急性大血管閉塞性缺血性卒中患者行血管內治療預后不良的影響因素分析

賀則凡，孫博，康慧聰2,

腦血管病專題

急性缺血性卒中是腦卒中最常見的類型，約占我國腦卒中的69.6%～70.8%[1]。急性大血管閉塞性（acute large vessel occlusion，ALVO）缺血性腦卒中患者病情危重且進展迅速，如及時開通閉塞血管、挽救缺血半暗帶可降低患者致殘率和死亡率，改善預后。

血管內治療（endovascular treatment，EVT）是目前大血管閉塞性卒中患者有效恢復再灌注的最佳治療方法[2]。2018 年DAWN 研究和DEFUSE3 研究結果發表，將EVT的治療時間窗由6 h延長至24 h[3,4]。近期日本的RESCUE-Japan LIMIT 研究以及國內的ANGLE-ASPECT 研究結果證實了核心梗死體積＞70 mL 的急性缺血性卒中患者仍可能從EVT 中獲益，進一步擴大了EVT的組織窗[5,6]。

目前研究顯示，接受EVT 的患者預后差異較大，血管再通后能獲得良好預后的患者約占50%[7,8]，而EVT術后患者預后的影響因素尚未完全明確。本研究納入150 例接受EVT 的缺血性卒中患者，對其臨床資料進行回顧性分析，探討影響90 d預后的因素，針對存在預后不良危險因素的患者制定更個體化的治療方案，為臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年12 月在山西白求恩醫院卒中中心行EVT 的150 例ALVO 缺血性卒中患者，收集其臨床資料行回顧性分析。

納入標準：①明確診斷為急性缺血性卒中；②年齡≥18歲；③影像學檢查證實的癥狀性顱內外大血管閉塞（MRA、CTA 或DSA 檢查）；④術前美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥6 分；⑤發病到穿刺時間≤24 h；⑥發病前改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2分。

排除標準：①影像學檢查證實有顱內出血或顱內占位患者；②其他病因導致的腦卒中，如血管炎、夾層或煙霧病等；③術前Alberta 卒中項目早期CT 評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）＜6分；④預期壽命＜90 d；⑤病例資料不完整或失訪者；⑥發病前mRS評分≥3分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 滿足以下條件的患者接受血管內治療：發?。?.5 h的患者，予重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療（0.9 mg/kg，最大劑量90 mg），如癥狀持續或進展，進行血管內治療；發?。? h 的前循環大血管閉塞性患者，完善CT檢查，且ASPECTS≥6分；發?。? h 的患者，同時完善磁共振彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查，經評估存在臨床癥狀-核心梗死面積不匹配，符合DAWN 研究或DEFEUSE-3研究標準。

血管內治療一線操作包括支架取栓法、血栓抽吸法、取栓支架聯合抽吸法，如上述手術操作后靶血管再通失敗，可選擇性實施球囊擴張、支架置入等補救治療措施。手術方案由?？剖中g醫師于術中評估患者具體情況進行選擇。

1.2.2 資料收集 收集患者年齡、性別、既往病史、術前NIHSS評分、術前ASPECT評分、靜脈溶栓情況、血管閉塞類型、血管閉塞部位、手術方式、時間間隔（發病至穿刺時間和穿刺到血管再通時間）、血管再通后血流分級情況及隨訪結局等病例資料。

根據血管成像及術后血管有無殘余狹窄，將血管閉塞類型分為大動脈粥樣硬化型和栓塞2 種[9]。采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級評價血管再通情況，mTICI 2b～3定義為血管成功再通[10]。90 d 隨訪mRS 評分，0～2分定義為預后良好，3～6分為預后不良；根據預后是否良好，將患者分為預后良好組和預后不良組。根據隨訪期內患者是否死亡，將患者分為存活組與死亡組。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件處理數據，符合正態性分布且方差齊的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布或方差不齊者，以中位數和四分位間距[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗；EVT 預后不良和死亡的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預后良好組與預后不良組臨床數據比較

根據術后90 d 的mRS 評分將患者分為預后良好組92 例（61.33%）和預后不良組58例（38.67%）。與預后良好組相比，預后不良組患者年齡偏大（P=0.041）、女性患者比例較高（P=0.031）、既往糖尿病患者占比較大（P=0.027）、入院NIHSS 評分較高（P＜0.001）、入院ASPECT評分較低（P＜0.001）、mTICI分級≥2b患者占比較低（P=0.011）、出血轉化比例較高（P=0.004）、死亡患者比例較高（P＜0.001），其他指標差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 預后良好組與預后不良組的一般人口學資料、手術相關指標及結局比較

2.2 EVT術后患者預后不良的影響因素分析

以EVT 術后患者預后狀況（預后不良=1，預后良好=0）作為因變量，將組間差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示術后預后不良的危險因素為入院低ASPECT評分和出血轉化。入院ASPECT 評分每降低1 分，患者預后不良的風險增加42.5%（OR=0.575，95%CI0.391～0.844，P=0.005）；與未發生出血轉歸的患者相比，發生出血轉歸的患者預后不良的風險增加4.349倍（OR=4.349，95%CI1.032～18.329，P=0.045），見表2。

表2 EVT術后患者預后不良的影響因素分析

2.3 存活組與死亡組臨床數據比較

根據隨訪期內患者是否死亡分為存活組129 例（86.00%）和死亡組21例（14.00%）。與存活組相比，死亡組患者年齡偏大（P=0.009）、既往心房顫動患者占比較大（P=0.007）、入院NIHSS評分較高（P=0.036）、入院ASPECT 評分較低（P=0.007）、直接抽吸術式占比較高（P=0.001）、出血轉化比例較高（P=0.002），見表3。

表3 存活組與死亡組的一般人口學資料、手術相關指標及結局比較

2.4 EVT術后患者死亡的影響因素分析

以患者生存狀況（死亡=1，存活=0）作為因變量，將組間差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示術后患者死亡的危險因素有年齡、既往心房顫動、術中直接抽吸及出血轉化。年齡每增加1歲，患者死亡的風險增加5.4%（OR=1.054，95%CI1.003～1.108，P=0.038）；有心房顫動的患者相比無該病史患者發生死亡的風險增加3.856 倍（OR=3.856，95%CI1.111～13.378，P=0.033）；術中直接抽吸的患者相比未直接抽吸的患者發生死亡的風險增加7.562 倍（OR=7.562，95%CI2.314～24.715，P=0.001）；發生出血轉化的患者相比未發生出血轉化的患者死亡風險增加12.112 倍（OR=12.112，95%CI2.269～64.649，P=0.004），見表4。

表4 EVT術后患者死亡的影響因素分析

3 討論

本研究結果顯示，大血管閉塞性缺血性卒中患者行EVT 后血管再通率為92%，預后良好率為61.33%，死亡率為14.00%。與預后良好組相比，預后不良組患者女性比例高、既往糖尿病比例高、年齡較大、入院ASPECT 評分低、入院NIHSS評分高，mTICI分級≥2b比例低、出血轉化比例高；與存活組相比，死亡組患者年齡偏大、既往心房顫動患者占比較大、入院NIHSS評分較高、入院ASPECT評分較低、直接抽吸術式占比較高、出血轉化比例較高。多因素Logistic回歸分析顯示術后預后不良的危險因素為低入院ASPECT 評分、出血轉化，而年齡增加、既往有心房顫動病史、術中直接抽吸、出血轉化是術后死亡的危險因素。

本研究結果顯示預后不良組患者年齡高于預后良好組、既往糖尿病比例高，同時年齡增加是術后死亡的危險因素，與一項薈萃分析結果一致，80歲及以上高齡患者行血管內治療雖可從中獲益，但臨床預后較低齡患者差[11]。年齡本身并不是EVT 的禁忌癥，但高齡患者多合并基礎病，血管條件差易導致手術失敗，術后易發生肺部感染、心力衰竭等并發癥，需更嚴謹的術前評估。本研究結果顯示預后不良組患者女性比例高，多因素回歸分析顯示性別與預后無明顯關系，與國內一項關于性別和取栓預后的研究結果一致，性別與急性腦卒中取栓患者90 d 良好預后無獨立相關性[12]；而另一項研究顯示，男性患者相比與女性患者，機械取栓術90 d 時預后良好的可能性更大[13]，可能與老年女性絕經后失去雌激素對心腦血管的保護作用腦卒中發病率顯著增高有關[14]。高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等是目前公認的腦血管病危險因素，可加速動脈粥樣硬化進程。有研究證實，高血糖是行EVT的患者不良預后的獨立危險因素，此類患者術后神經功能惡化和病死率比例更高[15,16]。

基線NIHSS 評分可直接反映患者臨床癥狀嚴重程度，本研究結果顯示預后不良組患者入院NIHSS 評分高于預后良好組，術前大核心梗死面積可能增加血管內治療后出血轉化風險，導致不良預后。一項針對前循環急性大血管閉塞性腦卒中患者的研究顯示，入院NIHSS評分過高是其預后不良的危險因素[17]。

ASPECT評分是目前影像學評估患者術前腦缺血梗死區域的重要標準。本研究結果顯示術前低ASPECT評分是預后不良的危險因素，每降低1分預后不良的風險增加42.5%，有研究顯示，相較于ASPECTS評分較低的患者，ASPECTS 評分較高的患者術后神經功能恢復更好，顱內出血的風險更低[18]。

大血管閉塞病因大致分為栓塞和動脈粥樣硬化2 種。本研究結果顯示2 種病因對患者臨床預后無明顯影響，與既往研究一致，2類患者術后90 d預后良好的比例統計學差異不顯著[19]。從臨床角度分析，栓塞患者多起病急驟，側枝循環欠佳，但血管再通時間短，通常血流再灌注較好且血管內膜損傷較??；而動脈粥樣硬化型患者多側枝循環代償較好，但手術操作步驟多，常需要球囊擴張、支架置入等補救措施，導致手術時間延長，同時易造成血管內膜損傷，因此預后并無明顯差別。而本研究顯示既往心房顫動、術中直接抽吸是術后死亡的危險因素，可能與心房顫動患者術中多選擇直接抽吸，血管再通后血流再灌注良好而增加腦水腫、出血轉化等再灌注損傷有關。

靜脈溶栓治療仍是發?。?.5 h缺血性卒中患者的一線治療。本研究顯示EVT 前是否靜脈溶栓治療與預后之間無明顯關系，與國內一項研究結果一致，靜脈溶栓橋接取栓與直接取栓相比，療效及安全性相似，不增加顱內出血轉化風險[20]。另一項研究中針對發病到穿刺時間在8 h內、閉塞部位為大腦中動脈M1段患者的亞組分析顯示，EVT 術前接受靜脈溶栓治療的患者血流再通成功率顯著增高[21]。也有學者認為，部分EVT術后血管再通成功患者微循環中可能持續存在小血栓，導致再灌注不良，EVT術后橋接溶栓治療可能改善微循環灌注[22]。有研究顯示，在EVT 術后血管成功再通的患者中，橋接動脈內溶栓患者相比安慰劑治療組，90 d時良好預后可能性更大[23]，但后續仍需更多高質量研究證實。

高灌注綜合征尤其出血轉化是EVT 術后最嚴重的并發癥。本研究結果顯示，出血轉化是術后預后不良及死亡的危險因素。與我們的結論一致，另一項研究表明，前循環大血管閉塞性患者EVT出血轉化與術后預后不良和死亡風險增加明顯相關[24]。

綜上所述，EVT 是目前治療ALVO 缺血性卒中患者最有效的治療方式，血管再通率較高，而預后良好率并不理想。本研究結果顯示入院低ASPECT評分、出血轉化是預后不良的危險因素。年齡增加、既往心房顫動、術中直接抽吸和發生出血轉化是術后死亡的危險因素。針對存在預后不良危險因素的患者，應予更嚴謹的術前評估和積極的干預，如術前控制好血壓、血糖等腦血管病危險因素；高齡患者需嚴格評估臨床癥狀、血管條件、心肺功能等；對于NIHSS 評分高、ASPECT 評分低的患者，進一步完善灌注成像評估缺血半暗帶，更準確地評估EVT的獲益與風險；對于血管成功再通的患者，積極控制血壓，必要時予鎮靜治療，降低高灌注綜合征的發生率；對于術后發生出血轉化的患者，嚴格控制血壓，在內科綜合治療的基礎上，必要時行外科手術干預，以期降低患者預后不良或死亡的風險。

本研究局限性在于為單中心回顧性研究、樣本量較小，未來需進一步開展多中心、前瞻性隨機對照試驗，增加樣本量、延長隨訪時間，通過對更高質量的臨床數據分析，指導術前評估及個體化治療方案。