OSAHS患者藥物誘導睡眠內鏡檢查狀態下咽喉部評分情況及其影響因素探討

趙輝明,薛靜,劉彬,劉南仙

(石家莊市人民醫院 耳鼻咽喉科,河北 石家莊 050000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種呼吸控制障礙,患者在睡眠期間上呼吸道反復塌陷,導致頻繁呼吸暫?；虻屯?并伴有周期性氧飽和度降低及覺醒[1]。資料顯示,OSAHS影響了全球近10億人,2%～5%的中年人受到影響,并有明確的心血管和神經認知后遺癥[2-3]。外科手術是治療OSAHS的重要方法,手術策略的制定需依據患者病因、解剖差異,通過藥物誘導睡眠內鏡(drug-induced sleep endoscopy,DISE)檢查能明確患者病因、解剖差異,從而指導手術決策[4-5]。DISE檢查有多種評估及分類方法,其中腭咽、口咽、舌根和會厭(velum, oropharynx,tonguebase and epiglottis,VOTE)評分能全面、細致評估患者上呼吸道特征及阻塞情況,也是臨床應用最廣泛的評估根據[6]。但DISE檢查狀態下VOTE評分的評估存在一定主觀性,可能會導致VOTE評分出現誤差,積極分析可能導致VOTE評分差異的因素對臨床準確評估患者病情、制定合理治療方案具有重要意義[7]?；诖?本研究重點探究OSAHS患者DISE檢查狀態下VOTE評分情況,并分析其影響因素。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經我院倫理委員會審批通過,選取2019年3月—2021年3我院95例OSAHS患者,開展橫斷面研究。其中男80例,女15例;年齡18～80歲,平均(39.02±8.74)歲,18～45歲45例,46～59歲31例,≥60歲19例;OSAHS病情程度[8]:輕度22例,中度38例,重度35例;體質指數(body mass index,BMI):過低(18.5 kg/m2)18例,正常(18.5～23.9 kg/m2)25例,超重(24.0～27.9 kg/m2)或肥胖(≥28 kg/m2)52例;飲酒21例;吸煙35例;慢性鼻炎32例;慢性咽炎24例;Fridman分型:Ⅰ型18例,Ⅱ型51例,Ⅲ型26例;扁桃體大小分度:Ⅰ度17例,Ⅱ度31例,Ⅲ度26例,Ⅳ度21例;Mallampatis分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級25例,Ⅲ級41例,Ⅳ級12例;會厭分型:卷葉型60例,非卷葉型35例;最低血氧飽和度:0級46例,1級29例,2級20例。納入標準:①符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南(2018年)》[9]中OSAHS診斷標準;②年齡18～80歲;③無明顯顱頜面畸形;④無麻醉禁忌;⑤已簽署同意書。排除標準:①精神疾病或溝通交流障礙;②有頭頸部放療史或鼻咽部手術史;③急性上呼吸道感染;④妊娠或哺乳期女性;⑤帕金森或血糖控制較差的糖尿病患者;⑥嚴重心腦血管疾病、肝肺腎功能不全。慢性咽炎診斷需滿足以下標準:①咽部異物感、發干、發癢,胸悶,反復發作,勞累、多語則加重;②咽部檢查示咽黏膜充血色暗,咽后壁淋巴濾泡增生融合成片。

1.2 方法

所有患者均于入院當天行DISE檢查,檢查操作參考DISE檢查指南[10]。檢查前禁飲食6 h,檢查時患者去枕仰臥位,固定患者防止墜床。常規行鼻腔局部血管收縮、麻醉等處理,建立靜脈通路行麻醉誘導。本研究中麻醉誘導方法參考既往研究[11-12]設計,包括氯胺酮(ketamine,Ket)聯合右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)、丙泊酚(propofol,Pro)聯合Dex,Dex負荷劑量均為1 μg/kg,10 min泵入,維持劑量1 μg/(kg·h),Ket以0.5 mg/(kg·h)勻速靜脈輸注,Pro以3.0 mg/(kg·h)勻速靜脈輸注,直至患者打鼾。麻醉誘導方法:Ket聯合Dex 32例,Pro聯合Dex 63例。麻醉藥物給藥方法:同步給藥68例,先后給藥27例。經一側鼻腔導入電子鼻咽喉鏡(杭州深訊醫療設備有限公司,型號奧林巴斯OTV-S7)進行檢查,根據VOTE評分標準[13],由兩名醫師(DISE檢查工作經驗≥5年)觀察、評估VOTE平面的阻塞情況。阻塞方向包括前后阻塞、左右阻塞、環形阻塞。阻塞程度:阻塞度<50%為無阻塞,計0分;50%≤阻塞度<75%為部分阻塞,計1分;阻塞度≥75%為完全阻塞,計2分;每個阻塞平面0～2分,4個阻塞平面總VOTE評分0～8分,得分越高阻塞程度越嚴重。并通過睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea and hypopnea index,AHI)[8]評估OSAHS嚴重程度:AHI 5～15次/h為輕度,>15～30次/h為中度,>30次/h為重度。

1.3 觀察指標

①95例OSAHS患者VOTE評分,包括4個阻塞平面評分,即腭咽平面評分、口咽平面評分、舌根平面評分、會厭平面評分,取兩名醫師評估的平均值。②不同臨床參數患者VOTE評分,臨床參數包括性別、年齡、BMI、飲酒、吸煙、麻醉誘導方法、麻醉藥物給藥方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、扁桃體大小分度、Mallampatis分級、會厭分型、最低血氧飽和度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 OSAHS患者VOTE評分

95例OSAHS患者4個阻塞平面總VOTE評分(4.07±0.81)分。

腭咽平面評分(1.49±0.13)分,腭咽平面阻塞情況:前后阻塞4例,均為完全阻塞;環形阻塞91例,其中完全阻塞73例,部分阻塞12例,無阻塞6例(圖1)。

口咽平面評分(1.38±0.15)分,口咽平面阻塞情況:均為左右阻塞,其中完全阻塞53例,部分阻塞20例,無阻塞22例(圖2)。

舌根平面評分(1.05±0.10)分,舌根平面阻塞情況:均為前后阻塞,其中完全阻塞16例,部分阻塞30例,無阻塞49例(圖3)。

會厭平面評分(0.15±0.02)分,會厭平面阻塞情況:均為左右阻塞,其中部分阻塞14例,無阻塞81例(圖4)。

2.2 兩名醫師評估OSAHS患者VOTE評分的評估情況

兩名醫師評估OSAHS患者的VOTE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。兩名醫師評估OSAHS患者腭咽平面評分的一致性相關系數為0.912,95%CI為0.846～0.972(P<0.05);評估口咽平面評分的一致性相關系數為0.926,95%CI為0.871～0.984(P<0.05);評估舌根平面評分的一致性相關系數為0.975,95%CI為0.891～0.990(P<0.05);評估會厭平面評分的一致性相關系數為0.989,95%CI為0.912～0.998(P<0.05)。

表1 95例OSAHS患者VOTE評分 (分,

2.3 不同臨床參數患者VOTE評分比較

不同性別、年齡、飲酒、吸煙、麻醉藥物給藥方法、慢性鼻炎、慢性咽炎、扁桃體大小分度、Mallampatis分級、會厭分型OSAHS患者4個阻塞平面總VOTE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);不同BMI、麻醉誘導方法、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、最低血氧飽和度OSAHS患者4個阻塞平面總VOTE評分比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床參數患者VOTE評分比較 (分,

2.4 VOTE評分的影響因素分析

以OSAHS患者4個阻塞平面總VOTE評分為因變量,BMI、麻醉誘導方法、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、最低血氧飽和度為自變量,納入多元線性逐步回歸模型分析,結果顯示BMI、麻醉誘導方法、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、最低血氧飽和度均為OSAHS患者總VOTE評分的影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響OSAHS患者總VOTE評分的多元線性逐步回歸模型分析

3 討論

OSAHS的直接發病機制是上呼吸道狹窄和阻塞,其病因多樣復雜,包括扁桃體肥大、軟腭過長、下頜弓狹窄等多方面,準確判定病因對臨床制定合理手術方法具有重要指導價值[14]。

臨床觀察OSAHS患者上呼吸道狹窄和阻塞的傳統方法為Müller’s檢查,其缺點在于患者在清醒狀態下進行檢查,檢查結果易受神經反射、肌肉代償作用的影響,舌根松弛后墜、口咽側壁塌陷較難觀察[15-16]。Croft和Pringl于1991年率先開展了DISE檢查,即通過靜脈麻醉誘導患者達到睡眠狀態,采用鼻咽喉鏡觀察睡眠狀態下上呼吸道狹窄和阻塞情況。國內外大量研究均指出,與傳統清醒狀態下Müller’s檢查相比,DISE檢查能發現更多平面阻塞,且能更準確評估阻塞程度[17-19]。本研究通過DISE檢查評估OSAHS患者VOTE評分,結果顯示腭咽平面、口咽平面及舌根平面VOTE評分不盡相同。與國內相關研究[20]結果基本一致。說明OSAHS患者的上呼吸道狹窄和阻塞情況復雜,而通過DISE檢查能對此進行準確評估,從而指導臨床制定針對性治療方法。本研究還發現,兩名醫師評估OSAHS患者腭咽平面、口咽平面及舌根平面評分的一致性均較高。而陳懷宏等[7]研究指出,DISE檢查狀態下VOTE評分的評估有一定主觀性,相對的臨床經驗欠缺可能會導致評分差異。本研究中兩名醫師的DISE檢查工作經驗均在5年以上,從而能保證VOTE評分的準確性。

本研究進一步分析了OSAHS患者DISE檢查狀態下VOTE評分的影響因素,結果顯示BMI、Fridman分型、OSAHS嚴重程度(AHI)、最低血氧飽和度均為OSAHS患者總VOTE評分的影響因素。說明VOTE評分易受BMI、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、最低血氧飽和度的影響。既往報道顯示,DISE下VOTE評分與BMI、Fridman分型、AHI、最低血氧飽和度均存在關聯性[21]。張艷艷等[22]研究指出,OSAHS患者口咽側壁平面阻塞程度越重,其血氧飽和度越低、AHI值越高, 均支持本研究結果結論。本研究還發現,麻醉誘導方法也是影響DISE檢查狀態下VOTE評分的影響因素。這是因為DISE只能模擬睡眠狀態,并不能達到自然睡眠的狀態,合理選擇麻醉可使患者更接近自然睡眠的狀態,而與Pro聯合Dex相比,采用Ket聯合Dex麻醉對患者呼吸抑制更輕,對血流動力學影響更小[11],有助于促進患者達到更接近自然睡眠的狀態,從而獲得更準確的DISE檢查結果。此外,張劍蔚等[12]研究指出,與Ket聯合Dex先后給藥比較,Ket聯合Dex同步給藥對OSAS患兒缺氧和血流動力學影響更輕?；诖?本研究嘗試分析麻醉藥物給藥方法對OSAHS患者DISE檢查狀態下VOTE評分的影響,結果顯示麻醉藥物同步給藥、先后給藥的總VOTE評分無明顯差異。說明麻醉藥物給藥方法并不會對OSAHS患者DISE檢查狀態下VOTE評分帶來明顯影響。國外一項針對不同性別OSAHS患者的臨床研究發現,與男性相比女性癥狀更明顯,并有更長時間的部分上呼吸道阻塞[23]。本研究對比分析了男性和女性OSAHS患者的DISE檢查狀態下VOTE評分,結果顯示不同性別患者的總VOTE評分接近,說明性別并不影響OSAHS患者DISE檢查狀態下VOTE評分。

綜上可知,通過DISE檢查對OSAHS患者VOTE評分進行評估,能全面貫徹腭咽平面、口咽平面及舌根平面阻塞情況,BMI、麻醉誘導方法、Fridman分型、OSAHS嚴重程度、最低血氧飽和度均為VOTE評分的相關因素,臨床應給予足夠重視。但本研究仍存在一定局限性,僅分析了影響DISE檢查狀態下VOTE評分的相關因素,尚未明確如何控制相關因素對VOTE評分的影響,未來工作中仍需進一步深入探討。