四肢長骨骨折內固定物累及骨骺傷殘鑒定1 例

胡 艷 于 洋

（廣東司法警官職業學院司法鑒定中心，廣東 廣州 510000）

1 案例資料

1.1 案情

甲某（男，17 歲），于2021 年12 月21日被他人推倒致右肘部著地受傷。受傷當天病歷資料記載“右肘明顯腫脹，皮下散在瘀斑，肘內、外髁部壓痛（++），肘部屈伸功能障礙?！碑敃r予手法復位外固定治療，于2021 年12 月30 日行“右肱骨髁上骨折切開復位內固定術”治療。出院診斷：肱骨髁上骨折（右）。

1.2 法醫學檢查

右肘關節背側見三處大小分別為6.2cm×0.5cm、0.9cm×0.2cm、0.7cm×0.3cm 手術瘢痕。右肘關節活動尚可。余未見明顯特殊。

1.3 法醫學閱片

2021 年12 月21 日X 片見：右側肱骨髁上骨折，骨折端向背側移位。右肘部軟組織腫脹。右側肱骨小頭、右側橈骨頭骨骺已出現。右肘部其他骨骺尚未出現（見圖1）。

圖1 右肘部其他骨骺尚未出現

2022 年3 月26 日X 片見：右肱骨髁上骨折切開復位內固定術后，內固定物在位、未見折斷及松脫，內固定克氏針經過骨骺始發部位（右肱骨內側髁和外側髁處）。原骨折處見骨痂生長，骨折線模糊，骨折端對位對線可（見圖2）。

1.4 分析說明及鑒定意見

被鑒定人甲某，于2021 年12 月21 日被他人推倒致右肘部著地受傷，根據臨床表現、法醫檢查情況、影像學檢查片等資料，明確其存在右側肱骨髁上骨折。目前損傷基本穩定，符合評殘時機。傷時其右側肱骨遠端骨骺尚未閉合，部分骨化中心尚未出現，因治療需要，其內固定克氏針經過骨骺始發部位（右肱骨內側髁和外側髁處），可視為四肢長骨骨折累及骨骺，根據《人體損傷致殘程度分級》第5.10.6.7條款之規定，被鑒定人甲某右側肱骨髁上骨折行內固定術后內固定物經過骨骺始發部位致殘程度評定為十級傷殘。另外，被鑒定人甲某隨著年齡的增長，可能會出現有肘關節畸形等后遺癥，必要時可行補充鑒定。

2 討論

2.1 骨骺的生長特點

四肢長骨的發生屬于軟骨化骨，胚胎時期，間充質內受限形成軟骨雛形，繼而形成骨領、骨膜、初級骨化中心。在胎兒出生前后，長骨骺處出現次級骨化中心，在骺部開始造骨。骨膜、初級骨化中心和次級骨化中心不斷造骨，分別形成骨干和骺，兩者之間有骺軟骨。外周骨膜不斷造骨使骨干不斷加粗，骨髓腔內的造骨、破骨和重建使骨髓腔增大，骺軟骨的不斷增長和骨化促使骨不斷加長。不同長骨骨骺出現的時間并不相同，同一長骨的不同位置的骨骺出現時間亦有差異，如橈骨頭處骨骺通常在6 歲左右出現，肱骨外側髁骨骺在10 ～12 歲出現，肱骨內側髁骨骺在5 ～8 歲出現。在骨骼的生長過程中，骨骺起著至關重要的作用，骨骺始發部位的損傷，將影響骨骺的形成和生長，從而影響骨骼的結構和功能，出現肢體短縮、不等長、關節活動受限等［1］。

2.2 評殘條款解讀

《＜人體損傷致殘程度分級＞適用指南》中提出“四肢長骨骨折線雖未到達骨骺，但因治療需要，手術使用的內固定物經過骺板，可視為四肢長骨骨折累及骨骺；小兒骨骺（骨化中心）尚未出現時四肢長骨骨折累及骨骺始發部位，也可視為四肢長骨骨折累及骨骺”。因此，筆者認為，四肢長骨骨折線雖未到達骨骺，但因治療需要，手術使用的內固定物經過骨骺始發部位，亦會損傷骨骺，可參照四肢長骨骨折累及骨骺予以評殘。此外，《人體損傷致殘程度分級》中，對于青少年并未作出具體的年齡規定，本案中，甲某受傷時年齡為7 歲1 月，雖不符合大眾對于青少年的年齡認知，但評殘時其骨骺尚未閉合，該部位的損傷將影響其骨骼的生長發育，因此，其年齡不應當成為應用《人體損傷致殘程度分級》第5.10.6.7 條款的限制因素，應結合影像學資料來確定能否應用該條款。

2.3 鑒定要點

此類案件中，須結合案情、病史、影像資料等材料綜合分析，確定外傷與骨折的因果關系，了解相應治療方案，排除醫療過錯行為［2］，從而明確外傷與其內固定物經過骨骺始發部位的因果關系。影像學資料是確定內固定物是否累及骨骺始發部位的重要依據。因骨化中心的出現和骨骺的生長發育與性別、年齡等多個因素相關，存在一定的個體差異性［3］。因此，我們在確定骨骺始發部位時，可根據骨骼的解剖學特點，如骨骼的一般形態，骨骺的常見解剖位置，與鄰近骨骼的位置對應關系，結合個體不同骨化中心的出現和長合規律，確定骨骺始發部位，如果有MRI 圖像，可以更直觀地看到骨骺始發部位［4］。通過查閱骨折部位正、側位X 片，可確定內固定物是否經過相應部位，條件允許時可行CT 三維重建明確內固定物位置，手術記錄及體表手術瘢痕亦可加以佐證。

總而言之，兒童四肢長骨骨折骨折線未累及骨骺，但因治療需要，內固定物經過骨骺始發部位時，筆者建議將此種類型作為《＜人體損傷致殘程度分級＞適用指南》第5.10.6.7 條款中關于“四肢長骨骨折累及骨骺”類型的補充，并對此類損傷應用該條款予以評殘。