流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的囚犯困境及其破解機制

賈洪波

(北京航空航天大學 社會保障研究中心,北京 100191)

市場經濟體制改革、交通運輸快速發展、城市化進程推進以及產業結構和區域布局調整等多種因素使我國流動人口規模不斷增大。然而我國基本醫療保險實施屬地化管理,還沒有實現全國統籌,導致流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢,影響流動人口的生存和發展,阻礙其自由流動,制約城鎮化進程并且增加管理成本。因此2009年人力資源和社會保障部聯合衛生部、財政部印發了《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》,但是并沒有從根本上改善流動人口基本醫療保險關系轉接情況。2020年2月頒布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》要求“適應人口流動需要,做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續”。為貫徹落實好這一要求,2021年11月國家醫保局辦公室與財政部辦公廳聯合印發了《基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法》,對基本醫療保險關系轉移接續工作做了全面部署。

國內外學術界已有若干研究涉及流動人口基本醫療保險。專門研究中國流動人口基本醫療保險的國外文獻不多,主要從制度差異和地域差異兩個方面探討了中國現行醫療保險制度對流動人口享受衛生服務公平性的影響[1]、流動人口醫療保險參保率較低的原因[2-3]以及醫療保險管理分立導致的流動人口重復參?，F象[4]。國內研究中國流動人口基本醫療保險的文獻相對豐富,大部分研究聚焦流動人口基本醫療保險的參保狀況。研究表明,流動人口的個體特征、戶籍狀況、住房性質、勞動合同簽訂情況、就業狀況、居留意愿等是流動人口醫療保險參保的主要影響因素[5-10]。少部分學者對基本醫療保險關系轉移接續進行了研究。孫翎、遲嘉昱對31個省會城市和直轄市的流動人口社會醫療保險轉移接續政策進行了比較[11];張永等人指出醫療保險制度差異導致各地工作對接存在障礙且影響到了異地就醫結算[12];張航空等研究發現流動人口醫療保險銜接制度的可操作性不強[13];梁金剛針對流動人口基本醫療保險轉接過程中出現的問題指出需要提高基金統籌層次和建立調劑金制度[14]。

綜上所述,當前關于流動人口基本醫療保險關系轉移接續的研究文獻并不多,且主要以定性研究為主,側重于對流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的事實呈現,對其原因分析和破解機制的研究有待深入。因此,本文運用全國問卷調查數據對流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢情況進行定量分析,同時從囚犯困境視角提出破解機制。與以往研究不同,本文重視地方政府在流動人口基本醫療保險關系轉移接續工作中的關鍵作用,分析不同地方政府之間有限次囚犯困境博弈行為如何掣肘流動人口基本醫療保險關系轉移接續,以信息交換和利益調整為切入點進行機制分析以破解流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的囚犯困境,為相關政策設計提供理論依據。

一、流動人口基本醫療保險關系轉移接續現狀

(一)調查設計

2017年12月至2018年1月對北京朝陽區、海淀區、昌平區,上海松江區、青浦區、嘉定區,河南鄭州市、新鄉市、洛陽市,湖南長沙市、衡陽市、株洲市,陜西西安市、榆林市、寶雞市,四川成都市、綿陽市、瀘州市共6個省(直轄市、自治區)的18個市(區)實施了多階段問卷調查。抽取的市(區)分布在我國東部、中部、西部,可以較好地考察全國不同地區流動人口基本醫療保險關系轉移接續情況。調查共發放問卷648份,收回問卷558份,有效回收率為86.1%。

(二)調查結果

第一,流動人口基本醫療保險關系轉移接續的比例偏低。調查數據顯示,只有24.8%的流動人口轉移接續過基本醫療保險關系。如表1所示,流動人口參加的基本醫療保險類型不同,轉移接續情況也不同,流動人口新型農村合作醫療保險轉移接續的比例最低。

表1 流動人口不同基本醫療保險關系轉移接續比例(1)國家在2016年提出了整合城鄉居民基本醫療保險的要求,但是考慮到政策實施不會一蹴而就,在問卷調研中有些問題的設計還是延用了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險等名稱。 %

第二,流動人口轉移接續的基本醫療保險類型復雜多樣。表2數據表明,基本醫療保險關系轉接類型至少有10種,轉移接續的難度較大。當前流動人口主要辦理同類型的基本醫療保險關系轉移接續,不同類型醫療保險關系的轉移接續情況較少。

表2 流動人口基本醫療保險關系轉移接續類型頻率

第三,流動人口基本醫療保險關系轉移接續的實際效果并不好。如表3所示,大部分流動人口在辦理基本醫療保險關系轉移接續時對過去繳費年限進行了累計,對個人賬戶資金進行了轉移,對社會統籌賬戶資金進行了全額轉移,辦理轉接關系花費時間在1～3個月,有3個月以內的待遇空檔期(待遇中斷)。此外,仍有部分流動人口在轉移接續基本醫療保險關系時對繳費年限、個人賬戶資金和統籌賬戶資金處理方式不當,約20%的流動人口在轉移接續基本醫療保險關系時花費的時間、待遇空檔期超過了3個月。

表3 流動人口基本醫療保險關系轉移接續的實際情況

第四,流動人口基本醫療保險基金統籌層次偏低。如表4所示,目前仍然存在某些基本醫療保險關系需要跨鄉鎮轉移接續的現象,這說明部分基本醫療保險基金以鄉鎮為統籌單位。低統籌層次提高了流動人口轉移接續基本醫療保險關系的頻率,大大增加了基本醫療保險關系轉移接續的難度和成本。

表4 流動人口基本醫療保險關系轉接類型與跨區域轉接情況

二、流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的原因分析

(一)不同地方政府之間存在囚犯困境

囚犯困境是解釋眾多經濟現象和經濟效率問題的基本范式。囚犯困境現象在社會經濟活動中很普遍,存在于市場競爭、資源利用、環境保護、政治、軍事、法律等各領域[15]。囚犯困境理論把博弈雙方看作理性的經濟人,雙方的利益不僅取決于自身的策略選擇,而且取決于對方的策略選擇,博弈過程具有策略和利益的依存性。公共選擇學派把囚犯困境理論拓展到政治學研究領域,希望利用經濟學工具解決傳統政治學的一些問題[16-17]。依據公共選擇理論,中國地方政府及其員工有著自己的利益,也可以被看作理性經濟人。中國基本醫療保險實施屬地化管理,地方政府在流動人口基本醫療保險關系轉移接續中的策略和行為有明顯的相互依賴性,因為是否對流動人口基本醫療保險關系進行轉移接續涉及當地基本醫療保險基金的流入或者流出、參保人員數量的變化以及參保人員就醫后基本醫療保險基金的支出、辦公成本的增減等。

如果順利轉接基本醫療保險關系,當地政府要按規定支出基本醫療保險基金,但是并不確保流動人口原參保地基本醫療保險基金能按時流入,政府必然擔心這會影響當地基本醫療保險基金收支平衡。一方面,因為基本醫療保險基金實施屬地化管理,保險基金失衡的部分壓力轉嫁到當地財政,可能會影響政府經濟績效;另一方面,流動人口規模大、流動頻率高,流動人口基本醫療保險關系轉移接續業務的辦理成本很高,增加了地方政府的管理成本,而當前政府績效評估中經濟績效所占權重又較大,所以地方政府間難以實現順利合作,容易陷入囚犯困境——都不積極進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續。

(二)不同地方政府之間有限次囚犯困境博弈

用兩個地方政府之間的競爭模型來說明這一囚犯困境。設有兩個地方政府A和B,起初兩個地方政府都進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續,各自可以獲得100億元的經濟績效。但是當某一地方政府選擇了“進行醫保轉接”,而另一個地方政府選擇“不進行醫保轉接”的收益更大。假設地方政府A為了提高自身績效不進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續,在這種情況下,地方政府B面臨兩種選擇策略:一種是“進行醫保轉接”,此時政府A可能獲得150億元的經濟績效,政府B可能的得益則為20億元;另一種是“不進行醫保轉接”,作為理性經濟人,在地方政府A選擇了“不進行醫保轉接”策略時,地方政府B有較大概率也會選擇“不進行醫保轉接”以確保相同得益。同理,如果地方政府B選擇了“不進行醫保轉接”策略,地方政府A必然也會選擇“不進行醫保轉接”。那么最終形成的納什均衡是這兩個地方政府都不進行流動人口醫保關系轉接,都可能只得到70億元的經濟績效。這個博弈過程可以用圖1的得益矩陣來表示。

圖1 兩個地方政府博弈的得益矩陣注:括號外數字為A政府經濟績效,括號內數字為B政府經濟績效,下同

從圖1可看出,就博弈一次而言,不同地方政府是否進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續確實是一種囚犯困境式的博弈關系。那么把具有唯一純策略納什均衡(2)博弈中的策略是指博弈方對行為取舍、經濟活動水平的選擇。如果在每個給定信息下,博弈方只能選擇一種特定策略,這個策略稱為純策略。博弈方通過選擇純策略進行博弈形成的納什均衡稱為純策略納什均衡。博弈方選擇某一特定純策略的概率為1,選擇其他純策略的概率則為0。的不同地方政府之間的單次博弈變為多于一次的有限次重復博弈是否能使他們走出囚犯困境?基于前述假設,如果該博弈重復兩次,即地方政府A和地方政府B有兩次選擇是否進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續的機會,雙方最后得益是兩次博弈中各自的得益之和。顯然,第二次重復博弈時兩個地方政府仍然會處于囚犯困境中,因為他們已經知道前一次博弈的結果是雙方均不進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續,同時也知道后續雙方不會有博弈的機會,因此第二次博弈時二者會采取有利于自身利益最大化的策略。從圖2可以看出,地方政府A和地方政府B兩次重復博弈的納什均衡策略依然是都不進行醫保關系轉接,雙方均可得益140億元,但并沒有走出囚犯困境。同理可推斷,有限次重復博弈相當于單次博弈的簡單重復,也就是每次重復博弈都采取原博弈唯一純策略納什均衡,即有限次重復囚犯困境博弈唯一的子博弈完美納什均衡。

圖2 兩個地方政府兩次重復博弈的得益矩陣

三、流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的破解機制

囚犯困境博弈關系的存在一定程度上否定了傳統的經濟理論關于市場經濟“看不見的手”總會把個人的利己行為引致為對集體和社會有利行為的論斷。不同地方政府在是否進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續博弈中存在囚犯困境也表明,賦予地方政府是否進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續高度選擇權并不是使社會福利最大化的有效方式,中央政府有必要對地方政府的相關工作進行指導與統籌。

(一)不同地方政府之間無限次重復博弈

前文分析表明,不同地方政府之間的博弈存在囚犯困境是導致流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的重要原因之一。因此,必須讓地方政府走出囚犯困境。通過構建觸發策略能夠把具有唯一純策略納什均衡的不同地方政府之間有限次重復博弈轉化成無限次重復博弈,從而尋找有利于不同地方政府實現合作的子博弈完美納什均衡。

有限次重復博弈中最后一次博弈是影響政府得益的關鍵,因此囚犯困境的突破點在于把博弈次數從有限變為無限,消除最后一次博弈對不同地方政府得益的影響。同時,與有限次重復博弈不同,無限次重復博弈必須考慮博弈雙方得益的先后次序,即考慮得益的時間價值,因此研究在計算不同地方政府得益時引入折現因子ρ。折現因子越大表明博弈方對未來利益越重視,折現因子為零說明博弈方并不關心未來利益。因此,在折現因子不為零的情況下,可以在子博弈完美納什均衡下幫助地方政府突破囚犯困境。

(二)無限次重復博弈的觸發策略

在無限次重復博弈中,假設地方政府A和地方政府B均采取下述觸發策略:第一次博弈中地方政府A和地方政府B均進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續;如果在t-1次博弈中地方政府A和地方政府B均選擇進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續的積極策略,則在第t次博弈中,二者均繼續選擇積極策略;如果一方采用不進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續的消極策略,另一方隨即也采取消極策略予以報復,而且會永遠堅持消極策略,策略選擇過程如圖3。(3)地方政府B采用消極策略后地方政府A的報復行為類似,不再贅述。

圖3 兩個地方政府無限次重復博弈的觸發策略

(三)不同地方政府之間無限次重復博弈的實現機制

首先,證明兩個地方政府運用觸發策略是一個納什均衡。這需要證明觸發策略是兩個地方政府對對方策略的最佳反應。由于在某次博弈中出現消極策略后一方政府將永遠采取消極策略予以報復,這時另一方政府也只能一直采取消極策略?？梢?一旦地方政府A實施觸發策略后,其觸發策略的后半部分與地方政府B最佳反應策略的后半部分相同。所以,考察地方政府B在地方政府A實施報復性觸發策略之前的最佳反應策略非常重要。假設地方政府B在地方政府A實施觸發策略之前的得益為150億元,但此后地方政府A永遠采取消極策略進行報復,地方政府B也只能被迫選擇相同策略,二者得益永遠為70億元。這樣,地方政府B在無限次重復博弈中總得益的現值pv為:

(1)

如果地方政府B選擇積極策略,且在第一次博弈和后續每次博弈中都選擇該策略,地方政府B每次的博弈得益永遠為100億元。這樣,地方政府B在無限次重復博弈中總得益的現值pv為:

(2)

如前所述,地方政府B是理性經濟人,追求無限次重復博弈期間現值pv的最大化。因此,當且僅當:

(3)

時,地方政府B會采取積極策略,否則會采取消極策略。解式(3),得:

使具有唯一純策略納什均衡的不同地方政府相互博弈走出囚犯困境需要滿足的條件有兩個:一個是參與博弈的地方政府重視未來收益,另一個是讓單次博弈或者有限次重復博弈變成無限次重復博弈。前文分析表明,不同地方政府在有關流動人口基本醫療保險關系轉移接續事宜上存在囚犯困境恰恰是地方政府不重視未來收益的短視行為。那么,如何才能保證不同地方政府重視流動人口基本醫療保險關系轉移接續的未來利益從而進行無限次重復博弈走出囚犯困境呢?這就必須要實現中央政府和地方政府的激勵相容,即地方政府追求的自身利益與中央政府實現社會價值最大化的目標相吻合。因此,中央政府必須對地方政府予以支持,從而保障流動人口醫療保障權益,這種支持可以是貨幣形式的,也可以是非貨幣形式的。中央政府長期追求全社會福利的最大化,與中央政府利益激勵相容的地方政府必然會重視流動人口基本醫療保險關系轉移接續,這會觸發其在囚犯困境博弈中實施觸發策略,從而通過無限次重復博弈走出囚犯困境。

四、結論和政策建議

(一)結論

基本醫療保險關系轉移接續不順暢影響了流動人口的就醫和生活。流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢有多種表現,包括流動人口基本醫療保險關系轉移接續的比例偏低、類型復雜多樣、實際效果不好、面臨著低統籌層次帶來的挑戰等。本文從不同地方政府之間有限次囚犯困境博弈視角分析了流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的原因。通過構建觸發策略,把具有唯一純策略納什均衡的不同地方政府之間有限次重復博弈轉化成無限次重復博弈有助于破解流動人口基本醫療保險關系轉移接續不順暢的難題,從而使不同地方政府在流動人口基本醫療保險關系轉移接續方面實現合作共贏。

(二)政策建議

第一,中央政府應對流動人口基本醫療保險關系轉移接續工作進行指導且考核地方政府該項工作的實施績效。中央政府以追求社會福利最大化為目標,不會偏袒任何地方政府,因此有助于出臺客觀公正的流動人口基本醫療保險關系轉移接續政策?？梢栽凇痘踞t療保險關系轉移接續暫行辦法》實施的過程中進一步積累經驗和搜集證據,及時出臺正式的轉移接續規章制度。與此同時,中央政府有必要把地方政府流動人口基本醫療保險關系轉移接續工作情況納入績效考核范圍,有助于提高地方政府對流動人口基本醫療保險關系轉移接續的重視程度。這能夠幫助管理者克服短視行為,促使地方政府在流動人口基本醫療保險關系轉移接續囚犯困境博弈中實施觸發策略,從而通過無限次重復博弈走出囚犯困境。

第二,建立健全基本醫療保險基金調劑金制度。流動人口基本醫療保險關系轉移接續既會影響流出地基本醫療保險基金收支,也會影響流入地的基本醫療保險基金收支。進行流動人口基本醫療保險關系轉移接續的地方政府面臨著基本醫療保險基金失衡的壓力。建立健全基本醫療保險基金調劑金制度有助于實現中央政府和地方政府的激勵相容,緩解流入地基本醫療保險基金失衡的壓力?；踞t療保險基金調劑金制度既應該包括中央調劑金制度,也應該包括高于基本醫療保險基金統籌層次之上與各級行政區劃相適應的多級調劑金制度。

值得注意的是,一旦建立多層級的基本醫療保險基金調劑金制度后,地方各級政府征繳基本醫療保險費用和主動控制基本醫療保險基金支出的動力就會下降,最后容易把彌補基本醫療保險基金缺口變成中央政府的無限責任。為了避免這種情況,中央政府應該讓調劑金和(省級)地方財政按照一定比例分擔基本醫療保險基金缺口,建立了基本醫療保險基金調劑金制度的其他層級政府與下一級政府之間也應該形成類似關系,這樣一來,各級地方政府獲得過多基本醫療保險基金調劑金的可能性會大大下降。

第三,提高基本醫療保險基金統籌層次。提高基本醫療保險基金統籌層次會減少需要轉移接續的流動人口基本醫療保險關系的數量,在其他條件不變的情況下相對提升地方政府關于流動人口基本醫療保險關系轉移接續的績效。在中央政府把流動人口基本醫療保險關系轉移接續的實施情況納入地方政府績效考評的情況下,地方政府提高基本醫療保險基金統籌層次是更好地推進流動人口基本醫療保險關系轉移接續進而獲得中央政府支持的措施之一。

目前我國城鎮職工基本醫療保險基金是省(直轄市、自治區)級統籌、地級市統籌、縣級市統籌并存;城鄉居民基本醫療保險基金少數地區實現了省(直轄市、自治區)級統籌,大部分實施地級市統籌。提高基本醫療保險基金的統籌層次有助于維護基本醫療保險基金的平衡,節約管理成本,在一定程度上可以把原來在基本醫療保險基金統籌范圍外的人口納入基金統籌范圍,從而免除基本醫療保險關系的轉移接續手續。此外,應該在充分重視不同地區和群體利益差距的基礎上配合實施基本醫療保險調劑金制度,循序漸進地提高基本醫療保險基金的統籌層次。