冠狀動脈CT血管成像聯合動態心電圖檢查對ST段抬高型心肌梗死定位罪犯血管的診斷價值

馬彩霞,牛娜

鶴壁市人民醫院,河南 鶴壁 458030

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是一種因冠脈供血不足形成血栓,導致血供突然中斷而引起的心肌缺血性壞死性心血管疾病,發病急、病情重、致殘率與死亡率高,成為全球關注的重大公共衛生問題[1],臨床多建議及早識別阻塞罪犯血管,以盡早接受診斷治療。冠狀動脈造影(CAG)是診斷STEMI公認的金標準,可直接判斷冠脈阻塞情況,但存在創傷性高、重復性差、檢查成本高等缺點,臨床應用受限[2]。既往有將心電圖和臨床癥狀檢查相結合的方法,但其準確性有待提高[3]。動態心電圖(DCG)檢查無創且操作簡單,可捕捉到常規心電圖難以捕捉到的無癥狀心肌缺血;冠狀動脈CT血管成像(CTA)可清楚地顯示冠脈解剖結構,評估狹窄位置與范圍。有研究指出,DCG和CTA二者單獨使用存在一定不足[4],DCG在檢查中對周圍設備和患者活動狀態的敏感性較高,極易受其影響而增加漏、誤診率,而冠狀動脈CTA對血管張力和側支循環情況確定不足,在心肌缺血診斷中沒有顯著優勢,建議二者聯合檢查。目前,聯合檢查多用于冠心病的診斷檢查,對STEMI罪犯血管定位的研究報道較少,本研究將對此展開探討。

1 材料與方法

1.1 對象 回顧性選取我院2020年1月至2023年2月診治的191例STEMI患者。納入標準:①符合心肌梗死的診斷標準[5];②年齡≥18歲;③檢查前48 h未服用洋地黃等干擾ST段藥物;④病歷資料完整;⑤對碘造影劑無過敏。排除標準:①存在室內傳導阻滯;②惡性腫瘤;③伴有瓣膜性心臟病;④安有心臟起搏器;⑤主動脈夾層。本研究通過倫理審查,患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CAG 患者取仰臥位,局麻后以Seldinger技術穿刺右橈動脈,將5F動脈鞘插入冠脈開口,并沿鞘植入5F導管導絲,用血管造影機(西門子公司,Artis zee型)檢測右橈動脈,期間用雙筒高壓注射器以4.0 mL/s的速度將20 mL碘海醇注射到肘部正中靜脈內,進行多體位投影掃描采集圖像。陽性判斷:有1條以上冠脈的狹窄程度≥50%。

1.2.2 DCG 以動態心電圖監護儀檢測系統(Diem Software公司,DMS S300-4A型)記錄多個體位心電圖,連續監測心電信號24 h后取下,并利用計算機對其ST段位移、心率、節律、T波等進行分析。陽性判斷:①在同等電位基礎上,ST段持續下移0.1 mV以上1 min,兩次發作的最小間隔為1 min;②ST段抬高至少0.2 mV;③T波倒置。

1.2.3 冠狀動脈CTA 患者取仰臥位,在掃描過程中屏住呼吸;將留置針置右肘正中靜脈,以5 mL/s的流率注射60～80 mL碘海醇,跟蹤注射20 mL生理鹽水后,自隆突至膈下進行碘對比劑追蹤技術掃描(管電壓100 kV、電流288 mA、重建視野25 cm×20 cm、重建層厚度0.75 mm、閾值100 Hu),掃描5 s后采集最佳冠脈重建圖像,并將原始圖像傳輸至syngo.via后處理工作站。陽性判斷:收縮期的CT值高于周圍正常心肌增強密度的CT值,舒張期無差異。

由2位經驗豐富的主治醫生進行圖像分析、犯罪血管評估,如結論不一致,則由第3位醫生介入,以獲得最終結果并記錄數據。

1.3 觀察指標 ①CAG對STEMI罪犯血管的檢出情況;②與金標準的一致性;③診斷效能:特異度、靈敏度、準確度。

2 結果

2.1 一般情況 191例患者中,男81例,女110例;平均年齡19～74(52.52±7.87)歲;梗死部位:高側壁57例,下壁68例,前壁66例;Killip分級:Ⅰ級89例,Ⅱ級58例,Ⅲ級44例;合并高血壓72例,糖尿病51例,高血脂74例;存在吸煙史57例。

2.2 CAG檢出情況 191例STEMI患者351支血管中,CAG檢測出罪犯血管243支,檢出率69.23%。其中,左前降支(LAD)59支(占24.28%)、左回旋支(LCX)44支(占18.11%)、右冠(RCA)52支(占21.40%)、左主干(LM)38支(占15.64%)、動脈導管未閉(PDA)50支(占20.57%)。

2.3 與金標準的一致性 191例STEMI患者351支血管中,DCG、冠狀動脈CTA分別檢測出罪犯血管201、210支,與金標準一致性一般,Kappa值分別為0.45、0.54;二者聯合后檢出罪犯血管239支,與金標準一致性較好,Kappa值為0.89。見表1。

表1 2種檢查與金標準的一致性對比(支)

2.4 2種檢查的診斷效能 DCG與冠狀動脈CTA單獨對比差異均無統計學意義(P值均>0.05);二者聯合檢測對STEMI罪犯血管的特異度、靈敏度、準確度均高于單獨檢測,差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 2種檢查對STEMI罪犯血管診斷效能對比(%)

2.5 對STEMI罪犯血管分支的檢出準確率 DCG與冠狀動脈CTA單獨對比,差異均無統計學意義(P值均>0.05);二者聯合檢測對STEMI的LAD、LCX、RCA、LM、PDA等罪犯血管分支的檢出準確率均高于單獨檢測,差異均有統計學意義(P值均<0.05)。見表3。

表3 2種檢查對STEMI罪犯血管分支的檢出準確率對比(%)

3 討論

李智群[6]等研究表明,聯合檢查可提高疾病診斷效能。本研究以CAG為金標準,對比冠狀動脈CTA聯合DCG檢查對STEMI罪犯血管的診斷價值,結果顯示,二者聯合檢查的準確度、靈敏度、特異度分別為95.74%、98.35%、89.81%,與胡夫渠[7]等的研究結果基本一致,均高于單獨檢測,提示二者聯合能夠提高STEMI罪犯血管的診斷準確率。DCG可對患者ST段異常、T波變化進行持續監測,但只有當冠脈血流量下降超過40%時才可對異常ST段進行檢測,對于心肌缺血部位面積小者準確性會降低,且極易受操作員技術水平、周圍電子儀器、患者狀況的干擾而出現假陰性[8]。冠狀動脈CTA可客觀顯示狹窄,但無法綜合評價易損斑塊的穩定性及微循環的完整性,導致假陽性率、假陰性率增加[9]。二者聯合后,可從DCG連續24 h動態監測下清晰顯示冠脈缺血狀態,冠狀動脈CTA借助血管成像也可準確顯示冠脈血流狀況,彌補其單一使用的短處,以對STEMI罪犯血管進行進一步的詳細篩查,減少因飲食、情緒等因素導致ST段改變而引起的漏、誤診率增高,提高診斷率。

STEMI患者因冠脈壁所含彌漫性鈣化斑塊眾多,在成像檢查時容易受容積效應影響導致其所形成的高密度影與血管管腔相混淆,增加對罪犯血管分支的錯誤判斷率[10]。本研究發現,二者聯合檢查對STEMI罪犯血管分支的診斷檢出率較高,這與王周璇[11]等的結果相符。DCG的變化不能與實際冠脈梗死中的罪犯血管形成一一對應,其單一使用尋找STEMI罪犯血管存在一定困難[12],而冠狀動脈CTA對閉塞冠脈的成像敏感度較低,影響了其對STEMI罪犯血管的診斷。將其二者聯合后,DCG可依據ST段、T波動態變化準確分析心肌缺血動態變化過程,而CTA可利用血管內注射造影劑和后處理技術優化重建三維和橫斷面圖像,提高血管壁斑塊發現率,聯合檢查可使臨床醫師更為準確地篩查評估STEMI罪犯血管分支,以減少進食、活動、情緒等因素造成的誤診,提高檢出準確率。

綜上所述,冠狀動脈CTA聯合DCG檢查具有較高的診斷價值,可準確定位STEMI罪犯血管,以幫助初步鑒別。但因本研究目前僅在我院進行,總體樣本量偏少,對分析結果的準確性可能會有一定偏倚,故在后續研究中需進一步擴大樣本量。