胰腺切除術：橫結腸+胰體尾+脾臟+部分胃切除術2例、橫結腸+胰體尾+脾臟+空腸部分切除術2例；（3）左半結腸聯合胰腺切除術：左半結腸+胰體尾+脾臟切除11例、左半結腸+保留脾臟的胰體尾+左腎切除2例、左半結腸+保留脾臟的胰體尾切除術2例。手術一期吻合22例，行結腸造口術5例。平均術中出血量（375.9±103.1）mL，平均手術時間（3.6±0.8）h。

2.3 術后病理

27例患者中，R0切除26例，R1切除1例。累及周圍臟器病理類型屬于癌性浸潤24 例、炎性浸潤3例。結腸癌術后病理類型：潰瘍型中分化腺癌12例、潰瘍型中低分化腺癌5例，浸潤型中低分化腺癌8 例，巨塊息肉型中分化腺癌2 例。術后病理分期：pT4bN1M011例，pT4bN2M013例，pT4aN1M03例。

2.4 術后并發癥

無手術相關死亡病例。術后住院時間10～35 d，平均（16.8±5.0）d。11 例出現術后并發癥，包括胰漏6例（A級4例、B級2例），感染3例（膿毒血癥1例、肺部感染2例），吻合口漏1例，術后出血1例。均經加強抗炎、引流等保守治療后痊愈。

2.5 隨訪與生存情況

隨訪截至2023年4月，中位隨訪時間20.5（4～49）個月，27 例患者中存活20 例，死亡7 例。術后均行規范的輔助治療，術后輔助化療方案首選XELOX（卡培他濱+奧沙利鉑）方案或FOLFOX（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）方案，術前曾行新輔助化療且病理評估有效者（2020年CSCO指南腫瘤放化療后病灶TRG分級評分0～2級）繼續原方案，無效者（TRG分級評分3 級）更換為FOLFIRI（伊立替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶），連同新輔助化療總共需要完成6～8個周期。其中25例接受了術后輔助化療，2例行術后化療+靶向綜合治療。隨訪過程中，2 例出現腫瘤復發，2例肝轉移，1例肺轉移，均行全身系統治療。

3 討論

隨著抗腫瘤藥物的發展以及化療方案的優化，新輔助治療在胃腸道腫瘤治療中的地位越來越堅實。當前，局部進展期結腸癌通常需要先行新輔助治療，經縮瘤降期后再行手術，可以有效提高腫瘤根治性切除機會、最大程度保留臟器功能，進而減少局部復發、改善生存。

然而，研究表明進展期結腸癌約有33%的患者首診以出血、穿孔、梗阻等急癥入院，失去新輔助治療的機會，大部分需要先行急診手術再接受全身系統治療[3-4]。同時，部分患者在接受新輔助治療過程中，腫瘤壞死和快速退縮也可能導致穿孔和出血等急癥[5]。另外，臨床上部分患者新輔助治療的療效有限，腫瘤退縮不理想，治療后仍存在局部臟器侵犯，研究表明局部進展期結腸癌新輔助治療后腫瘤降期率最高僅約31%[6]。以上這些情況下，如果患者身體可耐受且評估可實現R0切除，聯合臟器切除可能是及時解除癥狀、達到有效根治切除的一種治療選擇。筆者認為，急癥行聯合臟器切除的適應證包括充分評估后可R0切除，患者身體能耐受。結腸癌原發灶聯合胰十二指腸切除在內的聯合臟器切除術，往往是此類患者迫不得已的選擇。在能夠實現R0切除的基礎上，盡量保留臟器功能，可能對改善患者預后和生活質量具有積極意義。臨床上，應在多學科聯合診療模式下綜合考慮患者條件、病灶可切除性、術后功能、腫瘤學療效等因素來制定個體化的手術方案，進而實現最大化的臨床獲益。

局部進展期結腸癌累及周圍臟器有直接浸潤、淋巴結轉移等形式，其中cT4b期局部進展期結腸癌以浸潤、粘連至周圍臟器為主，大部分是癌性浸潤，少部分屬炎性粘連[7-8]。cT4b期結腸癌術中，要詳細探查腫瘤侵犯周圍臟器的程度、周圍重要血管侵犯情況，特別是腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管的探查，充分評估是否能達到R0切除，否則僅進行簡單的處理，比如空腸造口、結腸造口、回腸造口、結腸小腸短路等方式，以解除梗阻、建立營養通路為目的，為后續的姑息治療創造條件。如進行聯合臟器切除，筆者團隊的經驗是手術要遵循整塊切除的原則。首先游離腫瘤外圍的韌帶、系膜、側腹膜、大網膜，以充分暴露創面，但注意不要試圖分離腫瘤與周圍臟器的浸潤，鈍性分開后，僅進行結腸切除，往往無法做到R0切除。對于右半結腸癌侵犯十二指腸行右半結腸聯合胰十二指腸切除術，應以腸系膜上靜脈為導向，由四周向腫瘤中心包圍，完成整塊切除。首先解剖暴露出腸系膜上靜脈，沿腸系膜上靜脈向上清掃并離斷回結腸動脈、Heles干、結腸中動脈；離斷橫結腸、回腸，結腸連同腫瘤可以向外側翻轉，此時要特別注意保護輸尿管，術前可以提前放置輸尿管導管，術中起引導作用，避免損傷；最后處理胰腺，于門靜脈處離斷胰腺，由于結腸癌僅是局部浸潤無遠處轉移，胰腺上緣和肝門部不做過多清掃，應盡可能保留胃的功能，保留胃右動脈，于幽門下緣約2 cm 處離斷十二指腸，行保留幽門的胰十二指腸切除術。建議行空腸造口，因為手術創傷大，容易導致胃動力不足，術后恢復慢，空腸造口可以早期腸內營養支持，有利于患者恢復。分別于胰腸吻合口處、膽腸吻合口處放置雙套管，術后根據腹水淀粉酶監測情況，可進行持續有效的沖洗引流，促進胰漏愈合。對于左半結腸癌侵犯胰腺行左半結腸聯合胰體尾切除，應以腹主動脈為導向進行整塊切除。進展期左半結腸癌易在腹主動脈旁形成整串淋巴結轉移，手術應沿腹主動脈左側緣自下而上、由淺到深進行淋巴結清掃?？上入x斷橫結腸、降結腸，沿腹主動脈由腸系膜下動脈起始處向上清掃，注意保護輸尿管，沿腎動靜脈平面以上清掃淋巴結，淋巴結轉移至腎動靜脈平面以下，則可能行聯合左腎切除；空腸曲左側淋巴結清掃時創面建議縫扎，避免術后淋巴漏；于胰腺浸潤處上緣約1 cm 處用直線切割閉合器離斷胰腺，行胰體尾脾切除或保脾胰體尾切除術；結腸吻合時注意張力及吻合口位置，可穿過小腸系膜進行吻合，避免術后腸梗阻及胰漏腐蝕吻合口致吻合口漏。胰體尾術后胰漏發生率很高，在胰腺斷面和脾窩最低處放置雙套管，便于術后充分沖洗引流。另外，應重視圍手術期營養支持的作用，合理有效的營養支持有助于減少圍手術期感染相關并發癥、加快患者康復、縮短住院時間、降低手術相關死亡率[9-10]。

本研究表明，局部進展期結腸癌侵犯胰腺、十二指腸等相關臟器，伴有急癥或經評估可實現R0切除，且在患者可耐受的情況下，應積極考慮聯合胰腺及其周圍臟器切除。值得強調的是，包括結腸癌聯合胰腺切除術在內的聯合臟器切除術，應在具有相關資質和技術經驗的單位開展。實施此類手術的主刀醫師不但要擁有嫻熟的結直腸外科手術技巧，而且還要具備胰腺外科、血管外科、泌尿外科、婦科等相關學科的手術經驗，同時也要全面掌握重癥監護（ICU）、營養支持、多臟器功能維護、加速康復外科理念等圍手術期管理方法，只有這樣才能保障患者安全、順利、快速地度過圍手術期，減少手術相關并發癥和死亡。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。