胎兒卵圓孔通道血流檢測在惠州地區產前超聲中的應用價值

李學娟，程麗麗，陸麗萍，曾靜

（1.惠州市第二婦幼保健院超聲科，廣東惠州 516000；2.惠州市第二婦幼保健院產科，廣東惠州 516000）

卵圓孔通道是胎兒左心房和右心房間重要的血流通道，為左心循環提供約63%的血流輸出量，其在孕32 周后均應大于3 mm，進而保證胎兒的正常體循環［1?2］。卵圓孔通道血流受限是胎兒時期少見的心臟結構異常，其能改變血流動力學，對心臟的結構及功能帶來嚴重不良影響，進而增加不良母嬰結局的發生風險［3?4］。如臨床工作中盡早發現，胎兒心包腔積液、三尖瓣反流、右房增大等不良現象均可監測并適當干預（指導孕婦吸氧）。超聲是產前首選診斷胎兒心臟異常的可靠影像學檢查手段，其可實時診斷胎兒的心臟，可將胎兒的心臟細微結構、解剖結構等清晰顯示，具有簡單、安全、重復性強等優點［5］。然而，個別患者的卵圓瓣較長，而出口較小，瓣膜受張力致瘤樣突出，故對于胎兒卵圓孔通道是否血流受限的診斷工作增加了一定的難度［6］。近年來，有研究發現［7］卵圓孔通道梗阻時，會顯著降低左心系統的血流充盈，血流充盈不足的情況下主動脈弓末段會引發逆向血流情況。因此，本研究推測可通過胎兒卵圓孔通道血流檢測來綜合判斷卵圓孔通道是否存在血流受限?；诖吮尘跋?，本研究初步探討胎兒卵圓孔通道血流檢測在惠州地區產前超聲中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月至2022 年12 月在惠州市第二婦幼保健院行產前超聲檢查600例孕婦，納入標準：①均為單胎妊娠；②胎盤及臍帶等附屬物正常；③孕婦精神及溝通正常；③孕婦及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①孕婦存在妊娠糖尿病、妊娠高血壓等疾??；②胎兒存在其他心內、心外畸形；③胎兒存在重要生理通道病變；④孕婦具有先天性心臟病家族史或羊水過多；⑤孕婦存在水腫或貧血；⑥脫落或失訪者。以在超聲檢查中首次發現卵圓孔通道血流受限征象的胎兒為觀察組，另按1∶10 比例納入同期孕周的健康胎兒為對照組，觀察組及對照組的孕婦行產前超聲檢查的年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、孕周等資料對比均衡性良好（P＞0.05）。見表1。本研究已經醫院倫理委員會通過。

表1 兩組基線資料比較（）

表1 兩組基線資料比較（）

1.2 方法

（1）檢查儀器：產前超聲胎兒心動圖檢查采用GE Voluson E10 型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE），探頭型號RM6C／C1?6，頻率2～6 MHz／2～5 MHz；PHILIPS EPIQ 7C 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號C5?1，探頭頻率1～5 MHz。啟動“Fetal Echo”模式。產后小兒超聲心動圖檢查采用PHILIPS EPIQ 7C 型超聲診斷儀，探頭型號S8?3，探頭頻率3～8 MHz。（2）檢查方法：孕婦取平臥位，根據美國超聲心動圖學會推薦的胎兒超聲心動圖規范化指南［8］觀察9 個標準切面，觀察房間隔及卵圓孔的切面，包括主動脈弓雙心房切面、橫位四腔心切面、橫向兩心房切面。測量心胸比、各腔室大?。塾倚姆浚≧ight atrium，RA）、右心室（Right ventricle，RV）、左心房（Left atrium，LA）、左心室（Left ventricle，LV）］、主 肺動脈內徑（Main pulmonary artery，MPA）、升主動脈內徑（Ascending aortic，AO）、動脈導管最窄處內徑、房間隔總長度等參數并去平均值，計算右心房與左心房橫徑比（RA/LA）、右心室與左心室橫徑比（RV/LV）、主肺動脈與升主動脈內徑比（MPA/AO）。當主動脈弓雙心房切面卵圓瓣開放幅度最大時，通過二維和彩色多普勒血流顯像尋找通道最窄處，進行測量卵圓孔通道內徑。在彩色多普勒模式下，將脈沖多普勒取樣框放置在卵圓孔通道最窄處，記錄頻譜形態、觀察動脈導管、測量主動脈及肺動脈峰值流速、卵圓孔穿隔血流峰值速度、左心室短軸縮短率（Left ventricular fractional shortening，LVFS）及右心 室短軸 縮短率（Right ventricular fractional shortening，RVFS）。彩色多普勒超聲觀察房間隔分流方向并測量分流束寬度，并評估胎兒的三尖瓣反流程度。（3）隨訪：對觀察組胎兒進行隨訪至胎兒出生，并記錄胎兒的出生情況。

1.3 評定標準

（1）卵圓孔通道血流受限［9］：胎兒卵圓孔內徑＜3 mm，或卵圓孔內徑/房間隔總長度＜0.33，或卵圓孔?房間隔通道有效分流口內徑＜3 mm。（2）三尖瓣反流程度［10］：輕度：反流束末端在三尖瓣尖，反流面積小于右房面積30%；中度：反流束末端在右房中位，反流面積是右房面積的30%～50%；重度：反流束末端在右房頂端，反流面積占右房面積的50%以上。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0醫學統計軟件分析處理，計數資料用［n（%）］表示，計量資料用表示，行t檢驗；Logistic 回歸分析超聲心動圖參數與卵圓孔通道血流受限關系。以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 卵圓孔通道血流受限情況

600 例行產前超聲檢查的孕婦中首次發現卵圓孔通道血流受限的胎兒有7例（1.17%），其中受限胎兒的卵圓孔通道內徑均小于3 mm，右向左細窄分流，而右心系統均不同程度擴大，其中2例（28.57%）出現不同程度三尖瓣反流，7 例血流受限胎兒的卵圓孔血流速度均＞40 cm/s，RA/LA、RV/LV、MPA/AO比值均＞1.2。見圖1。

圖1 卵圓孔通道血流受限超聲影像

2.2 兩組產前超聲心動圖參數比較

與對照組相比，觀察組胎兒的心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO、動脈導管最窄處內徑、肺動脈峰值流速、動脈導管收縮期及舒張期峰值流速、動脈導管收縮更高（P＜0.05），主動脈峰值流速、卵圓孔通道內徑、房間隔分流束寬、LVFS 及RVFS 均更?。≒＜0.05），而兩組卵圓孔穿隔血流峰值速度差異比較無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產前超聲心動圖參數比較［，n（%）］

表2 兩組產前超聲心動圖參數比較［，n（%）］

2.3 超聲心動圖參數與卵圓孔通道血流受限關系的多因素Logistic回歸分析

以卵圓孔通道血流是否受限為因變量，將上述具有統計學意義的因素為自變量納入Logistic 回歸模型。結果顯示，心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO、動脈導管最窄處內徑、房間隔分流束寬、動脈導管收縮均與卵圓孔通道血流受限獨立有關（P＜0.05）。見表3。

表3 超聲心動圖參數與卵圓孔通道血流受限關系的多因素Logistic回歸分析

2.4 卵圓孔通道血流受限胎兒的隨訪結果

7例卵圓孔通道血流受限胎兒中，2例出生后因主動脈縮窄而進行手術（卵圓孔通道內徑＜1.8 mm）；1例出生后診斷皮羅綜合征以及1例因合并腎臟畸形引產（卵圓孔通道內徑＜2.0 mm）；其余3例胎兒出生后恢復正常（卵圓孔通道內徑2.0～2.5 mm）。

3 討論

卵圓孔通道作為胎兒期的特殊解剖結構，主要功能是提高左心血的氧含量和維持左右心血流量平衡，保持胎兒時期血流動力學穩定［11］。然而，在卵圓孔通道血流受限胎兒中，胎兒心臟常因右向左分流受阻導致右心擴大，嚴重者可影響左心系統發育，最終造成相關血流動力學改變［12］。故產前超聲胎兒卵圓孔通道血流檢測對于臨床評估卵圓孔通道血流是否受限具有一定指導意義，但目前該方面的研究報道較少。

本研究顯示，600 例行產前超聲檢查的孕婦中首次發現卵圓孔通道血流受限的胎兒7 例，占1.17%，與谷孝艷等［13］研究相似，且其卵圓孔通道內徑均小于3 mm，提示可能因卵圓孔通道內徑較小致左右心房分流量不均衡進一步導致血流受限。目前，對于卵圓孔通道血流受限的診斷標準尚未明確，判斷標準不一，故不能通過單純的卵圓孔內徑進行判斷。結合房間隔的解剖結構及本研究結果的超聲參數，卵圓孔通道血流受限胎兒均以房間隔右向左細窄分流為主，可見卵圓孔瓣與繼發隔粘連、活動度下降等因素也會導致血流受限，且其右心系統均不同程度擴大、RA/LA、RV/LV、MPA/AO比值均＞1.2，提示血流受限的胎兒其心臟結構及功能均發生改變，與石宇等［14］研究相似。多因素Logistic回歸分析顯示，心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO 均與卵圓孔通道血流受限密切相關，可能因胎兒右心隨著右心負荷的增加而增大，易出現三尖瓣反流，導致左心縮小，更易導致心胸比、RA/LA、RV/LV、MPA/AO 增大，降低了房間隔?卵圓孔通道進入左心的血流灌注，最終導致左右心房間分流的血流受限，提示以上指標可作為卵圓孔通道血流受限產前超聲檢查的評估指標之一。動脈導管是胎兒血液循環主要通路［15］。卵圓孔血流受限胎兒因右心房向左心房分流的血流受限，進而增加右心房容量負荷及壓力，易出現動脈導管收縮情況，因此，當動脈導管形態發生改變時可能提示著血流受限［16］。李濘珊等［17］也表示當動脈導管發生改變時，需多觀察房間隔水平的分流是否細窄?？梢?，動脈導管最窄處內徑、房間隔分流束寬、動脈導管收縮亦可作為卵圓孔通道血流受限產前超聲檢查的評估指標之一，而本研究也顯示動脈導管最窄處內徑、房間隔分流束寬、動脈導管收縮均與卵圓孔通道血流受限獨立有關，與既往研究相符［18］。本研究中觀察組卵圓孔通道內徑顯著小于對照組，但與卵圓孔通道血流是否受限不具有顯著的相關性，黃欽等［19］研究表示卵圓孔通道內的血流為湍流，不能準確反映左右心房之間的分流量，故卵圓孔通道內徑僅可作為參考，并不能作為血流是否受限的評估指標。此外，本研究對觀察組胎兒進行隨訪，發現卵圓孔通道內徑小于2.0 mm 時，可能會造成左右心比例失調；卵圓孔通道內徑在2.0～2.5 mm間，出生后一般可恢復正常；卵圓孔通道內徑小于1.8 mm，可能進一步導致主動脈縮窄等情況。研究提示產前超聲檢查對于卵圓孔通道血流是否受限的評估及診斷具有一定的臨床價值，當超聲發現胎兒左、右心比例失調、右心大，主、肺動脈比例失調、三尖瓣反流等征象，又不合并其他心內畸形時，應重點觀察卵圓孔通道血流直徑，并結合血流檢測進行綜合評估。

綜上所述，產前超聲檢測胎兒卵圓孔通道血流可有效評估卵圓孔狀態，密切監測胎兒宮內狀況，對于及時采取有效措施，提高胎兒的生存質量及改善預后具有積極意義。本研究還存在不足之處，樣本量較小，且對確診卵圓孔通道血流受限的胎兒是否需要提前分娩等問題未有研究資料說明。因此，下一步將擴大樣本量、收集更多資料，展開更深入的研究。