兩種不同加壓包扎方法在PICC置管后穿刺部位中的應用*

趙曉維，王霞，王欣然，張曉雪，宋穎

（首都醫科大學宣武醫院普外科，北京，100053）

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置時間長、創傷性小、穿刺成功率高等優勢，在腫瘤患者靜脈治療中應用廣泛［1］。目前，臨床PICC 置管后常規使用無菌紗布覆蓋穿刺點，再用透明敷料粘貼，24h 內進行首次換藥［2］。隨著擴皮方法的改進，置管后穿刺點滲血量逐漸減少［3-4］，臨床觀察發現，大部分患者置管24h 穿刺點敷料無明顯滲血，此時換藥需撕除敷料貼膜、消毒劑刺激等容易破壞皮膚角質層，易引起局部疼痛、瘙癢等癥狀的發生。研究顯示［5-6］，適時延長首次換藥間隔時間有利于促進術后早期穿刺點愈合，PICC 置管后48～72h 首次換藥不會增加出血和感染風險，能減少置管后換藥次數?！鹅o脈治療護理技術操作規范》［7］中明確無菌透明敷料應至少7d 更換1 次，無菌紗布敷料應至少2d 更換1 次，穿刺點滲液、滲血應及時更換敷料。置管后穿刺點應用無菌紗布增加了敷料更換次數，而藻酸鹽敷料具有高吸收性，吸收滲液后在傷口表面形成濕潤的膠體保護層，在傷口上的保留時間可達7d。因此，本研究嘗試在PICC 置管后應用藻酸鹽敷料取代無菌紗布覆蓋穿刺點，再粘貼透明敷料，在無局部滲血情況下將首次換藥時間延長至7d，觀察其對置管后穿刺點滲血、感染發生率等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取本院普通外科病區2020年7 月至2021 年12 月收治的女性乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②病理診斷為乳腺癌；③符合PICC 置管適應癥并在病區留置PICC 管路。排除標準：①穿刺點皮膚感染或損傷；②患者存在慢性疼痛。樣本量計算參照以往文獻［5］中穿刺點滲血發生率比較研究實驗組為33%、對照組為47%，取a=0.05，β=0.2，利用PASS 軟件中兩樣本率比較樣本量計算公式：，計算得到每組樣本量為189 例，考慮5%的脫落率，估算每組所需樣本量為199 例，總樣本量398 例。本研究共納入乳腺癌PICC 置管患者416 例，將患者按置管先后進行編號，電腦對每位患者產生1 個對應的隨機數字，隨機數字為奇數的患者入組對照組，隨機數字為偶數的患者入組試驗組，兩組分別208 例。研究通過本院科研處的醫學倫理審核，批號臨研審［2021］175 號?；颊呔炇鹬橥鈺?，自愿參與本研究。

1.2 方法

本研究由2 名靜療?？谱o士置管，置入導管為巴德4F 三向瓣膜式PICC 導管，置管操作遵循《靜脈治療護理技術操作規范》［7］要求，置管部位均為上臂貴要靜脈或肱靜脈，均采用縱切法擴皮［4］，換藥操作由經過培訓取得PICC 維護操作資質的9 名護士完成。

1.2.1 對照組 置管成功后將折疊成2.5cm×2.5cm的12層無菌紗布覆蓋穿刺點，IV3000透明敷貼進行固定，再用折疊成3cm×4cm的24層無菌紗布在透明貼膜外對應穿刺點上方的無菌紗布位置進行加強壓迫，然后用寬度為10cm的彈力自粘繃帶纏繞上臂2圈加壓包扎，松緊度為患者感覺可耐受，持續壓迫2h后由責任護士為患者去除繃帶，置管后24h換藥后應用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點；之后敷料如達少量滲血［8］給予換藥，換藥后穿刺點按壓15～20min。24h內限制上肢用力。

1.2.2 試驗組 置管成功后將5cm×5cm的藻酸鹽敷料兩次對折成4層2.5cm×2.5cm大小覆蓋穿刺點，IV3000透明敷貼進行固定，再用折疊成3cm×4cm的24層無菌紗布在透明貼膜外對應穿刺點上方的藻酸鹽敷料位置進行加強壓迫，然后用寬度為10cm的彈力自粘繃帶纏繞上臂2圈加壓包扎，松緊度為患者感覺可耐受，持續壓迫2h后由責任護士為患者去除繃帶，置管后24h評估藻酸鹽敷料滲血量，如敷料達少量滲血［8］給予及時換藥，換藥后穿刺點按壓15～20min，無滲血下不進行常規換藥，延長至第7d再應用藻酸鹽敷料進行換藥。24h內限制上肢用力。

1.3 觀察指標

由經過專業培訓的9 名責任護士對PICC 置管患者進行評估、換藥，并將兩組患者納入科室延續護理微信群，出院后由經過統一培訓的研究人員進行維護及隨訪。本研究主要結局指標為24h 患者穿刺點滲血發生率及嚴重程度，次要指標為24h 患者舒適度（局部疼痛和瘙癢評分）、24h 內換藥費用與7d感染發生率情況。

1.3.1 PICC穿刺點滲血 滲血參考相關文獻［8］制定，穿刺點應用的敷料總面積為6.25cm2，少量滲血面積＜敷料面積1/3（2.1cm2），中度滲血面積≤1/2（3.1cm2），重度滲血面積≥1/2（3.1cm2），敷料外觀無可見滲血為無滲血。

1.3.2 患者舒適度 瘙癢可引發患者搔抓欲望以及搔抓反射，是一種特異性的感覺［9］。本研究采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［10］評估瘙癢感受，VAS是1條標有0～10刻度的10cm長標尺，由患者根據瘙癢程度評分。疼痛程度應用數字評定量表（numerical rating scale，NRS）［11］評估，由患者選取相應數字表示其疼痛程度。

1.3.3 穿刺點感染 穿刺點周圍2cm內皮膚紅、硬和（或）柔軟或合并其他體征和感染癥狀，如發熱或穿刺點有膿液，需通過拭子培養診斷是否伴隨血流感染［12］。本研究記錄患者7d感染發生率情況。

1.3.4 換藥次數、換藥費用 記錄兩組患者置管后24h換藥次數及換藥費用，24h內換藥費用包括置管后至24h內換藥人工費用，紗布、換藥盒、藻酸鹽、貼膜和無菌手套，其中實驗組費用包括置管后即刻使用的藻酸鹽敷料費用。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析。計量資料經正態性檢驗符合正態分布，采用描述，組間比較采用t檢驗；計量資料經正態性檢驗不符合正態分布，采用M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數和構成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

對照組研究過程脫落3 例，205 例完成研究，試驗組208 例完成研究。兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 ［M（P25，P75）；n/%］

2.2 兩組患者置管后各項指標比較

兩組患者置管后各項指標比較見表2。由表2可見，兩組患者置管后除24h 滲血程度，其余各項指標比較，均P＜0.05，差異有統計學意義，試驗組滲血發生率低于對照組，24h 內換藥次數、換藥費用少于對照組，24h 內疼痛評分和瘙癢評分低于對照組，兩組患者術后7d 均未發生感染病例。

表2 兩組患者置管后各項指標比較 ［M（P25，P75）；n/%］

3 討論

3.1 PICC置管后應用藻酸鹽敷料對穿刺點止血效果更好

本研究結果顯示，PICC 置管后24h 試驗組與對照組滲血發生率分別為27.88%、38.05%，試驗組低于對照組（P＜0.05）。分析原因為試驗組置管后即刻應用藻酸鹽敷料覆蓋于穿刺點，敷料中的鈣鹽與血液中的鈉鹽產生離子交換，可以發揮一定的止血作用；藻酸鹽敷料吸收滲液后變成凝膠狀，不粘連傷口，還可保持傷口的濕潤環境［13-14］，有利于傷口愈合，減少滲血的發生。本研究結果顯示，24h 內兩組滲血程度無差異，提示對于穿刺部位出血量較大患者，藻酸鹽敷料被血液浸透，吸收能力達到飽和，止血效果并未體現出明顯優勢。

3.2 PICC置管后應用藻酸鹽敷料可縮短首次換藥時間，減輕患者不適感

皮膚損傷通常發生于皮膚脆弱或完整性受損的患者移除身上醫用粘膠產品后，可導致患者疼痛、焦慮、皮膚破損并增加感染的風險，進而影響患者的生活質量［15］。本研究結果顯示，PICC 置管后24h試驗組皮膚疼痛評分及瘙癢評分均低于對照組（均P＜0.001），分析原因為對照組置管24h 常規換藥時需撕除無菌透明貼膜，而貼膜粘性大，揭除過程進一步損傷皮膚角質層，引起部分表皮剝脫，即在短時間內頻繁地更換無菌透明敷貼，致剝離角質細胞數量的累積增加，皮膚表面結構被破壞，經皮失水量增加［16］。皮膚表皮層出現部分或完全分離，引起皮膚屏障功能受損，啟動炎性反應和傷口愈合反應，導致皮膚損傷，容易出現疼痛和瘙癢癥狀。此外，置管時擴皮操作在穿刺點形成I 類切口，愈合方式為一期愈合，一般5～12d 愈合，手術后48h 不建議更換敷料，以免影響切口正常愈合［13］。置管后24h 患者擴皮刀擴皮部位切口未愈合，對照組在此時常規換藥，消毒液過早地、頻繁地刺激傷口周圍組織，且皮膚消毒時需要將導管提起，對導管造成不同程度牽拉，導管在穿刺點切口處產生反復摩擦刺激，影響傷口愈合，導致穿刺點疼痛或發生瘙癢感。試驗組在置管24h 評估穿刺點滲血情況，無滲血則延長至7d 換藥，7d 后換藥時皮膚角質層也已修復，撕除透明貼膜過程對皮膚角質層損傷小，避免了消毒液過早刺激傷口周圍組織，促使穿刺針眼處加快凝血與生長、有效降低滲血率，使創面肉芽組織有生成的時間，促使創面愈合。

3.3 PICC置管后應用藻酸鹽敷料將首次換藥時間延長至置管后7d未增加感染發生率

本研究兩組患者PICC 置管后7d 均未發生感染病例。研究表明［17］，對血液腫瘤患者PICC 置管后使用藻酸鹽敷料覆蓋穿刺點，將首次換藥時間延長到72 h，降低置管初期穿刺點滲血發生率，但不增加感染發生率，與本研究結果一致。本研究試驗組患者PICC 置管后將首次換藥時間延長至置管后7d，未增加感染發生率，提示具有臨床應用的安全性。另外，本研究結果發現，置管后24h 換藥次數、換藥費用比較，試驗組均低于對照組，均P＜0.05，差異有統計學意義。表明置管后24h 對于穿刺點評估為無滲血的患者，將首次換藥時間延長至置管后7d，可以節省1次常規換藥費用及護理操作時間、減少耗材浪費。

4 結論

本研究結果顯示，乳腺癌患者PICC 置管后應用藻酸鹽敷料加壓包扎穿刺點，術后24h 無滲血者將首次換藥時間延長至置管后7d，該方法可減少穿刺點出血發生率，增加患者舒適感，同時減少換藥次數和換藥費用，從而減少護士工作量。本研究在患者與收集資料方面均不能做到盲法，結果可能會發生偏倚，未來將在臨床中進一步應用，并收集患者的反饋，進一步完善不足之處。