滇南地區華法林代謝相關基因罕見突變3例報道*

歐海波,付雪蓮,王 璟,李 俊,婁云麗,錢孟佼△

(云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院 1.心胸外科 2.口腔科 3.病案室,云南 蒙自 661100)

華法林是抗凝治療的主要藥物,用于治療血栓栓塞性疾病(如房顫、深靜脈血栓形成、人工瓣膜置換術后等)。其治療靶點是抑制維生素K環氧化物還原酶復合物-1亞基(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1,VKORC1),使肝臟對維生素K的重吸收減少,維生素K依賴性凝血因子合成減少,達到抗凝作用。細胞色素P450-2C9(Cytochrome P450 2C9,CYP2C9)是肝臟中的藥物代謝酶,促進華法林的代謝,使機體所需的華法林抗凝劑量增加。不同種族人群CYP2C9和VKORC1中基因表達的多態性存在明顯差異,是華法林劑量個體差異較大的主要遺傳因素。本文對3例罕見的CYP2C9*2及VKORC1-1639 GG突變病例,應用國際華法林基因組學聯盟(international warfarin pharmacogenetics consortium,IWPC)推薦的維持劑量預測公式,得出相應的華法林預測劑量(calculated warfarin dose,CWD),與實際華法林劑量(actual warfarin dose,AWD)比較分析,幫助認識特殊基因人群的華法林用量特點及臨床意義,現報道如下。

1 臨床資料

患者1,女,22歲,身高:162cm,體重:52kg。診斷:二尖瓣關閉不全并脫垂,主動脈弓狹窄,行二尖瓣成形+主動脈弓狹窄修正術?；颊逤YP2C9基因為*1/*2型(430CT,1075AA),VKORC1(-1639位點)為AA型。國際華法林給藥公式[1]:周劑量=(5.6044-年齡因素+身高因素+體重因素-VKORC1因素-CYP2C9因素-人種因素+服用誘導劑因素-服藥胺碘酮因素)的平方。預計華法林日劑量:3.33mg。實際華法林日劑量=2.32mg,平均監測國際正?；戎?international normalized ratio,INR):2.12。

患者2,男,37歲,身高:168cm,體重:70kg。診斷:二尖瓣關閉不全,行二尖瓣成形術,患者CYP2C9基因為*1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位點)為GG型。預計華法林日劑量約7.14mg,實際華法林日劑量7.5mg,平均監測INR值:2.5。

患者3,女,52歲,身高:163cm,體重:68kg。診斷:二尖瓣狹窄,二尖瓣關閉不全,主動脈瓣關閉不全,三尖瓣關閉不全。行二尖瓣置換+三尖瓣置換術?；颊逤YP2C9基因為*1/*1型(430CC,1075AA),VKORC1(-1639位點)為GG型。預計華法林日劑量約6mg,實際華法林日劑量=5.14mg,平均監測INR值:1.7。

以上3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR擴增反應曲線,見圖1。

圖1 3例特殊基因人群CYP2C9和VKORC1目的基因PCR擴增反應曲線

為了計算預測的準確度,將病人實際劑量上下20%的范圍設置為預測準確區間,即病人的實際劑量為a,預測準確區間為0.8a～1.2a,當預測劑量在準確區間內時認為預測準確[2]。上述三個病例中,國際華法林給藥公式預測病例1為非準確預測,預測病例2、3均為預測準確。

2 討論

CYP2C9基因位于10q24染色體500kb區域,其等位基因的變異包含位于LRG1195的-1911到50341之間的變異,具有高度多態性,常能被檢測到的CYP2C9等位基因包括(*2,*3,*5,*6,*8,*11)[3]。在我國人群的基因型頻率的分布中CYP2C9*2等位基因極為罕見[4]。CYP2C9*1/*1純合野生型的個體為“正常代謝者”表型。其中,突變的CYP2C9*2由于外顯子3上發生C430>T,造成Arg144>Cys144氨基酸置換。突變的CYP2C9*3是在7號外顯子上發生A1075>C的突變,造成IIe359>Leu359氨基酸置換。攜帶CYP2C9*2和CYP2C9*3突變基因的個體,CYP2C9在肝臟中的酶活性分別比野生型低12%和5%[5]。進而華法林在肝臟的代謝減少,在體內蓄積增多,從而使華法林用量減低。

華法林通過抑制維生素K環氧還原酶,使體內維生素K2,3-環氧化物不能被還原為還原維生素K,導致維生素K在肝臟中的重吸收利用減少,進而維生素K依賴性凝血因子的活性降低,起到抗凝的作用。對維生素K環氧還原酶復合體1(VKORC1)的基因測序發現:根據VKORC1的上游啟動子區域的基因多態性(-1639G>A),VKORC1的基因分型:AA型(純合突變),AG型(雜合突變),GG型(純合野生),VKORC1亞基的突變,導致VKORC1表達減少,維生素K2,3-環氧化物不能有效被生成還原性維生素K,因而維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性降低。反之,攜帶VKORC1 GG 野生型的個體,由于維生素K環氧還原酶活性高,導致還原性維生素K重吸收再利用率增加,維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX和X)的活性較高,因此為達到所需抗凝效果,所需華法林抗凝劑量明顯增加。當VKORC1的基因1639位為野生純合型,所需要的華法林劑量增多.VKORC1基因多態性可以解釋約20%～25%的病人華法林劑量差異[6]。

在本院臨床隨訪的172名心臟瓣膜術后接受華法林抗凝的患者中,發現 CYP2C9*1/*2雜合突變型1例,突變率為0.58%;VKORC1(1639)GG純合野生型2例,突變頻率為1.16%,屬于特殊人群。病例1華法林AWD值低,病例2、3華法林AWD日劑量高,該現象可以從基因水平解釋。

國際華法林劑量預測公式對病例1未能準確預測,病例2和3為準確預測。說明該公式對特殊人群華法林用量的預測具有一定參考價值。但在臨床工作中,要動態根據病人檢測的凝血功能,及時調整華法林用量。INR是監測口服抗凝劑的首選指標,建議INR維持在2.0～2.5之間,一般不宜超過3.0,小于1.5提示抗凝無效[7]。

綜上所述,我國人口基數大,特殊基因型人群相對較多,該人群中存在一定比例的華法林使用者。特別是對于高海拔地區人群,高血壓、高血脂發病率增加,心臟瓣膜退化的危險因素增加[8],心臟瓣膜疾病增多隨之華法林使用率可能增加。這時結合國際華法林劑量預測公式及動態病人凝血功能指標,指導抗凝治療工作,能減少相關并發癥發生。