基于臟腑學說探討補腎通痹法對膝骨關節炎的療效及炎性細胞因子的影響*

石家莊市人民醫院

李 青 侯麗娟 樊亞聰 馮媛媛 婁 揚(石家莊 050011)

提要 目的：基于臟腑學說探討補腎通痹法治療膝骨關節炎(KOA)的療效。方法：選取2019年3月至2020年4月就診于石家莊市人民醫院的KOA患者90例，按隨機數字表法分為2組，每組45例，對照組給予服用雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，試驗組給予補腎通痹湯聯合艾灸及雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，治療30 d，比較2組的膝關節疼痛視覺模擬量表評分(VAS)、西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(WOMAC)、臨床療效及血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。結果：治療后，試驗組有效率高于對照組(P<0.05)，2組VAS、WOMAC評分及血清IL-6、TNF-α水平比較，均較治療前下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)。結論：補腎通痹法治療KOA可有效減輕臨床癥狀，降低炎性細胞因子水平，具有良好的臨床療效。

膝骨關節炎(KOA)是一種以關節軟骨退變、軟骨下骨病變和滑膜炎癥為特征的慢性退行性膝關節疾病[1]，臨床表現為關節腫脹、積液、疼痛及活動受限等[2]。KOA主要發生在老年患者中，且隨著年齡增長患病率呈上升趨勢，所造成的疾病負擔也進一步加重[3-4]。目前臨床上治療該病可采用口服、外用或關節內藥物治療、物理治療、功能鍛煉等，嚴重者手術治療，其中口服藥物以非甾體抗炎藥為主，但該類藥物不良反應較多，不推薦長期使用[5]。KOA患者以老年人居多，多伴有基礎病，手術治療存在風險，不易被接受。中醫學將本病歸于“痹癥”“骨痹”“傷筋”等范疇，臟腑學說認為肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓，故筋骨各由肝腎所主。脾司運化，為氣血生化之源，濡養四肢筋骨肌肉[6-7]。若肝腎脾不足，氣血精津匱乏，筋骨肌肉必虧，可致膝關節發病，故本病與肝腎脾密切相關。因此從肝腎脾論治KOA，才能從根本上改善KOA臨床癥狀，促進關節病變的恢復。

全國名老中醫郭紀生教授重視臟腑學說，自創補腎通痹湯治療“骨系”疾病[8]。筆者有幸師承郭教授，在郭教授學術思想指導下，形成獨具特色的補腎通痹法治療體系，并以KOA患者為觀察對象開展進一步研究，探討補腎通痹法對KOA的臨床療效及對該病炎性細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年4月石家莊市人民醫院中西醫結合科治療的90例KOA患者，按隨機數字表法分成2組，每組45例。對照組男性21例，女性24例；年齡51～70歲，平均年齡61.64歲；病程2～7年，平均病程4.47年；體質量指數(26.55±0.65)。試驗組男性22例，女性23例；年齡51～70歲，平均年齡61.89歲；病程2～8年，平均病程4.42年；體質量指數(25.44±0.55)。2組一般資料及治療前各項觀察指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《骨關節炎診治指南》制定[9]：(1)近1個月內反復膝關節疼痛；(2)晨僵時間≤30 min；(3)年齡≥50歲；(4)活動時有骨擦音(感)；(5)X線片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成。符合(1)和具備(2)(3)(4)(5)中任意2條即可診斷。

1.3 納入標準 (1)符合上述KOA西醫診斷標準；(2)年齡在50～70歲之間，病程≥1個月，且近1個月大多數時間有膝關節疼痛、僵硬、活動受限等功能障礙；(3)膝關節疼痛視覺模擬量表評分(VAS)≥3分；(4)同意隨機入組治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)因器質性因素如膝關節骨折、囊腫、結核、腫瘤或風濕、類風濕因素，骨質增生等原因所致；(2)試驗前2 w或試驗期間接受了其他治療者；(3)局部皮膚破潰、感染，或有疤痕存在者；(4)既往有膝關節手術病史者；(5)對試驗藥物、艾灸過敏，或不能接受艾灸、中醫治療者。

1.5 脫落標準 (1)因嚴重不良反應、并發癥等需要退出治療者；(2)病情進展不適合繼續保守治療者；(3)依從性差，不能遵照醫囑全程完成治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(中國藥科大學制藥有限公司，國藥準字H10960217，規格：50 mg/粒)，早晚餐后各1粒，整粒吞服，連續服用30 d。

1.6.2 試驗組：應用補腎通痹法(補腎通痹湯配合艾灸背俞穴及局部腧穴)加上雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療。補腎通痹湯藥物：鹿角膠、熟地黃各12 g，薏苡仁、杜仲各15 g，沙苑子12 g，懷牛膝15 g，菟絲子20 g，白芥子10 g，木瓜12 g，獨活、羌活、延胡索、防己、防風各10 g，威靈仙15 g，茜草30 g，雞血藤15 g，海螵蛸25 g，烏梅6 g。均為國藥樂仁堂普通中藥飲片，由我院中藥房統一代煎，每劑煎至400 mL，日1劑，分早晚2次口服，每次各200 mL，連續口服30 d。配合艾灸，穴位如下：腎俞、肝俞、內膝眼、外膝眼、血海、梁丘，每穴15 min，第1 w前4 d每天艾灸1次，之后隔天艾灸治療1次，共艾灸治療17次。雙氯芬酸鈉緩釋膠囊同對照組。

1.7 觀察指標

1.7.1 VAS評分：膝關節疼痛采用VAS量表評定[10-11]，在一條10 cm長的標尺上標上10個刻度，“0”表示完全無痛，“10”表示劇痛難忍，患者在尺上點出最能形容自己疼痛的刻度，評分越高表示疼痛程度越重。治療前及治療30 d后各評估1次。

1.7.2 西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分(WOMAC)[12]：該量表共有24個項目(疼痛5項，僵硬2項，關節功能17項)，每個項目由輕到重分為0～4分，總分96分(疼痛分數范圍：0～20分；僵硬分數范圍：0～8分；關節功能分數范圍：0～68分)，評分越高提示KOA病情越嚴重。治療前及治療30 d后各評估1次。

1.7.3 血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：治療前及治療30 d后，2組患者均空腹抽取靜脈血4 mL，采用酶聯免疫法測定血清IL-6及TNF-α水平，試劑盒均購于武漢博士德公司。

1.8 臨床療效評定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[13]，對膝關節疼痛、僵硬、屈伸不利、腫脹等癥狀、體征及膝關節活動情況制定分級評分量表，每項及各姿態均分無、輕、中、重度4種疼痛程度，分別計分為0、1、2、3分，評分越高表明KOA病情愈嚴重。治療前及治療30 d后分別進行評分，計算積分下降情況。(1)痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失(積分下降≥90%)；(2)顯效：臨床癥狀、體征明顯改善(70%≤積分下降<90%)；(3)有效：臨床癥狀、體征好轉(30%≤積分下降<70%)；(4)無效：臨床癥狀、體征無改善或加重(積分下降<30%)。有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分情況比較 治療后2組VAS評均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 2組VAS評分比較 (分，

2.2 2組患者WOMAC評分情況比較 治療后2組WOMAC評分均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 2組WOMAC評分比較 (分，

2.3 2組患者臨床療效比較 試驗組有效率95.56%，高于對照組的73.33%(P<0.05)，有統計學意義。詳見表3。

表3 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 2組患者血清IL-6及TNF-α水平情況 治療后2組IL-6、TNF-α水平均有下降(P<0.05)，且試驗組低于對照組(P<0.05)，詳見表4。

表4 2組患者血清IL-6、TNF-α水平情況比較

3 討論

KOA臨床癥狀以膝關節腫脹、疼痛、僵硬、活動不利等為主，炎性細胞因子在其發病機制及其關節結構改變中起到重要的作用[14]。研究顯示：對比健康對照組，KOA患者外周血中IL-6、TNF-α水平明顯升高，且IL-6、TNF-α水平高表達是該病病情加重的危險因素[15]。IL-6、TNF-α主要生成于滑膜、軟骨細胞等，可誘導前列腺素及其他細胞因子等產生，引發滑膜炎的發生，導致并加重膝關節疼痛，同時促進軟骨基質破壞[16]。

中醫學臟腑學說認為KOA與肝腎脾三臟相關?！端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸案握摺涑湓诮?，以生血氣……腎者……精之處也……其充在骨?！薄端貑枴の宀厣善吩唬骸捌⒅鬟\化水谷之精，以生養肌肉，故主肉?！笨梢姼文I脾與筋骨肌肉存在重要的生理、病理關系。若肝腎虧虛，精血不足，則筋脈失養，骨髓失充[17-18]。脾可充養肝腎之精血，濡養四肢筋骨肌肉，若脾虛運化失衡，勢必影響肝腎，亦可致使筋骨肌肉虧損，出現筋骨萎軟無力、關節隱隱作痛，甚則關節變形等病變。另外肝腎脾虧虛，衛外不固，風寒濕等外邪乘虛侵襲，流注關節，亦可合而為痹，導致關節腫脹、疼痛、屈伸不利。膝為筋之府，且為肝腎脾三經所過之處，故膝關節首先受累。因此本病以肝腎脾虧虛為本，風寒濕瘀為標，治療應從調理臟腑入手，在一定程度上緩解膝關節病變，為該病患者提供一條可治病求本的方法。然而目前中醫治療KOA多以補益肝腎為主[19]，兼顧脾臟功能者并不多見。

郭教授主張“調整陰陽，以平為期；調理臟腑，補瀉兼施”的學術思想，以臟腑學說為基礎自創補腎通痹湯，在攻補兼施過程中協調臟腑功能，以治療疾病之根本[8]。方中鹿角膠乃血肉有情之品，溫補肝腎、填精益髓；熟地黃為滋陰養血之要藥，二藥皆歸肝、腎經，如此配伍既可滋補肝腎、養血填精益髓，又可溫助元陽以壯筋骨[20]。薏苡仁歸脾經，既可健脾利濕、舒筋除痹，又可防止君藥滋膩礙胃。菟絲子入肝、腎、脾經，且陰陽并調，可養肝補腎溫脾；杜仲、懷牛膝、沙苑子皆入肝、腎經，可補肝腎、強筋骨，而懷牛膝兼顧活血通經、引血引藥下行，以上四藥合用，可肝腎脾三臟同補、強筋壯骨、通經活絡，并使藥效直達下肢病所。白芥子善散皮里膜外無形之痰，又可溫中，與上述溫補藥物共用，可溫陽散寒、消痰散結、通滯止痛。威靈仙性辛、溫，通行十二絡，為風濕痹痛要藥。羌活、獨活，可直通上下、表里，擅治四肢、腰骶各類風寒濕痹[21]。延胡索歸肝、脾經，行血中之氣滯、氣中血滯，疏泄肝脾二經而止痛。防風祛風勝濕止痛，此處與防己配伍還可利水消腫，改善膝關節腫脹。雞血藤養血行血，與茜草合用以通血脈、消瘀滯、利關節。木瓜歸肝、脾經，舒筋活絡、化濕止痛，同時兼有健脾和胃、消食之功。諸藥合用，補瀉兼施，以補益肝腎為主，又兼顧脾臟功能，使得協調臟腑、養血填精以治本，散寒除濕、化瘀通絡以治標?，F代藥理研究顯示，熟地黃、菟絲子、懷牛膝均可降低TNF-α的水平[22-25]；杜仲可作用于IL-6下調表達基因，抑制局部炎癥反應[26]；薏苡仁、威靈仙、防風、防己、木瓜均可同時有效降低TNF-α、IL-6的濃度，起到抗炎作用[27-32]。

補腎通痹法為補腎通痹湯基礎上加以艾灸背俞穴及局部腧穴，借助艾灸及經絡的傳導作用，加強溫經散寒、益氣養血、化瘀通絡、扶正祛邪、調和臟腑陰陽等作用[33]。五臟六腑之氣輸注于相應的背俞穴，選取肝俞、腎俞搭配應用，可補益肝腎、強壯筋骨。血海、梁丘分別位于脾、胃經，二穴合用可健脾化濕、養血活血、通利關節，內外膝眼穴可行膝關節局部經氣，引艾灸之力直導病所。艾灸以上穴位，可內調臟腑，外通筋骨，使肝腎脾充實，以達筋柔、骨健、邪散、瘀祛、痛除之功。

本研究結果發現，2組患者治療后VAS、WOMAC評分及血清IL-6、TNF-α水平均較治療前下降，且試驗組下降程度更為顯著，對比臨床療效，試驗組高于對照組，說明補腎通痹法可有效減輕KOA患者臨床癥狀，并降低血清炎性細胞因子水平，具有良好的臨床療效。

綜上所述，補腎通痹法治療KOA，基于臟腑學說理論，補瀉兼施，協調臟腑功能，填精益髓、舒筋養血、散寒祛濕、活血通絡，使得全身氣血充盈、運行暢通，筋骨得到充分濡養而強健有力，并祛除外邪，減少筋骨損傷，可有效減輕臨床癥狀，明顯降低炎性細胞因子水平。