普瑞巴林聯合利多卡因治療帶狀皰疹后遺神經痛的臨床療效觀察

丁宗晃 魏青宇 袁春蓉

(三峽大學 第一臨床醫學院[宜昌市中心人民醫院]皮膚科,湖北 宜昌 443003)

水痘帶狀皰疹病毒(Varicella-Zoster virus,VZV)是一種嗜神經性人類皰疹病毒,屬于α皰疹病毒屬,它是水痘和帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)的共同病原體,HZ代表VZV 在宿主體內潛伏感染的再激活[1]。HZ的早期臨床表現為潮紅斑,繼而出現成群簇集的的丘皰疹,伴有疼痛。水皰干涸后結痂脫落,遺留暫時性淡紅色斑片或色素沉著性斑片[2]。HZ可導致多種嚴重的并發癥,以帶狀皰疹后遺神經痛(post herpetic neuralgia,PHN)最為常見[3]。PHN 是指皮疹愈合后合并1 個月及以上的持續疼痛,如何有效治療PHN 成為亟待解決的臨床問題,尤其對于老年患者而言,PHN 鎮痛的有效性及安全性仍有待進一步研究。

治療PHN 的一線藥物通常包括α2δ鈣通道配體類藥物(加巴噴丁和普瑞巴林)、三環類抗抑郁藥(阿米替林)及局部止痛劑等[4-5]。常用口服藥物因不良反應的發生限制其臨床應用,口服和局部用藥相結合可能獲得最佳療效。本研究旨在探討口服普瑞巴林膠囊聯合利多卡因凝膠貼膏外用治療PHN 的臨床療效。

1 資料與方法

選取2019年12月—2022年12月就診于宜昌市中心人民醫院皮膚科的72例PHN 患者,隨機分為試驗組(n=36)和對照組(n=36)。本研究通過我院倫理委員會審查(No:PJ-KY2023-31)。

1.1 納入及排除標準

納入標準:①PHN 患者;②年齡≥60歲;③視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分≥4分;④對本研究所需藥物不過敏者;⑤首次接受藥物治療者;⑥具有較好的治療依從性,能配合接受治療者;⑦能完成本次研究的隨訪調查者。

排除標準:①皮膚疾病無法應用利多卡因凝膠貼膏者;②嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者、嚴重免疫缺陷疾病患者;③一個月內使用過糖皮質類固醇激素或免疫抑制劑者;④無法進行隨訪或無法提供準確信息的患者;⑤近3個月參加過其他臨床試驗者;⑥其他原因出現的病理性神經痛者;⑦過敏體質或瘢痕體質,傳染性皮膚病者;⑧多個皮節受累者。

1.2 治療方法

兩組患者均口服普瑞巴林膠囊(75 mg/粒,國藥準字J20160021,輝瑞制藥有限公司)75 mg,2次/天。對照組在口服普瑞巴林膠囊基礎上聯合使用5%利多卡因貼劑(國藥準字H20180007,北京泰德制藥股份有限公司),使用時間為每晚8點至次日清晨8點。兩組患者的治療療程均為6周。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在治療前及治療后2、4、6 周的VAS評分,0分代表無痛,1～3分代表輕微疼痛,4～6分代表明顯疼痛,7～9分代表嚴重疼痛,10分代表劇烈疼痛,VAS評分與患者疼痛程度呈正相關。

采用匹茨堡睡眠質量指數量表評估患者的睡眠情況,該量表包括了19個自評項目,總分21分,評分高低與睡眠障礙程度呈正相關。

記錄兩組患者的不良反應發生情況,如頭暈、共濟失調、嗜睡及惡心。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

對照組患者平均年齡為70.44±5.85歲,男性占33.33%;試驗組患者平均年齡為72.75±6.60歲,男性占44.44%。兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、疾病初發、皮疹部位等方面均無顯著差異(均P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料[n(%),]

表1 兩組患者一般臨床資料[n(%),]

注:BMI:身體質量指數

2.2 兩組患者疼痛程度比較

治療前兩組患者VAS 評分無明顯差異(P>0.05),治療后兩組患者VAS評分均呈下降趨勢,治療后2周(3.50±1.08 vs 4.50±1.36)、4周(1.75±0.69 vs 2.86±0.90)及6周(0.78±0.68 vs 1.33±0.76)試驗組VAS評分均低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較()

表2 兩組治療前后VAS評分比較()

注:VAS:視覺模擬量表;與治療前相比,aP<0.05;與治療2周相比,bP<0.05;與治療4周相比,cP<0.05

2.3 兩組患者睡眠質量評分比較

治療前兩組患者的睡眠質量評分無明顯差異,治療后試驗組患者的睡眠質量評分明顯低于對照組(9.50±2.85 vs 11.81±2.73,P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前后睡眠質量評分比較()

表3 兩組治療前后睡眠質量評分比較()

注:與治療前相比,aP<0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況

兩組患者合并的不良反應有頭暈、共濟失調、嗜睡及惡心,對照組不良反應發生率為80.56%,試驗組不良反應發生率為69.44%,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發生情況[n(%)]

3 討論

在老年帶狀皰疹患者中,PHN 的發生率隨年齡增大而升高。研究顯示,大于75歲帶狀皰疹患者的PHN 發病率達31.7%[6]。隨著老齡社會的發展,PHN 發病率呈現出大幅增長趨勢。HZ 發展為PHN 的危險因素包括高齡、免疫抑制、眼部受累及前驅性疼痛等[6-9]。PHN 患者主要表現為連續或間歇自發疼痛(如隱痛、燒灼樣痛、刺痛及牽扯痛),可同時合并痛覺過敏、皮膚觸痛和其他異常感覺(麻木、振動等)[10]。受累部位的疼痛可能持續數月甚至數年,導致老年人失眠、抑郁、焦慮、社交障礙及活動能力下降等,給患者及家庭帶來嚴重的精神及經濟負擔[11-12]。PHN 與糖尿病周圍神經病變同視為兩大經典的神經病理性疼痛。PHN 的發病機制尚不清楚,中樞敏化、外周敏化、傳入阻滯、炎性反應及交感神經功能異常等多方面機制參與其中,且外周敏化與中樞敏化兩者互相影響[4,13]。目前PHN 的藥物治療以促進損傷神經修復為主,治療遵循早期、足量、足療程及聯合治療的原則[14]。非藥物治療主要包括神經阻滯及脈沖射頻,最新研究發現,針灸治療[10]和肉毒素治療[15]也能取得一定的治療效果,但療效差異性巨大。

普瑞巴林是一種新型二代的抗驚厥類藥物,屬于PHN 的一線治療用藥[16],與一代藥物(卡馬西平和丙戊酸)相比,其安全性及耐受性更好。普瑞巴林通過與突觸前α2δ亞單位結合,從而減少疼痛信號的產生,另外其通過與鈣通道結合,抑制鈣離子內流,降低P物質及去甲腎上腺素水平,影響機體內γ-氨基丁酸神經遞質的釋放,抑制興奮信號傳入中樞神經,降低機體的疼痛感,從而起到抗驚厥、抗焦慮及調節睡眠的作用[17]。

5%利多卡因貼劑也是PHN 的一線治療藥物,利多卡因可與鈉離子通道受體α亞基的特定區域相結合,進而抑制電壓門控鈉離子通道的開放與活性,減少鈉離子內流及其引起的細胞膜去極化,使痛覺感受器阻斷,從而減輕PHN 患者的外周敏化及異常疼痛,作用時間較長,可達12小時[18]。此外,貼劑可減輕或避免疼痛部位受到機械刺激,5%利多卡因貼劑不會造成局部麻醉,且局部用藥可減少藥物吸收,安全性和耐受性均能得到可靠的保障。

本研究通過采用VAS評分比較兩組患者疼痛嚴重程度,試驗組患者VAS評分較對照組明顯降低,這說明使用普瑞巴林聯合利多卡因治療PHN 患者有助于緩解疼痛程度。分析其原因,口服普瑞巴林可以使興奮信號傳入中樞神經受阻[17],外用利多卡因凝膠貼膏能降低患者的外周疼痛敏感度[18],這兩種藥物的作用機制不同,聯合使用具有協同效應,從而更好緩解疼痛。

本研究發現,試驗組患者的睡眠質量明顯優于對照組,這提示普瑞巴林與利多卡因聯合治療有助于減輕神經病理性疼痛的嚴重程度,從而改善睡眠。治療中觀察到的主要不良反應包括嗜睡、頭暈、共濟失調及惡心,兩組患者不良反應發生率無明顯差異,這提示普瑞巴林聯用利多卡因凝膠貼膏并不會增加不良反應發生率。研究發現[19],中重度PHN 患者使用利多卡因凝膠貼膏聯合加巴噴丁能獲得較為理想的臨床療效,聯合治療降低了加巴噴丁的用量及副作用發生率,縮短了疾病病程且加快了患者的康復,遠期療效更好,這為兩類藥物的聯合使用提供了臨床證據。

本研究存在一定局限性,樣本量較小,且未對兩組患者進行更長時間的隨訪,未納入皮膚生活質量評分等項目,更全面地對比兩組治療方式的臨床療效?？傊?普瑞巴林口服聯合利多卡因凝膠貼膏外用治療PHN 臨床療效好,可有效緩解疼痛,改善睡眠,且副作用較少,是一種簡便、有效且安全的治療方案,值得臨床推廣。