膝骨性關節炎患者積極度在健康素養與自我管理行為間的中介效應研究*

蔡玉娜，黃茜茜，姚潔，曹婧婧，房媛媛，邵霞，李曉偉，郭妍

（陜西中醫藥大學，陜西咸陽，712000）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種骨科典型的中老年人退行性關節疾病，已成為世界四大致殘疾病之一，可導致患者關節疼痛、活動受限和功能障礙等，嚴重影響患者的日常生活［1-2］。隨著社會老齡化的加重，KOA 的發病率呈逐年上升趨勢，給患者、家庭及社會帶來巨大的負擔［3］。KOA 患者的病程長且遷延不愈，院內治療時間短暫，常常達不到預期的治療效果，導致出院后患者仍需長期的自我管理，自我管理水平高是延緩疾病進程的關鍵［4］。自我管理行為指患者自覺承擔維護其健康的任務并改變不良生活習慣，進而獲得良好健康狀態的一種積極的行為［5］。然而，我國KOA 患者的自我管理行為仍處于偏低水平，存在患者疾病管理相關知識與技能缺乏、自我管理意識與積極性不高等問題［6］。健康素養是指個人對于基本的健康信息和服務進行獲取、理解和處理，進而做出適當的衛生健康決策，以維護和促進自身健康的能力［7-8］。既往研究顯示［9-10］，患者的健康素養得分越高，其自我管理行為越好?！吨袊乐温圆≈虚L期規劃》［11］推薦患者應爭當自身健康的主人，積極地進行自我管理。積極度是指患者個人擁有自我管理健康和衛生保健方面的知識、信心和能力［12］。研究發現［13-15］，積極度的提升對于自我管理行為有著明顯的改善作用，可以提高患者的生活質量，并降低再入院率。目前，國內對于患者的健康素養、積極度、自我管理行為的研究仍處在探討兩兩之間的關系，較少討論三者之間的關系及路徑，因此，本研究針對KOA 患者展開調查，了解其健康素養、積極度和自我管理行為現狀及其相關性，并探究其路徑，為制定提升KOA 患者自我管理行為的干預方案提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2021 年9 月至12 月在咸陽市3 所三級甲等綜合醫院骨科就診的169 名KOA患者為研究對象。納入標準：①18 歲≤年齡＜70 歲；②按照《中國骨關節炎診療指南（2021 年版）》［16］診斷標準診斷為KOA；③能夠正常交流；④1 個月內未參加其他研究。排除標準：①患有精神障礙者；②患有嚴重心腦血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病及凝血功能障礙者。本研究屬于橫斷面描述性研究，根據其率的抽樣公式確定樣本量。根據文獻［16］中提出結構方程模型研究樣本數量應為觀測變量數的10～15 倍，本研究觀察變量數為12 個，估算樣本量為120～180 例，考慮到10%的失訪率，需要樣本量為134～200。本研究已通過醫院倫理委員會審批，所有研究對象均知情同意參與該研究。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者參考文獻［17］自行設計，內容包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、文化程度、婚姻狀況、居住情況、職業、個人月收入、醫保形式、合并其他慢性病數量。

1.2.2 慢性病健康素養量表 由孫浩林等［18］研發，用于評估慢性病患者的健康素養。內容包含信息獲取能力（9個條目）、交流互動能力（9個條目）、改善健康意愿（4個條目）和經濟支持意愿（2個條目）4個維度共24個條目。采用5級計分法，1～5分依次表示“非常困難”“一般困難”“困難”“不困難”“非常不困難”，總分24～120分。得分率=實際得分/問卷總分×100%。若問卷得分率超過總分的80%（即96分），則認為該個體具備健康素養。得分率越高則表示患者健康素養水平越高。本研究中該量表總的Cronbach α系數為0.912。

1.2.3 積極度量表 由HIBBARD等［19］編制，經國內學者徐郁雯等［20］翻譯修訂，用于測量患者的積極度。該量表內容包括13個條目，采用4級計分法，1～4分依次表示“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，0分表示不適用。所有條目得分相加總和為原始分，經對數轉換為標準化的最終得分，總分0～100分。得分越高表示積極度水平就越高。積極度按照最終得分可劃分為4個水平：≤47分為第1水平，47.1～55.1分為第2水平，55.2～67.0分為第3水平，≥67.1分為第4水平。本研究中該量表總的Cronbach α系數為0.900。

1.2.4 慢性病自我管理行為量表 由美國斯坦福大學LORIG［21］創建，用于評估慢性病患者的自我管理行為。內容包含運動鍛煉（6個條目）、認知性癥狀管理實踐（6個條目）、與醫生溝通（3個條目）3個維度共15個條目，其中運動鍛煉采用Likert 5級評分法，0～4分依次表示“沒有做”“＜30min”“30～59min”“1～3h”“＞3h”，認知性癥狀管理實踐和與醫生溝通均采用Likert 6級計分法，0～5分依次表示“從沒”“偶爾”“有時”“經?！薄昂茴l繁”“時刻都會”。得分率＝（量表實際得分/該量表的可能最高得分）×100%。自我管理水平根據得分率的高低分為高、中、低3個等級：≥80%為高自我管理水平，40%～80%為中等自我管理水平，＜40%為低自我管理水平。本研究中該量表總的Cronbach α系數為0.858。

1.3 調查方法

調查前統一培訓調查人員。調查人員向患者說明研究目的及意義，簽署知情同意書，發放紙質問卷，采用統一指導語指導患者現場填寫問卷，填寫完畢后，調查人員逐項檢查問卷是否填寫完整，發現遺漏項目請被調查者現場填補，當場收回。共發放問卷與調查表共180 份，回收180 份（回收率100%），其中3 份問卷所有條目均選擇同一選項，8 份問卷10%的選項未填寫，故剔除，最終有效問卷169 份，有效率93.89%。

1.4 統計學方法

使用Excel2013 建立數據庫，采取實時雙人法錄入數據，使用SPSS 26.0 統計軟件對數據進行統計學分析。采用頻數、百分描述KOA 患者的一般資料；采用描述KOA 患者的健康素養、積極度和自我管理行為的得分。使用統計相關分析KOA 患者的健康素養、積極度及自我管理行為的相關性。使用統計軟件中的Process4.0 插件檢驗KOA 患者積極度在健康素養與自我管理行為的中介效應。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KOA患者一般資料

KOA 患者一般資料見表1。

表1 KOA患者一般資料 （n=169；n/%）

2.2 KOA患者健康素養、積極度及自我管理行為得分情況

KOA 患者健康素養、積極度及自我管理行為得分見表2。由表2 可見，KOA 患者的健康素養總分偏低處于中等偏低水平；各維度按得分率從高到低依次為交流互動能力；信息獲取能力；改善健康意愿；經濟支付意愿。積極度總分處于積極度第2 水平，其中24.9%的患者處于第1 水平，39.9%的患者處于第2水平，21.0%的患者處于第3 水平，14.2%的患者處于第4 水平。自我管理行為總分為處于低水平，各維度按得分率從高到低依次為與醫生溝通；認知性癥狀管理；運動鍛煉。

表2 KOA患者的健康素養、積極度和自我管理行為得分情況 （n=169；分，±S；%）

表2 KOA患者的健康素養、積極度和自我管理行為得分情況 （n=169；分，±S；%）

注：得分率=實際得分/問卷得分×100%。膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）。

項目理論得分條目數（n）得分得分率健康素養總分24～1202479.66±11.91 66.38交流互動能力9～45930.75±3.45 68.33信息獲取能力9～45930.10±6.11 66.89改善健康意愿4～20412.69±2.96 63.45經濟支付意愿2～1026.12±2.02 61.20積極度總分13～521354.97±9.95 54.97自我管理行為總分0～751523.75±8.89 34.42與醫生溝通0～1536.58±2.21 43.87認知性癥狀管理 0～3069.76±3.87 32.53運動鍛煉0～3067.41±4.33 30.88

2.3 KOA患者的健康素養、積極度及自我管理行為的相關性

KOA 患者的健康素養、積極度及自我管理行為的相關性見表3。由表3 可見，KOA 患者的健康素養及各維度與積極度呈正相關（均P＜0.01），健康素養及其各維度與自我管理行為及其各維度呈正相關（均P＜0.01），積極度與自我管理行為及其各維度呈正相關（均P＜0.01）。

表3 KOA患者健康素養、積極度及自我管理行為的相關性 （n=169，r）

2.4 積極度在KOA患者健康素養與自我管理行為間的中介效應

根據中介效應檢驗流程［22］，以KOA 患者的健康素養為自變量，積極度為中介變量，自我管理行為為因變量建立中介效應模型，結果見圖1。由圖1 可見，健康素養對自我管理行為的直接效應為0.708，積極度在健康素養與自我管理行為之間存在的中介效應即間接效應（a×b）為0.228，總效應（中介效應+直接效應）為0.936，直接效應和中介效應分別占總效應的75.64%和24.36%。結果表明，KOA 患者積極度在其健康素養和自我管理行為間起著部分中介效應。

圖1 KOA患者積極度在健康素養與自我管理行為間的中介效應圖

積極度在KOA 患者健康素養與自我管理行為間的中介效應見表4。由表4 可見，健康素養對自我管理行為有直接預測作用（β=0.936，t=22.297，P＜0.01），當放入中介變量積極度后，健康素養對自我管理行為仍然有直接預測作用（β=0.708，t=8.289，P＜0.01），健康素養對積極度有預測作用（β=0.733，t=23.629，P＜0.01），積極度對自我管理行為有預測作用（β=0.311，t=3.045，P＜0.05）。Bootstrap 檢驗結果見表5，由表5 可見，健康素養對自我管理行為的直接效應及積極度的中介效應的Bootstrap95%置信區間的上、下限均不包括0，表明健康素養不僅能夠直接預測自我管理行為，也能夠通過積極度的中介效應預測自我管理行為。

表4 中介效應模型中各變量關系的回歸分析（n=169）

表5 KOA患者積極度在健康素養和自我管理行為之間的中介效應 （n=169）

3 討論

3.1 KOA患者的健康素養、積極度及自我管理行為現狀分析

3.1.1 KOA患者的健康素養現狀 本研究結果顯示，KOA患者的健康素養總分為（79.66±11.91）分，未達到標準分（96分），總體處于中等偏低水平，低于謝葵芳等［23］的研究結果。其原因可能是預防保健部門對KOA疾病相關知識宣傳力度較低，KOA患者在電視、互聯網等媒體上，獲取的KOA疾病知識較高血壓等其他慢性病少，KOA患者疾病知識的獲取途徑也更少，使得其健康素養水平低下；另外，本研究中52.1%患者來自農村，這些患者的日常生活方式單一，農務工作繁重，可接觸到的人和預防保健活動較少，且患者的文化水平普遍較低，健康素養水平較低。因此，在提升患者健康素養方面，預防保健部門應注重對各類慢性病的均衡宣教，并且重視農村地區患者的疾病知識宣教。本研究結果顯示，KOA患者的經濟支持意愿維度得分最低，其原因可能為患者大多來自于農村（農民占48.52%），經濟收入低，生活壓力重，支付疾病治療費用已十分困難，對于預防保健方面的支出更加困難。另外，患者多為老年人（占58.58%），文化水平均較低，對疾病認知不足，忽視疾病的危害性，對于醫療保健類的支出不夠重視，同時老年患者對于自身患病存在罪惡感，常認為自己成為家人的負擔，則不愿花錢為自己治病。結果提示，醫護工作者在采取提升健康素養措施的過程中，應更關注收入水平較低、文化程度低及年紀大的患者，針對性進行知識宣教，使患者認識到疾病的危害性，并意識到預防與治療疾病的重要性。本研究中，KOA患者的交流互動能力維度得分最高，其可能原因為大部分患者是有充足的家庭支持，有著較大信心自己進行疾病管理，積極參加健康活動，遇到困難時能及時與他人交流，或尋求醫護人員及家人的幫助。

3.1.2 KOA患者的積極度現狀 KOA患者的積極度總分為（54.97±9.95）分，總體處于第2水平，低于鄭旻嘉等［24］的研究結果。64.8%KOA患者的積極度處于第1、2水平，提示大部分KOA患者的積極度水平較差。其原因可能為患者過分依賴于醫護工作者的照護，缺乏主動學習的意識，導致獲取的疾病相關知識不足；由于醫療資源短缺，患者缺乏獲取疾病知識與鍛煉技能的途徑，并且受文化程度與住院時間的影響，僅通過傳統的健康教育無法全面掌握疾病知識與鍛煉技能；KOA屬于慢性疾病，治療時間較長，患者長期遭受病痛，極大地削弱了其戰勝疾病的信心；在疾病治療過程中，當患者壓力增大、遇到困難時，缺乏家屬的陪伴與支持及社會群體如病友的鼓勵與幫助等支持，很大程度上會降低患者的積極度［25］。因此，在臨床工作中，醫護人員應注重轉換KOA患者在自我管理中的角色，強化其自我管理知識、技能與信心，幫助其解決自我管理行為阻礙因素，使其擁有高水平的積極度，堅持進行自我管理。

3.1.3 KOA患者的自我管理行為現狀 KOA患者的自我管理行為總分為（23.75±8.89）分，得分率34.42%，處于低水平，與王文麗等［6］的對KOA患者研究結果有所不同，其研究結果為認知性癥狀管理實踐維度得分最高，與醫生溝通維度得分最低。而本研究中運動鍛煉維度得分最低，原因可能與疾病產生的疼痛癥狀導致患者不敢改變肢體姿勢，多數KOA患者認為運動可加重關節疼痛，當關節疼痛癥狀加重時，患者恐懼運動的情況更明顯，導致其進行運動鍛煉的可能性降低［26］；與家屬共同居住的KOA患者，由于存在照顧家人的壓力，缺乏時間與精力進行運動鍛煉。另外，與醫生溝通維度得分最高，原因可能為醫護人員嚴格落實健康教育工作，增加了與患者的溝通機會，認真、溫和的工作態度讓患者感到溫暖，且醫護人員具有較高的專業技能水平和權威性，使患者對醫護人員更加信任，更愿意與之進行溝通，來幫助其解決治療上的困難。因此，在臨床工作中，醫護人員在給予患者健康宣教時，應注重糾正患者錯誤的疾病知識，樹立堅持規律運動鍛煉可減輕疼痛的觀念，并與存在家庭照顧負擔的患者家屬溝通，適當減少患者的家庭事務，給予充足的時間進行運動鍛煉；且醫護工作者自身應不斷提升專業水平，提高健康教育水平。

3.2 KOA患者的健康素養、積極度及自我管理行為的相關性

研究結果顯示，KOA 患者的健康素養與自我管理行為呈正相關，說明KOA 患者的健康素養越高，其自我管理行為就越好，與相關研究的結果一致［27-28］。健康管理和疾病管理強調患者自我管理的中心作用［29］。健康素養是參與慢性病自我管理的必要條件［30］，患者的健康素養水平越高，其對于疾病管理信息的理解、獲取能力更強，所獲取的疾病管理知識、技能也更多更準確，當疾病管理知識、技能儲存量達到較高水平時，患者就更容易解決疾病恢復期出現的問題，可以更快速地做出適當的健康決策，并且更愿意投入時間和金錢在自身疾病管理中，能夠以積極主動的態度和信念去進行自我管理，對自我管理行為有正向引導作用［31］。研究結果提示醫護工作者在患者住院治療期間，應盡可能的向患者提供權威的疾病知識學習途徑，比如發放健康手冊、床頭張貼健康知識海報、建立微信群推送權威的公眾號、病房播放健康知識小視頻等；與此同時，在健康宣教過程中，盡量使用通俗易懂的方式，比如使用圖片、卡通、舉例子等，使文化程度低、理解能力差的患者也能有效地提高健康素養，進而其提高自我管理行為［32］。另外，本研究中KOA患者的積極度與自我管理行為呈正相關，說明積極度水平高患者其自我管理行為水平也越高，與相關研究結果一致［33-34］。積極度是慢性病有效自我管理的核心策略［12，35］，積極度水平高者對于自身在自我管理中的作用更加明確和重視，擁有主動學習疾病相關知識的意識，疾病相關知識與技能水平相對更高，在遇到困難時更愿意自己解決問題，不依賴于外界幫助，不易退縮，更加有信心堅持自我管理行為。因此，醫護工作者應注重有效提升患者的積極度，以促進其自我管理行為。此外，本研究中KOA 患者健康素養與積極度呈正相關，即KOA 患者的健康素養越高，其積極度就越高，與李媛等［32］的研究結果相似。健康素養高的患者所具備的知識和技能水平更高，更易理解和處理信息，做出正確決策維護健康，則積極度就越高。臨床護理中可以通過提升患者的健康素養來提高其積極度。

3.3 KOA患者積極度在健康素養與積極度的中介效應分析

中介效應檢驗結果顯示，KOA 患者積極度在健康素養和自我管理行為之間起部分中介效應，提示健康素養對自我管理行為產生的影響，有部分是通過積極度起作用的，且中介效應占總效應的24.36%。健康素養屬于個體自身資源，個體健康素養水平高時，對健康管理知識和技能的理解與學習能力則更強，可以在短時間內獲取更多有利于自身進行健康管理的信息，以保證正確進行疾病自我管理［36］。依據積極度理論［12］，患者具備一定的健康管理知識與技能時，其戰勝疾病的信心增強，積極度有所提升，將會更好地堅持自我管理行為，獨自戰勝困難［37］。醫護人員若將積極度納入促進KOA 患者的自我管理行為干預中，調動患者在自我管理中的積極性，可根據積極度的4 個階段的特征，針對各階段的薄弱點采取個性化措施［12］。對于積極度處于第1 水平的患者，應注重轉換患者角色，轉被動接受為主動參與，向患者講解本人在自我管理中的重要性和益處，使其意識到自己是自我管理的主角；對于積極度處于第2 水平的患者，應注重強化患者的疾病相關知識，開展多種形式的健康教育；對于積極度處于第3水平的患者，應在足夠的知識宣教的基礎上，引導患者制定階段性的長期與短期目標，并設置相應的獎勵措施，可通過言語式激勵及行為式激勵相結合的方式，強化患者的信心，鼓勵其繼續堅持良好的自我管理行為；對于積極度處于第4 水平的患者，應注重幫助患者解決在自我管理中的阻礙，囑咐患者家屬主動與患者溝通，及時發現患者的不良情緒，鼓勵、陪伴并監督患者積極進行自我管理。

4 結論

本研究通過調查KOA 患者的健康素養、積極度、自我管理行為水平，并探究三者之間的關系及路徑，發現積極度在健康素養與自我管理行為之間存在部分中介效應，提示臨床醫護人員在對KOA 患者的自我管理行為進行干預時，在提高患者的健康素養的同時，應注重激發患者的積極度，使之在促進患者的自我管理行為中起到最大作用。本研究存在不足：采取便利抽樣法，存在一定選擇性偏倚；僅選擇了咸陽市3 所三級甲等醫院的KOA 患者作為研究對象，研究的代表性有限。未來的研究可以采取分層抽樣的方法，進行多中心聯合調研和縱向研究，更客觀、科學地探究KOA 患者的其他變量與自我管理行為的作用機制。