處方前置審核系統對圍手術期非甾體抗炎藥管理效果評價

劉馨,高飛,王釗,余靜,賈凱

(三門峽市中心醫院藥學部,河南 三門峽 472100)

每年2.4億例術后患者中約有70%患有中度至重度疼痛,非甾體抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作為圍手術期多模式鎮痛的重要組成部分,不僅能夠縮短患者住院時間,降低術后并發癥,而且可以減少術后阿片類藥物的使用量和不良反應發生率[1]。同時,NSAIDs引起的不良反應,包括高血壓、心血管疾病、腎臟損傷、胃腸道疾病等也不應被忽視[2-4]。但臨床實踐中,因醫師對NSAIDs的認識不足,往往超劑量、超療程、2種藥物聯用等[5],無疑增加了患者用藥安全的隱患。本文針對我院圍手術期NSAIDs存在的問題,借助合理用藥系統規則維護工具,依據藥品說明書、臨床指南、《中國藥典臨床用藥須知(2020年版)》等權威資料對用藥規則進行精細化設置,實現對圍手術期NSAIDs的事前審核與干預,提升醫囑合理率,保障患者安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料

從PASS臨床藥學管理系統調取精細化規則設置前(2023年3—5月份)及精細化規則設置后(2023年6—8月份)圍手術期使用NSAIDs相關病例。

1.2 方法分析

通過點評,對比圍手術期NSAIDs使用合理率,同時對醫囑進行前置審核,及時發現和完善問題,對藥物精細化規則進行合理優化。

1.3 統計學處理

應用統計軟件SPSS27.0 進行數據分析,若數據為正態分布,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

1.4 精細化規則的設置

1.4.1 劑量范圍設置

臨床診療中,超劑量超療程使用NSAIDs是引起急性腎損傷、心力衰竭、動脈粥樣硬化性心血管疾病的獨立危險因素[2],也是降低骨折術后愈合率的重要因素[3,6]。圍手術期病人本就病情復雜多變,如果因未能合理使用此類藥品而出現額外的不良事件,無疑雪上加霜。因此,依據藥品說明書、國內外指南,通過合理用藥系統對圍手術期NSAIDs的次極量、日極量、療程進行精細化設置,保障圍手術期患者安全用藥尤為重要。見表1、2。

表1 圍手術期NSAIDs(口服劑型)成人劑量范圍規則設置

表2 圍手術期NSAIDs(注射劑型)成人劑量范圍及療程規則設置

1.4.2 重復用藥設置

所有NSAIDs均具有天花板效應,且該類藥物蛋白結合率高(多數為99%),同時使用兩種及以上NSAIDs鎮痛效應增加有限,但卻增加了不良反應的發生率[3,8]?！恶R丁代爾藥物大典(第37 版)》與《臨床用藥須知(2020 年版)》未將對乙酰氨基酚(acetaminophen,APAP)列 入NSAID 分 類,且APAP蛋白結合率約25%[9],遠低于NSAIDs。多個指南[1][3]推薦APAP與一種NSAID 聯合用于患者的術后鎮痛治療,因為與單藥相比,聯合用藥更能改善患者術后的疼痛質量。小劑量阿司匹林是公認的心血管疾病預防的基本藥物,對于需要長期服用小劑量阿司匹林的患者,如若同時需要服用另一種NSAID,推薦與塞來昔布聯用[10]。審方組基于以上依據維護重復用藥規則:在重復用藥模塊建立新的分類“非甾體抗炎藥”,加入除對乙酰氨基酚片、注射用丙帕他莫、阿司匹林腸溶片(0.1g×30片)外的其余口服、注射、直腸栓劑型的NSAIDs,并設置該分類下僅能同時使用1種藥物,警示級別為攔截。

1.4.3 禁忌癥規則設置

在實際審方工作中,系統通過臨床診斷、檢驗指標等初步判斷是否存在藥品禁忌癥。禁忌癥是藥品使用的紅線,也是合理用藥系統商業知識庫中的最高警示級別:攔截。通過合理用藥系統設置圍手術期NSAIDs的禁忌癥規則,可以最大限度保障患者安全用藥。NSAIDs分為非選擇NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑,因為對COX-1和COX-2抑制強度不同,所以不良反應和禁忌癥也有所差別。因此可以根據藥物作用特點,并參考最新指南、專家共識,設置規則,提醒醫師選擇合適的NSAIDs。見表3。

表3 圍手術期常見NSAIDs禁忌癥規則設置

1.4.4 兒童用藥規則設置

與成人術后鎮痛模式一致,NSAIDs也是兒童圍手術期多模式鎮痛的重要組成部分[14]。兒童因肝、腎功能發育不健全,對藥物的代謝與排泄異于成人。因此根據兒童不同時期的發育特征,遴選合適的NSAIDs以及規范其正確的劑量尤為關鍵。藥師查閱權威資料,精細化了兒童用藥規則,包括開始年齡、次極量、給藥頻次、日極量,以此提高兒童圍手術期NSAIDs合理使用率。見表4。

表4 圍手術期非甾體抗炎藥兒童用藥規則設置

1.5 統計學分析

采用SPSS 27.0軟件分析數據。計數資料以例數(%)描述,行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 處方前置審核系統對圍手術期NSAIDs不合理醫囑的干預效果

通過精細化規則設置后,圍手術期NSAIDs的醫囑不合理率由干預前(2023 年3—5 月)的11.75%(203 例/1727 例)下降至干預后(2023 年6—8月)的5.22%(75例/1438例),差異具有統計學意義(χ2=41.874,P<0.001),結果見圖1。

圖1 2023年3月—8月處方前置審核系統對圍手術期NSAIDs不合理醫囑的干預效果

2.2 處方前置審核系統對圍手術期NSAIDs不合理問題的干預效果

精細化規則設置后,圍手術期NSAIDs不合理問題數由干預前的12.74%(220 例/1727 例)下降至干預后的4.66%(67例/1438例),差異有統計學意義(χ2=62.120,P<0.001)。其中,超劑量范圍、兒童用藥、禁忌癥、相互作用、腎功能不全的問題干預后不再出現,超多日用量由干預前的7.82%(135 例/1727 例)下降至干預后的4.03%(58 例/1438例),差異有統計學意義(χ2=19.617,P<0.001),重復用藥由干預前的3.13%(54 例/1727例)下降至干預后的0.63%(9例/1438例),差異有統計學意義(χ2=25.156,P<0.001)。見圖2。

圖2 2023年3月—8月處方前置審核系統對圍手術期NSAIDs不合理問題干預效果

2.3 處方前置審核系統對患者NSAIDs不良反應發生率的干預效果

NSAIDs所致不良反應有皮膚紅疹、注射部位紅腫、肝腎損傷、惡心嘔吐、眩暈等。精細化規則設置后,全院NSAIDs不良反應發生率由1.22%降至0.35%,差異有統計學意義(χ2=7.261,P=0.007)。其中肝損傷、眩暈、腎損傷的不良反應未再出現。見表5。

表5 處方前置審核系統對患者NSAIDs不良反應發生率的干預效果

3 討論

處方前置審核系統作為智慧藥學的一部分,已經成為促進藥學服務轉型的有力工具。藥師通過查閱國際國內指南、藥典等權威資料,精細化維護合理用藥系統知識庫,減少了日常審方工作中假陽性、假陰性的問題,彌補了事后點評滯后性的不足,有效地提升了處方的合格率[17]。在本研究中,我院藥師通過查閱權威資料,精細化維護合理用藥系統規則庫,將圍手術期NSAIDs 醫囑不合理率由干預前的11.75%降至干預后的5.22%(P<0.001),不合理問題數由干預前的12.74%降至干預后的4.66%(P<0.001),差異具有統計學意義,達到了研究預期。但因前置審方的局限性遺留下來的問題,需要醫師和藥師共同關注:

(1)無法實時獲取患者病情變化情況。不同于門診患者病情單一,住院患者大多病情復雜多變,機器并不能完全取代人工審核的作用。例如腎功能不全患者,目前只能通過檢驗科傳來的肌酐值,根據患者的身高體重粗略計算肌酐清除率、腎小球濾過率,因前置審方無法提取當日的檢查結果,或者患者身高體重信息填寫錯誤,導致系統計算錯誤出現假陽性的問題。因此在禁忌癥和藥物檢驗值規則設置上不能剛性攔截,可設置為向醫生警示,通過審方藥師進行人工干預。

(2)無法對長期醫囑中的超多日用量進行強制攔截。從圖2可以看出,經前置審方干預后圍手術期NSAIDs醫囑不合理問題主要是超多日用量,占比86.57%?！吨袊铀倏祻屯饪茋中g期非甾體抗炎藥臨床應用專家共識》[3]提到,圍手術期連續使用肌肉或靜脈NSAIDs通常不超過5～7天,根據患者病情及疼痛耐受情況,可考慮口服序貫治療。有文獻報道[18],患者連續使用酮咯酸氨丁三醇注射液7日出現嚴重消化道出血。我院雖然暫時未出現類似不良反應,但值得注意。對于超多日用量無法攔截的問題,我院下一階段將通過內網發布圍手術期NSAIDs使用規范,指派?？婆R床藥師去重點科室培訓等方式解決。