3種微創手術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床療效對比

趙金全,張貴福,鐘 鋮,李昌林,馬冬成,王躍強

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院泌尿外科,云南 蒙自 661100)

復雜性輸尿管上段結石是指結石于輸尿管局部嵌頓或者體積較大,以致臨床癥狀明顯,且手術操作難度較大[1]。輸尿管結石在泌尿系結石當中的發病率較高,約占上尿路結石的65%,大部分輸尿管結石來源于腎臟[2]。電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(electronic flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy,FURL)、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)治療輸尿管上段嵌頓性結石療效確切,但也各有優缺點。本研究回顧性分析2019年9月-2022年7月分別采用FURL、PCNL和RLU治療166例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料,分析這三種微創手術治療復雜性輸尿管上段結石的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本研究患者166例。男100例,女66例。年齡35～45歲,平均40歲?；颊呔忻谀蛳挡噬獴超、靜脈泌尿系造影、CT檢查,確診為單側輸尿管上段結石。根據患者所行術式的不同,分為FURL組、PCNL組、RLU組。FURL組52例,男38例,女14例;年齡(44.35±6.10)歲;左側31例,右側21例。病程(7.20±1.21)周,結石長徑(16.23±2.30)mm,腎盂分離(33.6±5.9)mm;PCNL組58例,男35例,女23例;年齡(43.78±7.02)歲;左側37例,右側21例。病程(6.89±1.36)周,結石長徑(18.72±2.78)mm,腎盂分離(30.9±6.0)mm;RLU組56例,男27例,女29例;年齡(45.13±5.10)歲;左側26例,右側30例。病程(7.50±1.05)周,結石長徑(19.45±2.34)mm,腎盂分離(34.6±6.9)mm。3組患者在年齡、性別、發病位置、病程、結石長徑、腎盂分離方面差異均無統計學意義,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

納入標準:(1)泌尿系彩色B超、CT確診為輸尿管上段結石;(2)結石直徑≥1.0cm,結石停留上段輸尿管時間6周以上;(3)未行過體外沖擊波碎石術治療;(4)患側腎盂分離≥3.0cm;(5)結石數量≤2枚;(6)患者及家屬均知情同意。

排除標準(1)合并馬蹄腎、重復腎、多囊腎、腔靜脈后輸尿管等泌尿系統畸形;(2)合并泌尿系惡性腫瘤、腎結核;(3)凝血功能障礙;(4)心肺功能障礙不能耐受手術;(5)伴有認知障礙、精神疾病、交流障礙者。

1.2 方法

FURL組:輸尿管硬鏡從輸尿管內置入導絲,導絲引導下置入F12/14軟鏡鞘,置入軟鏡,鈥激光碎石,留置F5輸尿管內支架。

PCNL組:輸尿管硬鏡從輸尿管開口插入F5輸尿管導管,做人工腎積水;俯臥位,B超引導下穿刺腎后組中盞,放置導絲沿導絲擴至F18擴張鞘,留置外鞘做經皮腎工作通道,置入輸尿管鏡找到結石,鈥激光碎石并沖出,留置F5輸尿管內支架。

RLU組:健側臥位,在患側12肋下骶脊肌外緣

做2.0cm切口,用血尿管鉗將腰背肌肉、腰背筋膜鈍性分至腹膜后間隙,自制氣囊擴張腹膜后腔隙,在手指引導下在髂嵴上緣與腋中線相交處上方約2cm處放置戳卡,在腋前線與12肋下緣相交處置入戳卡。將10 mm 戳卡放置在第一個切口中并縫合防止漏氣及皮下氣腫;尋找到輸尿管結石位置,刀片縱行切開輸尿管,取出結石,放置F5輸尿管內支架,4～0可吸收線縫合輸尿管切口。

1.3 觀察指標

觀察3組患者的手術耗時、一次性成功率、術中出血量、Hb下降值、住院時間、住院費用、術后3d及術后1月結石清除率(復查泌尿系CT結石≥4mm為結石殘留)、手術并發癥[包括感染發熱(T>38℃)、肉眼血尿、大出血、腎周積液繼發輸尿管狹窄]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

本研究為回顧性研究,治療方法的選擇根據患者年齡、結石長徑、發病位置、病程、梗阻程度及患者的期望值、經濟條件綜合考慮,并與患者充分溝通取得知情同意后進行。3組患者在年齡、性別、發病位置、病程、結石長徑、腎盂分離方面差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 3組患者相關臨床指標水平比較

3組患者手術耗時、一次性成功率、術中出血量、Hb下降值、住院時間、住院費用及結石清除率比較,差異均具有統計學意義(P<0.05)。其中,FURL組手術耗時、手術一次性成功率、術中出血量、Hb下降值、住院時間、術后3d及1月結石清除率都最低,住院費用最高;FURL組有9例因放置輸尿管導引鞘失敗,放置輸尿管支架擴張輸尿管14d后再次行輸尿管軟鏡手術,1例行輸尿管鏡檢查結石上移后見膿性尿液后給放置輸尿管支架擇日再行輸尿管軟鏡手術;PCNL組2例患者經皮腎穿刺后見膿尿給留置腎造瘺管后擇日手術,1例患者因腎萎縮穿刺失敗后改為腹腔鏡切開取石術;RLU組2例患者術中結石返入腎臟,術中結合軟鏡用套石網籃將結石套出;而RLU組手術耗時、手術一次性成功率、住院時間、術后3d及1月結石清除率均較高,住院費用最低,見表2。

表2 3組患者圍手術期相關指標比較

2.3 3組患者并發癥發生情況比較

FURL組52例患者中并發癥發生率19.23%(10/52),包括發熱5例、肉眼血尿3例、腎周積液1例、繼發性輸尿管狹窄2例;PCNL組58例患者中并發癥發生率27.59%(16/58),包括發熱2例、肉眼血尿9例、大出血1例、腎周積液4例、繼發性輸尿管狹窄1例;RLU組56例患者中并發癥發生率8.93%(5/56),包括發熱1例、肉眼血尿4例。3組患者術后并發癥發生情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示3種手術方式各有特點:(1)在手術耗時方面,因輸尿管軟鏡通過自然腔道手術,體位單一,所以輸尿管軟鏡在手術耗時方面有明顯優勢,FURL組時間為(50.62±14.62)min,明顯短于PCNL組(60.84±15.23)min及RLU組(78.85±18.06)min(P<0.05)。(2)在手術一次性成功率方面,FURL組用的輸尿管軟鏡插入管外徑9.9Fr,在處理結石時一次性手術成功率為42/52(80.77%),原因都是置入F12/14輸尿管軟鏡鞘失敗。(3)出血量方面,PCNL組出血明顯增多,出血主要原因是未精準穿刺腎后組中盞穹隆部。PCNL組比通過自然腔到的FURL及RLU組出血明顯增多(P<0.05)。(4)在住院時間方面,RLU組時間最長,為(6.8±1.8)d,原因受后腹腔鏡術后腸道功能恢復時間及戳孔愈合時間影響;住院費用FURL組最高是因輸尿管軟鏡的耗材及手術費;而腹腔鏡手術筆者用金屬戳卡、電溝等,省去了高值一次性耗材應用。(5)陳峰等[3]研究顯示,RLU 在1次碎石成功率、術后1周結石清除率和術后1個月結石清除率方面要優于其他2組。本組病例也顯示了術后3 d及術后1月結石清除率RLU組最高。RLU具有與開放手術相同的效果,一次手術可完整取出結石,并且可同時處理包裹結石的息肉;FURL組最低,雖然術中較大結石用套石籃套出用于結石分析,大部分結石靠主動排石。PCNL一般要先碎石,往往會殘留碎石,導致一次性結石清除率較低。

Jiang H[4]對13個學者的研究進行了Meta分析表明,與逆行腔內手術相比,PCNL具有更高的清石率,但會增加并發癥發生率及術后住院時間。本文的研究與該結論一致,PCNL結石清除率雖然高于FURL,并發癥也高于FURL。RLU組術后并發癥發生率僅8.93%,也明顯低于另外2組,本文認為這與后腹腔鏡輸尿管切開取石術中無需水流灌注,腎盂內低壓降低了尿源性膿毒血癥產生有關;同時術中切開輸尿管時結石時上方積液排出,大大降低了腎集合系統內壓。也有研究證明 RLU可降低術后機體炎癥反應,并且減少對腎臟的損傷[5]。

該研究表明對于復雜性輸尿管上段結石,RLU 雖然住院時間偏長,但更安全有效,是治療復雜性輸尿管上段結石的一種有效的微創方法。