右心聲學造影檢測突發性耳聾患者右向左分流的臨床價值

楊慧娟,喬英艷,段銀玲,毛荔,李曉美,索利敏

(1.山西醫科大學,山西 太原 030001;2.山西醫科大學第二醫院超聲科,山西 太原 030001;3.深圳市龍崗區第三人民醫院 超聲影像科,廣東 深圳 518112;4.山西醫科大學第二醫院 耳鼻咽喉科,山西 太原 030001)

突發性耳聾在臨床上簡稱突聾,患病率較高,約為5/10萬～30/10萬,近年來該病在我國的發病率逐年上升,發病也逐漸年輕化[1-3]。突聾患者發病急,病情進展迅速,伴隨癥狀較多,嚴重影響了日常生活。突聾的病因學研究是近年來臨床研究的熱點之一,目前有較多研究發現內耳微循環障礙可以導致聽覺的嚴重下降甚至消失[4]。右向左分流(right to left shunt,RLS)可以影響微循環通路。右心聲學造影(contrast transthoracic echocardiography,cTTE)發揮了其獨特的優勢,安全、可操作性強且不受流速的限制,可以高效、無創地檢測RLS。本研究主要探討突聾的發生是否與RLS相關,以便為臨床上診治突聾提供合理的理論依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取山西醫科大學第二醫院耳鼻咽喉科在2021年11月—2022年8月收治的100例突聾患者,男51例,女49例;平均年齡(49.3±13.4)歲。所有的患者均接受純音聽力圖測試、聲導抗測試、二維超聲心動圖、cTTE、頭顱磁共振成像檢查。聽力分型按指南[3]分為4種類型,即低頻下降型、高頻下降型、平坦下降型和全聾型。療效按指南[3]分為:有效(受損聽力平均提高≥15 dB)與無效(受損聽力平均提高<15 dB)。入選標準:①符合突發性耳聾的診斷標準[3];②聽力學檢查過程完整;③既往雙耳均未接受手術;④單側發病。排除標準:①Valsalva動作不標準;②未行cTTE檢查者。

同期納入100例健康人群作為對照組,男58例,女42例;平均年齡(52.8±12.8)歲。突聾組與對照組在年齡、性別及臨床合并癥方面差異均無統計學意義(P>0.05),對照組行二維超聲心動圖及cTTE檢查,并簽署檢查同意書。本研究已經通過山西醫科大學第二醫院倫理委員會審核批準,審批文號為 (2023)YX第(099)號。

1.2 方法

1.2.1 cTTE檢查方法 ①采用配備有S5-1探頭的Philips EPIQ7C超聲診斷儀,頻率為1.0～5.0 MHz?；颊叱首髠扰P位,連接心電圖,上肢外展保持靜脈回流通暢,在其肘正中靜脈建立靜脈通路并留置三通管。②將8 mL生理鹽水、1 mL無菌空氣與1 mL受試者自身血液相混合制成造影劑,進行15～20次快速往返推注將3者充分混勻,并產生穩定的氣泡,通過與三通管相連的注射器將造影劑注入受試者體內[5]。見圖1。③選取心尖四腔心切面,讓受試者在平靜呼吸的狀態下經三通管彈丸式注入造影劑,留取心尖四腔心動態圖,記錄微泡出現情況,一次選取10個心動周期,連續留取40個心動周期。④前一次的造影劑廓清之后,囑患者用最大力氣吹血壓計(≥40 mmHg),即Valsalva動作下記錄左心腔微泡出現的情況。由本人及2位超聲醫生進行診斷,左室出現至少1個微泡則可診斷為RLS陽性。

1.2.2 RLS的分級標準[6]根據左心腔內微氣泡數量分為4個等級:RLS陰性,即微氣泡數量為0個; RLS Ⅰ級,微氣泡數量為1～10個; RLS Ⅱ級,微氣泡數量11～30個; RLS Ⅲ級,微氣泡數量>30個或者充滿整個左心腔。將RLS Ⅰ級、Ⅱ級統稱為小量RLS,RLS Ⅲ級稱為大量RLS。見圖2。

根據是否需要 Valsalva動作誘發出現RLS,將RLS分流類型分別稱為潛在型和固有型。

1.3 統計學方法

應用SPSS 26.0,計數資料組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法;計量資料若服從正態分布,兩組比較用獨立樣本t檢驗;若不服從正態分布,用非參數秩和檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 突聾組與對照組RLS陽性率與分流量比較

突聾組比對照組的RLS總陽性率高,在RLS大量分流方面突聾組高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),詳細見表1。突聾組與對照組RLS分流量情況見圖3。

表1 突聾組與對照組RLS陽性率與分流量的比較 [例(%)]

2.2 突聾組與對照組RLS分流類型比較

兩組在潛在型與固有型類型上差異具有統計學意義(P<0.05),詳細見表2。

表2 突聾組與對照組RLS分流類型的比較 [例(%)]

2.3 突聾組中RLS陽性組與RLS陰性組的臨床差異

突聾組中RLS陽性組與陰性組在性別、突聾位置、伴隨癥狀上差異均無統計學意義(P>0.05)。RLS陽性組患者比RLS陰性組患者年齡小,差異具有統計學意義(P<0.05)。詳細見表3。

表3 突聾組中RLS陽性組與RLS陰性組相關臨床指標比較 [例(%)]

3 討論

突聾的病因及發病機制尚不明確,目前對于該疾病的診斷大多數依靠病史、臨床癥狀及實驗室檢查,臨床上對突聾的病因學診斷仍較為困難。突聾的發病機制多認為與微循環障礙、血管病變、藥物中毒及感染等有關[7-8]。臨床研究表明突聾的發生與微循環障礙有著密不可分的關系,目前多圍繞改善內耳微循環作為出發點對突聾患者進行治療。

RLS的異常通道[9]在正常情況下由于左心壓力高于右心壓力,持續保持關閉狀態,但在 Valsalva動作或劇烈運動時會使右心的壓力在某個瞬間超過左心的壓力導致右心系統的栓子通過這一異常通道進入左心至體循環,會引起血管的栓塞或者梗死,從而出現“矛盾栓塞”。大量研究顯示血栓導致的栓塞事件的發生率在RLS陽性人群中比RLS陰性人群高達4倍左右[10]。

Gempp 等[11]研究表明RLS引起的“矛盾栓塞”可能會進入內耳的迷路動脈[12-13]。耳蝸是一個終末器官,其內耳的血供主要來自于很細的迷路動脈,該血管沒有側支形成,因其獨特的生理結構導致內耳組織細胞對血液循環的變化較為敏感,一旦小血管發生栓塞或者痙攣,很可能會引起內耳組織細胞發生局部供血不足、壞死等,引起患者突發性眩暈、耳鳴或急性感音性神經性耳聾[8,14-15]。 Ciorba等[13]研究表明卵圓孔未閉導致的RLS和“矛盾栓塞”可以被認為是導致突聾的血管原因,這也同時支持了本研究。本研究采用cTTE將RLS通過內耳微循環通道與突聾病因相聯系,進一步研究突聾與RLS是否有相關性,從而對突聾患者的治療提供有效的影像學依據。

本次結果表明突聾組與對照組相比,在臨床特征參數上差異無統計學意義,突聾組RLS陽性率更高,其差異具有統計學意義(P<0.05),說明聽力的突然下降與RLS的存在可能有關。本研究結果顯示突聾組中RLS陽性組與陰性組相比,兩組左、右耳突聾的數量相當,突聾患者常伴隨有耳鳴、頭暈及惡心等不適癥狀,RLS陽性組患者更為年輕,且年齡分布主要在40～60歲。Iguchi 等[16]的研究表明RLS發病率隨著年齡的降低呈增加趨勢[12],這與我們的研究結果相一致。

突聾組與對照組在分流類型方面差異也較為顯著(P<0.05),即用Valsalva動作可能增加右向左分流量,趙藝娜等[17]也表明cTTE配合Valsalva動作可以明顯提高RLS的檢出率[5],為指導臨床治療提供明確的影像學證據。從血流動力學的角度來看,健康人群在平靜呼吸時,因左心壓力高于右心,少數人群可能存在左向右分流,未見明顯的RLS,而Valsalva動作的存在則彌補了這一缺陷。此外,突聾組與對照組在分流量上也存在差異(P<0.05),尤其是在大量分流方面。以往研究結果統計健康人群中15%～34%存在RLS,平均比例為25%[18],本次對照組的RLS陽性率為28%。李越等[18]研究表明,根據RLS的半定量分級,決定患者是否需要手術治療。這里的RLS半定量分級并不是RLS實際流量的多少,而指的是與RLS分流相關病變的危險程度或可能性大小的區分[18],因此從病理基礎的角度考慮,在突聾患者中有小量RLS的患者可以暫不考慮與RLS分流相關的診療措施,而RLS呈大量分流量的則需進一步診治。

隨著超聲技術的不斷提高與進步,彩色多普勒超聲的應用極大地提高了超聲對于先心病診斷的準確性,它能夠清晰直觀地顯示正常血流及異常血流的走向、起源及血流速度等,但是顯示RLS的敏感性較低。而cTTE的可重復性較強,且患者對其接受程度和臨床普及程度方面不斷提高,使得cTTE的應用更加廣泛。檢查所使用的造影劑是生理鹽水、無菌空氣與受試者自身血液的混合物,原材料較為安全,cTTE所產生的不良反應很少,一般不存在副作用,極少數患者在檢查完會出現呼吸系統或神經系統的不適癥狀,但在短時間內都可以恢復正常[5],本研究未有受試者出現不良反應。cTTE可以實時、動態觀察心臟內RLS的情況及微泡在心腔內出現的順序,為臨床提供可視化的血流動力學信息,cTTE對RLS的檢出率較以往明顯增加[19-20],但本研究樣本量較少,未來還需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述,從病理生理學的角度看,突聾與RLS的有無及分流量存在相關性,在今后的臨床工作當中,突聾患者可以先行無創、簡便的cTTE檢查,如為陰性則可排除RLS對突聾的影響,若為陽性且分流級別較高可進行相關治療,以緩解突聾癥狀。