內鏡下黏膜切除術治療結腸扁平息肉術后出血的風險評估模型構建及驗證

張耿坤 陳淑懷 黃漫麗 黃燕芬 李純香

結腸扁平息肉是一種下消化道常見疾病，其發病率和惡變率均較高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。內鏡下黏膜切除術（EMR）指在黏膜下注射生理鹽水，當圈套通電時使高頻電局限在黏膜下層，其具有創傷小、操作簡便等優勢，臨床上常被用于治療結腸扁平息肉，其療效確切，但術后可能發生出血，嚴重影響患者的預后[2-4]。因此，探討EMR 術后出血的影響因素對于降低出血的發生風險，進而改善患者預后具有積極作用。有文獻報道，EMR術后出血的發生率為1.3%～3.4%[5]。研究表明，息肉位置、類型、直徑及手術方式等均是影響結腸扁平息肉術后出血的風險因素[4]。目前有關EMR術后出血的風險評估模型的報道較少。本研究探討了EMR 治療結腸扁平息肉術后出血的影響因素，并構建了風險評估模型，以期為臨床預防EMR 術后出血提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年4月至2021年12月汕頭市潮陽區大峰醫院收治的244 例結腸扁平息肉患者的臨床資料，根據EMR 術后出血與否將患者分為未出血組（224 例）和出血組（20 例）。納入標準：（1）經內鏡檢查診斷為結腸息肉，且內鏡下描述為扁平息肉[6]；（2）均行EMR；（3）臨床病理資料完整；（4）扁平息肉直徑≥3 mm；（5）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并炎性息肉、腺瘤樣息肉等其他類型結腸息肉；（2）既往行腸切除術者及有家族性腸息肉病者；（3）因痔瘡等其他原因引發出血者，胃鏡示胃潰瘍或十二指腸潰瘍者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）近3 個月內有抗血小板、抗凝藥物治療史者；（6）合并精神疾病或意識障礙者；（7）有肝、腎功能不全者；（8）妊娠期或哺乳期婦女；（9）合并血液系統疾病者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方案

EMR 術前1 d 進流食，晚餐后禁食，術前6 h服用聚乙二醇電解質散（購自深圳萬和制藥有限公司），清潔患者腸道直至排出的糞便呈清水樣。參照《中國消化內鏡診療中心安全運行指南（2021）》[7]中的標準進行麻醉等操作，在息肉基底部黏膜下注射腎上腺素生理鹽水（1 ∶10 000），直至息肉基底部完全隆起，使用圈套器將息肉基底部套牢，術中使用Olympus ESG-100 型高頻電設備切除息肉組織，待創面少量出血時給予鈦夾關閉，術后觀察5 min，待創面無出血時退出結腸鏡。術后復查糞便常規和血常規，補充水電解質，按照術者要求明確患者禁食時間。若術后發生出血，首先進行保守治療，若出血不止，則進行內鏡下止血治療。該手術均由同一手術團隊完成。

1.3 術后出血評價標準

術后7 d 內有紅色血便或黑便排出，且糞便潛血試驗結果呈陽性，判定為術后出血。

1.4 結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的影響因素分析

收集患者的性別、年齡、術前血常規（白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、血紅蛋白）、長期吸煙史（每日至少10 支，持續1年以上）和合并癥（心血管疾病、糖尿?。┑纫话阗Y料。收集經EMR 切除的息肉情況，如分布情況（多腸段分布或單一腸段分布）、最大基底直徑、息肉山田分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或混合型）、息肉位置和切除數量。收集EMR 的操作時間（從插鏡開始計時，直至腸鏡退出體外所需的時間）、鈦夾縫合情況（單病灶平均鈦夾量、單病灶最大鈦夾量）、鈦夾縫合后狀態（倒伏：鈦夾位于淺層黏膜，當腸腔充氣時，仍然在腸壁表面貼伏；未完全覆蓋創面：鈦夾縫合范圍＜創面長度；稀疏：相鄰2 枚鈦夾間的距離＞0.2 cm）和術中出血量（指需要內鏡下干預的消化道出血或手術期間發生持續60 s 以上的出血，公式：術中出血量＝切口周邊輔料上的血量+儲血罐內的血量-沖水量-滴入肝素鈉的量）。

1.5 觀察指標

比較出血組與未出血組的一般資料；分析影響結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的危險因素；根據上述各獨立危險因素的回歸系數構建風險評估模型，并驗證該模型的效能。

1.6 統計學方法

應用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的影響因素，并根據上述回歸模型中偏回歸系數賦其分值，構建風險評估模型。采用Hosmer-Lemeshow檢驗（H-L 檢驗）評估該模型的符合程度，以ROC曲線下面積（AUC）評估該模型的判別能力，并計算特異度、敏感度和準確率。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 出血組與未出血組的一般資料比較

由表1 可知，出血組中有長期吸煙史者、鈦夾稀疏者、術中出血量≥50 mL 者的占比，以及最大基底直徑、切除數量均高于未出血組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 出血組與未出血組的一般資料比較

2.2 結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的影響因素分析

以結腸扁平息肉患者EMR 術后出血與否作為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中具有統計學意義（P＜0.05）的項目，包括長期吸煙史（有＝1，無＝0）、鈦夾縫合后狀態（稀疏＝1，倒伏或未完全覆蓋創面= 0）、術中出血量（≥50 mL＝1，＜50 mL＝0）、最大基底直徑（實際值錄入）和切除數量（實際值錄入）作為自變量，納入多因素logistic 回歸模型分析，結果顯示長期吸煙史、術中出血量≥50 mL、最大基底直徑和鈦夾稀疏均為結腸扁平息肉患者EMR術后出血的獨立危險因素（P均＜0.05），見表2。將上述4 項獨立危險因素，包括長期吸煙史（設為X1）、術中出血量≥50 mL（設為X2）、最大基底直徑（設為X3）和鈦夾稀疏（設為X4）納入logistic 回歸方程，公式：logit（P）＝-4.230+1.894X1+1.796X2+1.002X3+1.629X4，然后對該方程進行似然比檢驗，結果顯示χ2= 35.712 且P＜0.05，提示風險評估模型構建成功。在20 例EMR 術后出血的結腸扁平息肉患者中，使用logit（P）方程預測出14 例術后出血，準確率為70.00%；在224 例EMR 術后未出血的結腸扁平息肉患者中，用logit（P）方程預測出204 例術后未出血，準確率為91.07%，該模型的總體準確率為89.34%。

表2 結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的影響因素分析

2.3 風險評估模型的效能分析

該模型的H-L 檢驗結果為0.095，提示其具有良好的符合程度。ROC 曲線分析結果顯示，該模型預測結腸扁平息肉患者EMR 術后出血風險的AUC（95%CI）為0.720（0.631～0.797），提示其具有良好的判別能力。見圖1。

圖1 風險評估模型預測結腸扁平息肉患者EMR 術后出血風險的ROC 曲線

2.4 風險評估模型的評分標準和臨界值確定

根據多因素logistic 回歸模型分析結果中各獨立危險因素的回歸系數計算各自的分值，從而建立風險評估模型的評分標準，見表3。根據評分標準及ROC 曲線分析結果，計算不同分值下風險評估模型的敏感度、特異度和約登指數。結果表明，當分值為8 分時，約登指數最高，提示該模型以8 分為臨界值時的敏感度和特異度均較高，見表4。

表3 風險評估模型的評分標準

表4 風險評估模型在不同臨界值下的敏感度和特異度

3 討論

結腸扁平息肉主要是由于腸黏膜長期受到炎癥反應刺激而導致的息肉樣病變，其與不良生活習慣、病毒感染等關系密切[8]。與外科手術切除相比，EMR 具有術后恢復快、操作時間短等優勢，但仍會出現術后出血等并發癥，并且該并發癥的臨床治療難度較高，應積極采取預防措施[9-10]。本研究結果顯示，術后出血的發生率為8.2% （20/244），高于以往文獻報道[5]，可能與以下因素有關：（1）EMR 操作者的熟練程度需加強；（2）部分患者具有出血傾向性的疾病或者身體狀況不佳；（3）部分手術區域的血管豐富，容易發生出血；（4）部分患者對手術的反應可能存在個體差異。既往關于結直腸息肉EMR 術后出血的研究結果不盡相同，且目前針對結腸息肉術后出血風險評估模型的研究報道較少，故本研究構建了EMR 治療結腸扁平息肉術后出血的風險評估模型并驗證其效能，具有一定的臨床意義。

本研究中多因素logistic 回歸模型分析結果顯示，長期吸煙史、術中出血量≥50 mL、最大基底直徑和鈦夾稀疏均為結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的獨立危險因素。羅哲等[11]的研究表明，鈦夾封閉不佳、長期吸煙的患者EMR 術后出血風險較高。另有研究報道，長期吸煙可能造成腸黏膜和血管發生病理學改變；吸煙會產生大量氧自由基，造成血管內皮損傷，并且其還可降低一氧化氮的生物活性，促進內皮素-1 表達，從而誘發血管痙攣，影響黏膜血供，進而減弱黏膜屏障的防御能力，延長患者黏膜愈合時間，增高出血風險[12]。研究表明，當結腸扁平息肉基底直徑較大時，手術操作的難度較高；若手術操作時對息肉切除的深度和角度把握不當，容易損傷結腸壁或切斷血管，導致術后出血；隨著結腸扁平息肉基底直徑增加，腸管內的血管數量也會相應增加，從而增高術后出血風險；結腸扁平息肉基底直徑較大的區域可能會出現萎縮性結腸炎等病變，這些病變會導致局部血管結構異常，從而增高結腸扁平息肉術后出血風險[13-15]。多項研究表明，EMR 術中使用鈦夾封閉可降低術后遲發性出血的發生風險[16-17]。另有研究表明，術后出血量≥50 mL 是影響患者術后恢復速度的風險因素[18]?；诖?，本研究構建了預測結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的風險評估模型并驗證其效能，結果顯示該模型的AUC 為0.720，H-L 檢驗結果為0.095，預測的總體準確率為89.34%，并且該模型以8 分為臨界值時的敏感度和特異度均較高，提示該模型具有一定的預測價值。

綜上所述，長期吸煙史、鈦夾稀疏、術中出血量≥50 mL、最大基底直徑均是結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的影響因素。構建風險評估模型有助于預測結腸扁平息肉患者EMR 術后出血的風險，針對分值≥8 分的患者需及早采取干預措施。