間斷喂養與持續喂養對行機械通氣患者耐受性、營養指標及預后的影響

未培軒, 蘭曉敬, 吳亭亭, 史俊峰, 薛延英, 王景梅

(1.邯鄲市中心醫院 重癥醫學科,河北 邯鄲 056001;2.河北醫科大學 研究生學院,河北 石家莊 050000;3.邯鄲市中心醫院 呼吸內科,河北 邯鄲 056001)

危重癥是指需要在重癥監護室(intensive care unit,ICU)進行治療的任何內科或外科疾病狀態,是一種高分解代謝狀態[1]。研究顯示[2],ICU患者營養不良發生率高與不良預后密切相關,營養在調節炎癥反應、維持免疫功能、促進組織修復及維持胃腸黏膜屏障方面起重要作用。目前,腸內營養是胃腸功能尚可的危重癥患者首選營養支持方式,對行機械通氣的危重癥患者來說,腸內營養較腸外營養能更好地保護胃腸黏膜完整性,防止腸道菌群移位,提高脫機成功率[3]。然而,喂養不耐受及喂養引起的相關并發癥是阻礙早期腸內喂養順利進行的主要原因。研究發現[4],ICU行機械通氣的危重癥患者喂養不耐受發生率達80.2%～85.0%。危重癥患者往往存在嚴重胃腸動力障礙,易出現胃潴留及誤吸等情況。臨床上,腸內營養支持有基于喂養泵的持續喂養和間斷喂養[5]。對于行機械通氣的危重患者,何種營養方式在減少腸內營養并發癥及實現目標喂養方面更有優勢,尚缺乏一致性結論。本研究通過評估間斷喂養與持續喂養對目標喂養達標、喂養耐受性、營養指標及機械通氣時間,旨在為實施機械通氣的危重癥患者選擇腸內營養方式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年6月至2022年6月于邯鄲市中心醫院重癥醫學科接受腸內營養且行機械通氣的危重患者100例,隨機分為持續喂養組和間斷喂養組,每組各50例。收集兩組性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、疾病類型、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHE II)[6]、危重癥營養風險評分(modified nutrition risk in critically ill, mNUTRIC)[7]、急性胃腸損傷分級(acute gastrointestinal injury, AGI)[8]。AGI 0級:無急性胃腸損傷;Ⅰ級:存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險因素,如術后第1天惡心嘔吐、腸鳴音消失;Ⅱ級:胃腸功能障礙,如胃腸道出血、便秘、腹瀉;Ⅲ級:胃腸功能衰竭,如大量胃潴留、持續腸麻痹、腹腔內高壓;Ⅳ級:胃腸功能衰竭伴遠隔器官功能障礙,如失血性休克、腸道缺血壞死。

納入標準:年齡18～80歲,且機械通氣時間≥7 d; APACHE II≥20分;病情允許床頭抬高30～45°。排除標準:存在腸梗阻、消化道出血、嚴重腹脹或腹腔間隔室綜合征等腸內營養禁忌者;短腸綜合征患者;血流動力學嚴重紊亂或肝腎心功能嚴重衰竭者;腫瘤化療患者或妊娠期女性;腦死亡患者;入科后24～48 h不能開展腸內營養者;代謝障礙性疾病,如甲狀腺疾病、糖尿病等內分泌疾病患者。剔除標準:機械通氣期間死亡者;由于各種原因中途轉鼻空腸喂養或腸外營養者;繼發感染導致嚴重血流動力學不穩定者。研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法 兩組均采用鼻胃管行腸內營養。營養液采用紐迪希亞制藥的TPF(1 ml∶1 kcal)?；隗w重計算目標熱卡[25～30 kcal/(kg·d)]。采用改良喂養方法,即兩組第1d喂養量均為500 ml(500 kcal),每日6:00開始。持續喂養組采取17 h維持泵入,23:00結束,每4～6 h評估耐受性,如外出檢查或有有創操作需暫停時,延長喂養時間。間斷喂養組分4次喂養,每次喂養2 h,每日喂養時間為6:00～8:00,11:00～13:00,16:00～18:00,21:00～23:00,每次喂養后間隔3 h,每次喂養前評估耐受性。第2天,依據耐受性情況增減喂養量。耐受性良好可增加至1000 ml,耐受性中等則減速并加用促動力藥物等干預措施,耐受性差則暫停腸內喂養,加用腸外營養或促動力藥物等干預措施。第3天,如耐受性良好則設為目標量60%,第4天及以后, 如耐受性良好則設為目標量的80%。蛋白攝入量按指南推薦[1.5～2.0 g/(kg·d)]供給,均采用乳清蛋白粉。持續喂養組按每日固定時間點(10:00、15:00、20:00)添加,間斷喂養組前3次喂養后即刻添加。喂養時兩組均抬高床頭30～45°,均連續行腸內營養7 d。由經過統一培訓的小組成員進行記錄,兩組分別于6:00、11:00、16:00、21:00定時回抽胃內容物,并登記;每次喂養前觀察口腔內有無胃內容物、腹瀉、腹脹等情況,并記錄。由1人評價并記錄目標達標情況及耐受性等級。

1.3評價指標 耐受性比較:包括胃殘余量、反流、腹脹及腹瀉。依據腸內營養耐受性評分表[9],0～2分為良好,3～4分為中等,≥5分為差。喂養目標達標情況:分為達標與不達標,BMI為18～30 kg/m2時,基于實際體重計算目標喂養量,否則按BMI為25 kg/m2的理想體重計算喂養劑量。在此基礎上,設每日目標,即第1天500 ml,第2天1000 ml;第3天為目標量的60%,第4天及以后為目標喂養量的80%。當不能實現上述目標時記為不達標。營養指標比較:比較兩組第7天白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)水平。機械通氣時間:觀察至脫機為止,包括氣管切開后脫機者,比較兩組機械通氣時間。見表1。

表1 腸內營養耐受性評分表(分)[9]

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組性別、年齡、BMI、疾病類型、APACHE II評分、mNUTRIC評分、AGI分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2兩組腸內營養耐受性比較 持續組第1～7 天腸內營養耐受性與間斷組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腸內營養耐受性比較(例)

2.3兩組每日喂養目標達標情況比較 兩組每日喂養達標率隨喂養時間延長逐漸下降,喂養第6天,兩組喂養達標率開始增加。兩組第1～6天喂養達標率比較,差異無統計學意義(P>0.05);喂養第7天,間斷組喂養達標率高于持續組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組每日喂養目標達標情況比較(例)

2.4兩組第1、7天各項營養指標比較 喂養第1、7天,兩組ALB、PA、Hb比較,差異無統計學意義(P>0.05);第7天時,兩組ALB及Hb水平均較第1天時升高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組第1、7天各項營養指標比較

2.5兩組機械通氣時間比較 兩組機械通氣時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組機械通氣時間比較

3 討 論

行機械通氣的危重患者開展營養支持十分重要,對于腸道功能正常的危重癥患者,腸內營養是營養支持的首選途徑。實施腸內營養可保護胃腸黏膜完整性,改善患者胃腸黏膜血液灌注,能有效防止腸道細菌移位的發生,提高脫機成功率,降低疾病嚴重程度,減少并發癥、縮短住院時間及改善預后[9]。目前,腸內營養支持包括持續喂養與間斷喂養,本研究通過比較兩種喂養方式對患者喂養達標率、喂養耐受性、營養指標及機械通氣時間的影響,旨在為機械通氣患者營養支持方式提供臨床參考。

腸內喂養不耐受常導致腸內營養支持中斷,導致目標喂養量不達標[10]。本研究依據每日耐受性情況增減喂養量,在保證耐受性良好的情況下加量,記錄每日目標量達標情況,以觀察兩種不同喂養方式目標量達標情況的差異。本研究結果顯示,在初期時,兩種喂養方式在耐受性及目標量達標情況均表現良好,隨喂養時間及喂養量的增加,逐漸出現不耐受及每日目標達標率下降,而在喂養的第6 d,每日達標例數增多,但兩組差異無統計學意義。在喂養第7天,間斷組每日達標率高于持續組(P<0.05)。國外有研究[11]顯示,重癥患者有較高的喂養不耐受發生率,從喂養第1天的1%上升到第5 d的6%,此后逐日下降,這與本研究結果相似。本研究認為,在喂養初期均表現良好的原因在于喂養量少,喂養時間短,受損的胃腸道尚未表現出異常;而當病情逐漸穩定或應激因素逐漸減弱時,間斷組胃腸休息時間延長,導致達標例數增加。喂養1周后應激狀態減輕,胃腸功能改善后,間斷喂養可能更符合生理狀態。

喂養耐受性與喂養量關系密切。本研究結果顯示,兩組耐受等級比較,差異無統計學意義。疾病初期,受應激因素打擊,多數危重患者均存在不同程度的急性胃腸損傷,隨喂養天數或喂養量增加,耐受性逐漸下降,在依據耐受性及時調整喂養量后,耐受性又逐漸上升,這一現象提示喂養量與耐受性相互影響。有研究[12-13]表明,早期小劑量喂養可保護胃腸道黏膜,穩定腸道微生態,改善胃腸耐受性,且與足量喂養比較,早期小劑量喂養可以減少或避免對胃腸道的強烈刺激, 更有利于腸道功能的恢復和營養吸收。

從營養指標來看,喂養第1、7天,兩組ALB、PA、Hb水平比較,差異無統計學意義,這和董敬之等[14-15]研究結果一致。PA是監測患者營養狀態的重要評價指標,危重患者出現營養不良或蛋白消耗后,其迅速降低,PA水平下降與不良預后密切相關,其半衰期比ALB短,是更為敏感的生物標記物[16]。第7天時,兩組ALB、Hb水平均較前升高,盡管早期并未實現滿意的目標量,但在耐受性保持相對穩定情況下的腸內喂養,仍可改善營養指標。

機械通氣患者在腸內營養喂養過程中,最常見的并發癥之一是反流誤吸。除早期應激反應和胃腸功能障礙,喂養方式也可影響反流誤吸發生,經鼻空腸營養可明顯減少反流現象,對于經鼻胃管喂養,間斷喂養可使胃腸得到更長時間休息,但喂養不耐受情況與傳統持續喂養比較,差異無統計學意義[17]。在嚴格評估耐受性并及時調整喂養量的基礎上,兩種喂養方式在耐受性方面比較差異無統計學意義,盡管讓胃腸道得到充分休息,但與胃腸功能改善關系不大。胃腸不耐受與各種原因導致的胃腸功能障礙有關,主要表現為胃排空延遲,所以改善胃腸動力可能是降低反流誤吸的關鍵。因此,無論哪種喂養方式,喂養不耐受是妨礙腸內營養能否順利進行的主要因素。Liu等[18]進一步表明,腸內喂養不耐受是危重患者的常見問題,其發生率高,嚴重影響腸內喂養的正常進行,且喂養不耐受與不良預后有關,包括多器官功能障礙率較高、ICU住院時間較長和病死率增加。目前,解決腸內喂養不耐受被認為是重癥患者營養的研究重點之一。本研究結果提示,無論哪種喂養方式,早期及時評估,通過調整喂養量可提高胃腸耐受性,且耐受良好的非足量喂養較耐受差的足量喂養可能有更好的結局。

綜上所述,本研究結果顯示,對于行機械通氣的危重患者,兩組除第7 d喂養目標達標率、ALB及Hb水平較前增加外,其余指標差異均無統計學意義,所以尚不能說哪種方式更有優勢。危重患者疾病早期,正常生理狀態往往被打破,間斷喂養更符合生理狀態的觀點也許并不符合臨床實踐。大多護士更愿意接受持續喂養方式,原因在于其操作便捷,且依從性更好。因此,在疾病早期,首選持續喂養更有利于臨床治療,待有效抗應激治療或呼吸循環相對穩定,且胃腸功能改善后,選擇符合生理狀態的間斷喂養或頓服可能更好。