特利加壓素治療肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血患者療效研究*

李新力,秦長江,尹方方

食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發癥之一,也是導致失代償期肝硬化患者死亡的主要原因。該病發病急、止血難度大,短期病死率高。如不及時治療,極易發展為失血性休克或肝性腦病,止血不及時可導致患者死亡。目前,多采用內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)治療,但患者再出血率仍較高[1]。相關研究發現,在內鏡治療的基礎上給予藥物聯合治療可起到降低再出血率的作用[2,3]。因門脈高壓是導致EGVB的主要原因,故給予降低門靜脈壓的藥物治療是治療的首選[4]。特利加壓素是人工合成的類加壓素,是治療EGVB的常用藥物,可顯著降低門靜脈壓力,減少血流灌注量[5]。本研究應用特利加壓素聯合EVL治療肝硬化并發EGVB患者,觀察了療效及其對血流動力學的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年12月～2022年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發EGVB患者89例,男52例,女37例;年齡為(53.24±5.16)歲。均符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的防治指南》[6]的診斷標準,其中肝功能Child-Pugh A級13例、B級45例和C級31例。納入標準：(1)出血發生<24 h;(2)首次出血。排除標準：(1)其他疾病引起的上消化道出血;(2)合并凝血功能障礙;(3)合并消化性潰瘍;(4)對本研究所用藥物過敏;(5)既往有消化道手術史;(6)存在惡性腫瘤。采用隨機數字表法將患者分為對照組45例和觀察組44例。兩組臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過。

1.2 治療方法 給予所有患者EVL治療。術前,禁食6 h以上,密切監測生命體征,常規補液擴容,并給予質子泵抑制劑治療。使用日本Olympus GIFQ260胃鏡檢查,觀察食管靜脈曲張程度、范圍和活動性出血。使用美國Cook公司提供的MBL-6-F型內鏡下套扎器,在退鏡后安置連環內鏡下套扎器,自食管齒狀線上方開始,自下而上呈螺旋形行內鏡下套扎。對于存在出血點或血栓頭,則在出血點的下方套扎。套扎點距離曲張靜脈1.5～2.0 cm,每根靜脈結扎1～2點。于術后禁食禁飲24～32 h,適當進流食2 w,避免術后咳嗽、便秘或劇烈運動引起腹腔壓力增加。根據患者病情,給予抗感染、抑酸、保護胃粘膜等對癥治療。對于有腹水的患者,給予利尿劑治療。于出血得到控制且無出血征象時,給予普萘洛爾(常州康普藥業有限公司,國藥準字H32021276)10 mg口服,2～3次/d。在EVL治療后,對照組未接受其他治療,而給予觀察組特利加壓素(翰宇藥業股份有限公司,國藥準字H20093804)2 mg靜脈輸注,而后間隔4 h靜脈輸注2 mg。當出血被控制后,逐漸減量至1 mg,每4 h 1次,共治療3 d。

1.3 血流動力學指標檢測 使用西門子Versa Plus彩色多普勒超聲診斷儀檢測心排量(cardiac output,CO)、心臟指數(cardiac index,CI)、門靜脈血流量(portal vein blood flow,PVF)和食管曲張靜脈直徑(esophageal varices diameter,EVD)。

1.4 血清檢測 采用ELISA法檢測血清胃動素(motilin)、胃泌素(gastrin)和生長抑素(somatostatin)水平(上海酶聯實業有限公司);采用放射免疫法檢測血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、脂質過氧化氫(lipid hydrogen peroxide,LHP)和谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平(恒遠生物科技有限公司)。

1.5 隨訪 于術后1個月和6個月復查胃鏡。曲張靜脈直徑再次增加至原曲張大小或以上為復發[6]。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 在治療過程中,觀察組死亡3例(6.8%),對照組死亡9例(20.0%);在治療3 d時,觀察組CI、EVD和PVF均顯著小于對照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組胃腸激素水平比較 在治療3 d時,觀察組胃動素、胃泌素和生長抑素水平顯著低于對照組(P<0.05,表2)。

2.3 兩組氧化應激指標比較 在治療3 d時,觀察組血清MDA和LHP水平顯著低于對照組,而血清GSH-Px水平顯著高于對照組(P<0.05,表3)。

表1 兩組血流動力學指標比較

表2 兩組胃腸激素水平比較

表3 兩組氧化應激指標比較

2.4 兩組療效比較 治療后隨訪6個月,觀察組發生肝功能衰竭和腹腔感染各1例,對照組發生肝功能衰竭、肝性腦病和自發性細菌性腹膜炎各1例;觀察組發生再出血1例(2.4%),顯著低于對照組的7例(19.4%,P<0.05);兩組靜脈曲張復發率分別為4.9%(2/41)和19.4%(7/36),差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化的主要并發癥,可引起肝功能衰竭和腎功能衰竭等,往往可導致患者死亡。內鏡是治療的常用方法,可通過注射組織膠至靶靜脈,使管腔內形成血栓,而起到止血的目的[7]。采用內鏡治療EGVB可起到即時的止血作用,但無法從根源上解決病因問題,往往會發生再出血[8]。EGVB主要是因門脈高壓所致,故降低門脈壓力對于治療至關重要。特利加壓素具有較為持久的降壓效果[9]。特利加壓素是人工合成的賴氨酸加壓素,可抑制血管平滑肌表面ATP敏感性鉀通道,降低一氧化氮和環磷酸鳥苷合成,進而可起到降壓的作用。本研究發現,特利加壓素治療肝硬化并發EGVB患者可有效降低再出血率,可能與特利加壓素可直接降低門靜脈壓,減少了胃底靜脈血流量有關。

肝硬化門脈高壓癥是導致EGVB發生的主要原因,患者因肝功能異常,由肝臟合成的凝血因子顯著減少,故會導致患者出現凝血功能異常[10,11]。特利加壓素在體內代謝可轉化為有活性的血管加壓素,通過降低門靜脈血流量和擴張食管下段括約肌,使胃底部靜脈血流量減少,進而引起門靜脈壓力降低[12,13]。本研究結果顯示,應用特利加壓素治療肝硬化并發EGVB可改善機體血流動力學指標。肝硬化患者因側支循環和門體分流等因素,導致胃腸激素無法進入肝臟而直接釋放入血,進而使血清胃腸激素水平升高[14,15]。本研究發現,觀察組胃動素、胃泌素和生長抑素水平顯著低于對照組,說明特利加壓素治療可抑制胃腸激素分泌,可能與其能降低門脈壓力和改善側支循環等有關。

EGVB出血量較大,各組織器官出現缺血缺氧狀況,導致大量氧自由基合成,而氧化代謝產物蓄積可進一步對組織器官損傷,加重肝功能異常,故而降低機體氧化應激反應至關重要[16-19]。本研究結果顯示,治療后觀察組血清MDA和LHP水平顯著低于,而血清GSH-Px水平顯著高于對照組,表明特利加壓素治療肝硬化并發EGVB患者可降低機體氧化應激反應。據信,特利加壓素可緩解門脈高壓、促進血小板聚集、加速凝血反應,進而可減輕機體缺氧狀況[20,21]。