基于共享決策的多元化護理對再生障礙性貧血造血干細胞移植期的影響

馬靈甫 蔣巧玲 陳潔云

(廣州市第一人民醫院血液內科清潔病房 廣東廣州 510180)

再生障礙性貧血(aplastic anemia ，AA)是一類由各種病因所致的，以骨髓 造血異常和全血細胞降低為特點的血液疾病[1]。目前臨床常用造血干細胞移植治 療 AA ，骨髓干細胞具有強大的分化與更新能力，可以將各血液系統中的原始細 胞進行分化和自我更新，且其造血功能非常強大，是正常造血細胞的 9 倍以上，因此對于 AA 具有良好的治療效果[2]。對 AA 進行造血干細胞移植治療時，需將患者單獨隔離在經過嚴格滅菌消毒的無菌病房內，在此房間內接受高強度的放射治療和化學治療，為患者帶來生理與心理上的痛苦，嚴重者甚至產生焦慮抑郁的情緒[3]。因此，切實有效的護理干預十分重要。共享決策護理是一種要求患者、家屬及醫護人員 共同參與到治療決策中，結合患者的價值觀和個人喜好制定的護理方法，實現信 息與決策共享[4]。多元化護理是從患者各方面需求出發，結合護理人員的專業知識和技能，對患者提供的個性化護理[5]。文章基于此探討基于共享決策的多元化護理對 AA 造血干細胞移植期的影響，現報告如下。

1臨床資料與方法

1.1 一般資料

將在 2022.3—2023.3期間廣州市第一人民醫院院收入院醫治的84例AA造血干細胞移植期患者，利用簡單隨機分組分為觀察組(在對照組基礎上實施基于共享決策的多元化護理)和對照組(常規護理)，每組患者各42例，均持續干預至出院。

納入標準：①符合臨床關于AA的診斷標準[6]，且在該院進行造血干細胞移植[7]；②符合條件進行造血干細胞移植；③有清晰認知，能正常溝通者。排除標準：①存在其他血液疾病患者；②有心理疾患或語言障礙的患者；③合并其他嚴重心、腦、肺等重要器官功能障礙者。

觀察組患者42例，其中男18例，女24例；年齡18～64(37.25±3.34)歲；對照組患者42例，其中男20例，女22例，年齡19～64(38.27±3.23)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(p>0.05)。該研究通過倫理會嚴格審查，患者及家屬均知曉并予以進行研究。

1.2方法

遵醫囑給予對照組常規護理，主要內容如下：(1)移植前對患者進行全面的身體檢查，如體重、血常規等，提前告知患者與造血干細胞移植相關知識與術前注意事項，幫助患者提前做好思想準備。(2)準備無菌層流病房，對病房內一切物品進行消毒滅菌處理。(3)移植期加強病情觀察，加強對患者的用藥、飲食、運動、探視指導，協助醫生進行用藥后觀察，同時密切關注患者情緒變化，做好心理疏導。遵醫囑對患者進行各項治療干預操作，并指導患者進行個人防護。

在對照組基礎上，觀察組患者實施基于共享決策的多元化護理，具體如下：

(1)組建基于共享決策的多元化護理團隊：由1名血液科層流病房護士長作為領導者，8名本科室護士為執行者，3名主治醫生等具有豐富臨床護理經驗的成員組成基于共享決策的多元化護理團隊。依據共享決策護理和多元化護理理論查閱相關文獻，運用頭腦風暴、專家函詢等方法制定護理對策，并對組內成員進行相關知識培訓，同時邀請患者共同參與到護理方案的制定，以保證護理的同質化，確定針對性地護理方案。

(2)環境護理：造血干細胞移植期需保證患者身體不被細菌侵襲，為患者準備無菌層流病房，并與患者溝通，了解患者喜好，在允許的情況下將病房布置成患者熟悉的環境，為患者介紹無菌層流病房內的物品擺放，幫助患者更好的適應環境，對進入病房內的一切物品嚴格按照無菌原則進行滅菌處理。保持病房內環境干凈整潔、光線柔和、安靜舒適，為患者營造一個適宜休息的氛圍。

(3)認知護理：小組成員通過交談或制作PPT等方式，用通俗易懂的話語向患者介紹AA的相關疾病知識、治療方法、發病原因等。告知患者造血干細胞移植的方式，所需時間，移植后注意事項，幫助患者更好地配合醫護人員的護理工作。詢問患者對自身疾病的疑問之處，并及時解答，同時了解患者對自身疾病的看法，身體不適是否加重，造血干細胞移植后是否產生排斥反應等，邀請患者參與到自身治療方案的制定中來，發表自己對疾病的看法，更好地了解患者需求。

(4)心理護理：患者在患有嚴重疾病，且無親友陪伴情況下，單獨入住無菌層流病房，易使患者產生孤獨，焦慮、抑郁的負性情緒，影響患者身體恢復。在患者進入無菌層流病房前，小組成員親切溫柔地與患者進行溝通交流，告知患者單獨入住無菌層流病房的原因以及入住后的注意事項。小組成員在每日查房時主動與患者交談，告知患者身邊發生的趣事，消除患者陌生感，增進與患者之間的感情，取得其信任。鼓勵患者主動告知醫護人員自身每日身體狀況，日常娛樂愛好，幫助患者充實日常生活，分散其注意力，及時傾訴內心想法，減輕心理壓力。詢問患者當前內心需求，盡力滿足患者愿望。小組成員為患者帶入消毒后的手機，幫助患者與家屬進行溝通。同時，小組成員告知其家屬治療過程中可能出現的并發癥，引導家屬共同參與到對患者的心理護理工作中來，在與患者交流時，盡量向患者傳遞積極的信心，與患者共同回憶曾經的美好，喚起患者對美好未來的憧憬，用自己的樂觀堅強感染患者，給患者帶來心理上的慰藉，盡可能減輕患者負面情緒，提高患者的治療配合度。

(5)飲食護理：對患者進行營養評估，詢問患者飲食習慣，喜歡吃的食物，結合患者飲食喜好給予飲食指導。預處理期即移植期間患者由于化療要刺激，消化道攝取能力變差，易食欲不振，可囑患者進食易于消化吸收、富含多種維生素和微量元素、較清淡的湯汁少渣類食物，少食多餐。如消毒的純牛奶、煮熟的新鮮青菜、煮沸后的鮮榨果汁等。每餐清淡少油，也可口服腸內營養劑來補充營養。

(6)不良反應護理：入住無菌層流病房期間需進行大量放化療治療，患者會出現不同程度的并發癥，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍等，小組成員提前告知患者可能出現的并發癥，并根據患者所出現癥狀采取相對應的治療護理措施。

兩組AA造血干細胞移植期患者均持續干預至出院。

1.3觀察指標

(1)觀察干預前后觀察組和對照組焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分變化情況?？偡志鶠?00分，SAS超50分、SDS超53分表明患者呈焦慮抑郁狀態，患者焦慮抑郁的得分越高，說明患者不良情緒越嚴重；使用睡眠狀況自評量表(SSRS)，對患者的睡眠問題展開調查，共包含了10個問題，得分與睡眠問題的嚴重程度成反比，其中0～22分為沒有任何睡眠問題，23～29分為輕度睡眠質量不好，30～39分為中度睡眠質量不好，40分以上為重度睡眠質量不好。

(2)觀察干預前后兩組患者疾病受益、自身效用感知及生存質量評分，采用中文版疾病受益量表評估[7]，由自我接受、家庭關系、成長歷程、社會看法、社會關系、健康管理等6個維度，22個條目組成，疾病受益總分為110分，疾病受益與患者得分有關，患者自我受益感越強烈，則所得分數越高；采用一般效能感量表(GSES)對AA造血干細胞移植期患者的自身效用感知進行評分，總分40分，分數愈高，則表示病人的自我效能愈佳，評分與自身效用感知成正比；采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質量問卷簡體中文版評估患者生存質量[8]，該量表包括角色、軀體、情感、認知、社會功5種功能，總分112分，得分與生存質量成反比。

(3)觀察兩組患者造血干細胞移植期內不良反應的發生情況。

1.4統計學處理

采用SPSS22.0統計學軟件整理并分析計量資料，采用均數和標準差(x±s)表示，以n例數表達計數資料，采用獨立樣本t檢驗，χ2檢驗，p<0.05提示差異有統計學意義。

2結果

2.1心理狀況、睡眠質量比較

干預后，觀察組患者SAS、SDS評分、睡眠質量評分均低于對照組，差異均有統計學意義(p<0.05)，見表1。

表1 心理狀況、睡眠質量比較

2.2生存質量、疾病受益、自身效用感知評分比較

干預后，兩組患者生存質量、疾病受益、自身效用感知評分比較，觀察組生存質量評分低于對照組，疾病受益、自身效用感知評分均較對照組高，差異有統計學意義(p<0.05)，見表2。

表2 生存質量、疾病獲益感、自我效能感評分比較

2.3不良反應發生情況比較

干預后，兩組患者發生惡心嘔吐、口腔潰瘍、發熱、便秘等不良反應情況比較，差異無統計學意義(p>0.05)，見表3。

表3 不良反應發生情況比較[n(%)]

3討論

AA嚴重時可導致骨髓造血衰竭，多伴有多器官出血，并有較高的感染率，是造成AA患者死亡的主要原因。造血干細胞除了擁有強大的增生、繁殖能力外，還能夠將自己分化成身體內各種類型的血細胞，經由血液的流動一起進入全身各個臟器中，從而幫助患者重新建立造血功能，被臨床認為是治療AA的最佳途徑[9]，這種治療方式的開展，帶給了患者生的希望。但移植期患者需接受大劑量的放化療治療，必要情況下還要聯合其他類型的藥物來清除患者體內的癌細胞，毒副作用較大，治療周期長，耗費金錢多?？赡軙е禄颊咴诔惺芗膊⊥纯嗟那闆r下，增加其心理負擔，對自己的病情能否好轉表示擔憂。針對此時的患者，高效且適宜地護理至關重要?；诠蚕頉Q策的多元化護理結合了患者的自我感受和護理人員的專業護理知識，通過對患者實施多方位、多角度的護理措施，幫助患者更好地戰勝病魔，減輕患者痛苦[10]。

造血干細胞移植期患者因為疾病關系，需單獨隔離在無菌層流病房，沒有家屬的陪伴，且移植期內進行多次的放化療治療，會給患者生理和心理帶來雙重影響?；颊咴谥委煏r所耗費的周期較長，治療效果能否達到預期狀態，加上長期接受各種藥物治療所產生的副作用，易使患者產生嚴重的負面情緒，睡眠質量明顯變差。研究表明，觀察組患者SAS、SDS評分、睡眠質量評分明顯降低(p<0.05)，分析原因為小組成員在了解患者產生焦慮抑郁情緒的原因后，根據其原因提出針對性的解決辦法，并撫慰患者情緒，依照患者喜好提供舒適安靜的無菌環境，幫患者完成自身感興趣的事情，分散其注意力。同時針對患者所產生的不良反應進行針對性的治療，幫助患者積極配合醫護人員的治療，與小組成員進行有效地溝通，減輕了患者焦慮、抑郁的負面情緒，從而提升其睡眠質量。

研究結果表明，觀察組生存質量評分低于對照組，疾病受益、自身效用感知評分均較對照組高(p<0.05)。是因為在基于共享決策的多元化護理下，患者對疾病知識有了更多的了解，相關疾病知識技能得到提升，且在積極配合小組成員的治療與護理后，自我感覺更加良好，有利于疾病的快速恢復。在該護理方法中，側重于聽取患者自身的感受與建議，并根據其身體狀況制定以患者為中心的護理對策，幫助患者提高其自身效用感知和生存質量，促進患者的自我管理相關行為，同時采取積極的行動配合治療的開展，使患者的疾病受益得到滿足。

綜上所述，基于共享決策的多元化護理，可改善AA造血干細胞移植期患者的心理狀態，提升其生存質量、疾病受益及自身效用感知，有利于其疾病的康復。但目前這一理論研究樣本量較小，有許多實施環節尚不成熟，還有許多需要改進和完善的地方。