醫聯體模式下胸痛中心區域協同救治體系建設對急性ST段抬高型心肌梗死患者的療效和預后的影響▲

袁杰林 梁藝 張景昌 黃學成 韋煒 潘波

廣西南寧市第二人民醫院(廣西醫科大學第三附屬醫院)心內科,南寧市 530031

2018年中國心血管病報告顯示,我國現有心血管病患病人數為2.9億,其中冠心病患者人數達到1 100萬[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)具有起病急、進展快、病死率高的特點。ASTEMI的治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注,直接經皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是臨床ASTEMI患者再灌注治療的首選方案;ASTEMI患者早期、及時行PPCI治療可獲得較好的治療效果,縮短住院時間,提高生存率和生活質量[2-3]。建設針對急性心肌梗死患者的以PPCI醫院為中心的區域協同救治體系,即建設醫療系統胸痛中心(Chest Pain Center,CPC),有助于提升醫院對ASTEMI總體診治水平和轉診能力,改善ASTEMI患者的預后[4]。我院通過構建醫聯體模式下協同救治管理體系,加強CPC區域醫聯體醫院相關人員培訓,健全溶栓治療和轉診機制,并增強診治ASTEMI的能力,效果良好,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年8月在我院接受PPCI治療的181例ASTEMI患者作為研究對象。納入標準:(1)符合ASTEMI的診斷標準[5],并接受PPCI治療;(2)CPC關鍵時間節點數據完整,包括患者發病至首次醫療接觸(symptom to first medical contact,S2FMC)時間、發病至首份心電圖(symptom to first electrocardiogram,S2ECG)時間、導管室激活時間、首次醫療接觸至球囊擴張(first medical contact to balloon,FMC2B)時間、發病至(本院)醫院大門(symptom to door,S2D)時間、發病至球囊擴張(symptom to balloon,S2B)時間、醫院大門至球囊擴張(door to balloon,D2B)時間;(3)患者及其家屬知情本研究并同意簽字。排除標準:(1)診斷為ASTEMI但選擇藥物保守治療、溶栓治療患者。本研究中,由南寧市江南區吳圩鎮中心衛生院、南寧市第六人民醫院、上林縣人民醫院、南寧市第二人民醫院五象分院等醫聯體單位和120急救中心轉運的患者為觀察組(n=42),非120急救中心轉運的患者為對照組(n=139)。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死、冠心病史、血清肌酐等基線資料差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核并批準。

表1 兩組患者的基線資料的比較

1.2 方法 對于觀察組,行病史采集和體格檢查后,在CPC微信群上傳患者相關病情簡介和檢查結果,我院心內科醫生遠程會診明確診斷ASTEMI,指導院前搶救方案,同時通過電話與患方溝通病情,緊急轉運至我院行PPCI術。

對于對照組,到院后由我院急診科醫護人員接診,按照醫院制定的胸痛救治流程,10 min內完成心電圖診斷,20 min內完成快速肌鈣蛋白檢測,上傳至CPC微信群,心內科值班醫生會診明確診斷ASTEMI,盡快給予術前用藥,急診科完成術前準備和一鍵啟動導管室,轉送至導管室行PPCI。

兩組患者術前均給予“心梗一包藥”,即口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20130078)300 mg,替格瑞格片(阿斯利康制藥有限公司,國藥準字J20171077)180 mg,阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20171062)40 mg。經橈動脈或股動脈途徑行選擇性冠狀動脈造影和冠狀動脈介入治療,術后常規繼續給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞格片90 mg/次,2次/d;阿托伐他汀鈣片40 mg/次,1次/d。根據患者血壓、心率情況,必要時加用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療?；颊叱鲈汉蟛捎瞄T診隨訪、電話或微信等方式定期隨訪,了解患者用藥情況與相關病情變化,并指導用藥。

1.3 觀察指標 比較兩組患者CPC質控指標[S2FMC時間、S2ECG時間、導管室激活時間、FMC2B時間、S2D時間、S2B時間、D2B時間、D2B時間達標率(D2B時間達標率=單位時間急診ASTEMI患者D2B時間≤90 min人次÷單位時間急診ASTEMI患者行PPCI總人次×100%)]和近期預后[住院死亡率、院內心力衰竭發生率、治療后3個月內死亡率、治療后3個月內心力衰竭發生率、住院時間和住院費用]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。服從正態分布的計量資料以(x±s)表示,兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗;偏態分布的計量資料以M(P25,P75)表示,比較采用秩和檢驗。計數資料以例數和百分數表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者CPC質控指標的比較 觀察組S2FMC時間、S2ECG時間、導管室激活時間、S2D時間、S2B時間和D2B時間均短于對照組,FMC2B時間、D2B達標率均長/高于對照組(均P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者CPC質控指標的比較

2.2 兩組患者近期預后的比較 觀察組患者治療后3個月內心力衰竭發生率低于觀察組(P<0.05);兩組患者的住院死亡率、院內心力衰竭發生率、治療后3個月內死亡率、住院時間和住院費用比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),詳見表3。

表3 兩組患者近期預后的比較

3 討 論

隨著社會經濟的發展、人口老齡化與城鎮化的進程加速,我國心血管病發病人數持續增加,急性心肌梗死作為危險程度最高的心血管疾病,具有病情惡化快、并發癥多、死亡率高等特點。隨著藥物溶栓、PPCI等廣泛應用,ASTEMI患者的預后得到顯著的改善,但其死亡率無明顯的降低[6]。建設CPC的目的在于整合醫療資源,做到快速診斷、及時轉運與早期治療,以縮短ASTEMI患者的再灌注時間,降低患者的死亡率,改善其預后。從1981年美國建立第一家CPC開始,CPC建設在全世界范圍內得到推廣,我國于2013年開始開展CPC的認證工作。國外CPC建設早期以推動院內綠色通道為主,再到拓展院前急救,繼而同非PPCI醫院合作,最后著重社區建設;而目前我國CPC建設的重點仍是院內綠色通道的優化,基層醫療覆蓋不足,院前與院內銜接欠佳仍是國內CPC的短板[7-8]。

我院在2016年通過CPC認證后,不斷深化建設,逐步建立醫聯體模式下CPC區域協同救治管理體系,開展急性冠脈綜合征的規范化綜合診治技術,推廣應用到市區及周邊縣區的各級醫院,最終達到以我院為主導,帶動提高整個醫聯體基層醫院急性胸痛的診斷水平,增強ASTEMI患者的快速識別能力,增強轉診能力,真正做到院內綠色通道和院前急救能力的提高,從而進一步改善ASTEMI患者的生存率和生活質量。

本研究結果表明,觀察組S2FMC時間、S2ECG時間、導管室激活時間、S2D時間、S2B時間和D2B時間均明顯短于對照組,與既往研究結果不同[9]。其原因可能是:(1)我院CPC區域協同就診體系建立過程中重視院前急救,通過有效地培訓120急救中心、基層單位,提高其診斷能力和轉診能力,同時優化整合上下級醫院醫療資源,縮短各環節的時間消耗;(2)通過救治體系內信息的有效聯動,可快速獲取ASTEMI患者的病情信息,了解其治療動向,使導管室啟動等各項準備工作迅速到位,極大地縮短患者自發病到后續診斷、急救各環節的時間,更能實現早期再灌注治療的目標;(3)在CPC建設過程中,我院注重對社區、農村等基層胸痛健康教育的普及,增強ASTEMI患者主動就診、早期就診的意識。本研究對照組中位D2B時間為77.00 min、D2B達標率為68.35%,觀察組中位D2B時間縮短至56.50 min、D2B達標率提高到85.71%,這些指標已達國內指南要求[4],這可能也得益于CPC的建立。研究證實[10],ASTEMI患者發病至血管開通時間與其再灌注治療的療效密切相關。指南建議D2B時間<90 min,且D2B時間<60 min內,可顯著減少院內不良事件[4]。本研究中,與對照組D2B時間為90 min以內相比,觀察組D2B時間已降至60 min以內,觀察組治療后3個月心力衰竭發生率明顯低于對照組,但兩組住院死亡率、院內心力衰竭發生率、治療后3個月死亡率、住院時間和住院費用差異均無統計學意義,與既往研究結果一致[9]。

綜上所述,醫聯體模式下CPC區域協同救治體系的建立,可強化CPC建設的院前急救版塊,進一步縮短D2B時間,提升D2B達標率,提高對ASTEMI患者的救治能力和效率,降低治療后3個月內心力衰竭的發生率。隨著CPC建設的不斷深入,通過節點管理進一步改進區域協同救治模式,其可行性和有效性將得到肯定和提升。本研究不足之處是觀察時間較短和納入患者數量有限,需要持續跟進研究。