肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型Wilson病患者的臨床療效及舌診參數研究

王瓊,董婷,趙晨玲,郭瑞雪,吳夢婷

(1. 安徽中醫藥大學第一臨床醫學院, 安徽 合肥 230038;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院腦病科,安徽 合肥 230031)

Wilson病(Wilson Disease,WD)是一種常染色體隱性遺傳性疾病。致病基因ATP7B突變引起銅代謝障礙,主要表現為肝臟、腎臟、神經系統和眼部病變[1-2]。作為體內銅中毒的主要目標器官和銅沉積的主要部位,肝臟損傷往往是最早出現且發展最嚴重的,但是它的發展具有隱匿及緩慢性,早期以肝纖維化為主,多數患者未及時重視及治療,發現時已是不可逆的肝硬化,極大提高死亡率[3-4]。因此,早期發現并有效干預WD患者肝臟相關指標的異常變化,可以阻止肝纖維化的病理過程,預防其進展至肝硬化并引發其他并發癥。

目前,西醫還尚未明確治療該病的針對性方法。被廣泛運用在臨床上的驅銅藥[例如D-青霉胺、二巰丙磺鈉(sodium dimercaptopropyl sulfonate,DMPS)等]雖可在一定程度上改善患者的相關癥狀,但存在過敏、異質性等問題,且長期運用后可增加不良反應的發生率[5]。近年來,中醫藥在WD的診治方面的運用也越來越廣泛,其發揮的作用也被國際所認可。有研究指出肝腎虧虛、銅毒內聚是WD的主要病機,并且貫穿整個病程始終,因此根據補益肝腎、固本培元的治法,創制了特色湯劑-肝豆扶木湯,臨床療效顯著[6-8]。

望舌識病作為中醫長久以來實踐及沉淀下來的特色診法,被歷代醫家所沿用。中醫認為,舌作為人體內臟器官的重要反映區,其形態、顏色、質地、舌苔等的異常變化可以提示患者身體內部的狀況。然而,目前尚未有報道明確證明舌象或舌診與WD有聯系?；诖?本研究利用道生手持式中醫舌象儀(DSOI-G)采集肝腎虧虛型WD患者的舌診圖像,通過舌象分析系統提取舌診參數,并在此基礎上進一步分析參數與肝損害指標的相關性,同時運用肝豆扶木湯對肝腎虧虛型WD患者肝臟相關指標和舌診參數進行干預,借此反映WD證型判斷的正確性和臨床療效評價的說服力。

1 資料與方法

1.2診斷標準

1.2.1WD西醫診斷標準 根據中華醫學會神經遺傳學組制定的《中國肝豆狀核變性診治指南2021》[10]制訂。

1.2.2WD中醫診斷標準 參照《中國肝豆狀核變性診治指南2021》[9]關于肝豆狀核變性肝腎虧虛型制訂。主癥包括:肢體抖動,手舞足蹈,步履蹣跚,呆傻愚笨,言語含糊等。次證為:腰酸腿軟,頭暈目眩,五心煩熱,盜汗便秘等;舌紅少苔,脈弦細數。具備主證 3項,或具備主、次證各 2項或以上者(結合舌象和脈象),即可診斷為患病。

1.2.3納入標準 ①年齡13～45歲;②符合肝腎虧虛型WD西醫及中醫診斷標準;③近半年未進行規范化驅銅診療;④患者自愿和(或)其監護人同意。

1.2.4排除標準 ①年齡<13歲或>45歲;②生育期及哺乳期女性;③吞咽困難者;④不可配合舌診相關操作者。

1.3治療方法 兩組均予以低銅高蛋白飲食。對照組予以藥物DMPS(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021514)進行以8 d為1個療程的驅銅治療。具體操作為將20 mg/kg的DMPS溶于250 mL或500 mL 5% 葡萄糖溶液(或0.9% NaCl溶液)中,靜脈滴注,1天1次,共6 d,后2 d為間歇期補鈣(予以20 mL 10%葡萄糖酸鈣靜推)。觀察組在對照組治療基礎上加服肝豆扶木湯(安徽中醫藥大學第一附屬醫院特色湯劑,組成:白芍15 g,枸杞子12 g,土茯苓15 g,三七3 g,柴胡10 g,郁金10 g),日1劑,水煎取汁400 mL,分早晚溫服,8 d為1個療程。本次研究兩組治療均為4個療程,32 d。

1.4觀察指標及療效判斷

1.4.1實驗室指標 治療前后對患者進行空腹靜脈采血,完成后置入真空枸櫞酸鈉抗凝管中,所有檢測均由安徽中醫藥大學第一附屬醫院生化檢驗室專業人員使用全自動分析儀進行。乳酸脫氫酶法檢測丙氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate transaminase,AST)(批號分別為:AUZ0959、AUZ0851),試劑盒均購于貝克曼庫爾特實驗系統(蘇州)有限公司;固相凝固法檢測血小板(platelet,PLT)(批號為:A1042),試劑盒購于希森美康株式會社;免疫比濁法檢測載脂蛋白-A1(Apolipoprotein A1,Apo-A1)、載脂蛋白-B(Apolipoprotein B,Apo-B)(批號分別為:2562、2622),試劑盒購于貝克曼庫爾特(美國)股份有限公司。

1.4.2中醫證候積分評價 由主治級別以上醫師參考《中國肝豆狀核變性診治指南2021》[9]治療前后進行中醫證候評分。按輕、中、重,主證賦2分、4分、6分,次證賦1分、2分、3分。中醫證候積分為主、次證分值之和。

1.4.3計算無創血清診斷模型[11]APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT,Fib-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)。

1.4.4舌診參數采集 治療前后使用DSO1-G道生手持式中醫舌象儀(上海道生醫療科技有限公司)采集患者舌象。具體操作:兩組患者取坐位,將下頜放至DSO1-G固定支架上,放松面部肌肉,囑其伸舌,操作者待圖像清晰后,拍攝舌象,利用舌象分析系統提取患者舌診參數。見圖1、圖2。

圖1 治療前 圖2 治療后

1.5不良反應及安全性評價 主要監測治療過程中有無繼發性肝腎功能損害、有無胃腸道反應及過敏癥狀等。

2 結果

2.1一般資料比較 對照組54例,其中男24例, 女30例,年齡 13～45歲。觀察組54例,男27例,女27例,年齡14～43歲。兩組患者基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般資料

2.2治療前后兩組患者 APRI評分、FIB-4指數、Apo-A1/Apo-B比值水平比較 治療前,兩組患者APRI評分、FIB-4指數、Apo-A1/Apo-B水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者 APRI、FIB-4與本組治療前比較均降低(P<0.01),Apo-A1/Apo-B均升高(P<0.01);且觀察組與對照組APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后兩組患者APRI、FIB-4、Apo-A1/Apo-B水平比較

2.3治療前后兩組患者中醫證候積分比較 治療前,兩組患者中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者中醫證候積分與本組治療前比較均下降(P<0.01);且觀察組中醫證候積分水平低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后兩組患者中醫證候積分比較

2.4治療前后兩組患者舌診參數比較 治療前,兩組患者舌診參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者較本組治療前在舌邊-左、舌邊-右、舌根中的Lab-a值均下降(P<0.01),Lab-L值均升高(P<0.01)。觀察組與對照組Lab-a值、Lab-L值比較差異有統計學意義(P<0.01)。見圖3。

圖3 治療前后兩組患者舌診參數比較

2.5舌根、舌邊-左、舌邊-右兩邊中的Lab-L、Lab-a值與中醫證候積分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相關性研究 Pearson相關性檢驗分析,肝腎虧虛型WD患者舌根Lab-L值與中醫證候積分(r=-0.801,P<0.01)、FIB-4(r=-0.817,P<0.01)、APRI(r=-0.805,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.795,P<0.01);舌根Lab-a值與中醫證候積分(r=0.869,P<0.01)、FIB-4(r=0.877,P<0.01)、APRI(r=0.874,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.862,P<0.01)。舌邊-左Lab-L值與中醫證候積分(r=-0.897,P<0.01)、FIB-4(r=-0.911,P<0.01)、APRI(r=-0.924,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.897,P<0.01);舌邊-左Lab-a值與中醫證候積分(r=0.934,P<0.01)、FIB-4(r=0.942,P<0.01)、APRI(r=0.958,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.908,P<0.01)。舌邊-右Lab-L值與中醫證候積分(r=-0.914,P<0.01)、FIB-4(r=-0.930,P<0.01)、APRI(r=-0.938,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=0.921,P<0.01);舌邊-右Lab-a值與中醫證候積分(r=0.955,P<0.01)、FIB-4(r=0.962,P<0.01)、APRI(r=0.978,P<0.01)、Apo-A1/Apo-B(r=-0.912,P<0.01)。見圖4。

圖4 舌根、舌邊-左、舌邊-右兩邊中的Lab-L、Lab-a值與中醫證候積分、Apo-A1/Apo-B、APRI、FIB-4水平的相關性分析

2.6不良反應發生情況 治療期間對照組1例患者出現皮膚瘙癢,調整藥物靜脈滴速后,癥狀改善。

3 討論

古書中雖對WD沒有相關詳述,但根據其臨床表現,大體將其歸于“肝風”、“積聚”等范疇。中醫認為[12],WD是由于先天不足,腎氣失司或腎陰虧虛,不能濡養肝脈,肝失疏泄,陰不制陽,虛火進擾,肝腎虧虛,而伏銅藏于弱,伺機而動,蓄積過多,日久蘊結成銅毒之邪,耗竭正氣,形成了本病“肝腎虧虛”的病機特點。針對此發病特點,岐黃學者楊文明教授及其團隊根據多年治療WD的臨床經驗研究出滋補肝腎、固本培元的特色方——肝豆扶木湯。方藥由白芍、枸杞子、土茯苓、三七、柴胡、郁金組成。方中白芍酸寒入肝經,柔肝止痛,枸杞子甘平補肝腎,二者一滋肝一柔肝,腎精得充、肝木得養,共為君藥,其中的芍藥苷可以緩解急性肝損害,枸杞子中的成分甜菜堿則具有延緩肝纖維化的作用[13-14];三七味甘化瘀止痛入肝經,土茯苓甘平解毒除濕入肝經,其中的三七皂苷發揮抗肝纖維化作用,土茯苓中的有效成分黃酮在抗肝細胞癌有顯著成效[15-16];柴胡、郁金味屬辛,具有疏肝解郁的作用,其中柴胡皂苷可以抗炎、抗腫瘤,延緩肝纖維化進程,姜黃素可以緩解肝臟氧化應激損傷,并改善肝損害指標[17-18]。全方圍繞《素問·臟氣時法論》“肝苦急……急食辛”的方針,滋柔合法,精血同調,扶正祛邪統籌。

AST、ALT主要在肝細胞內合成,PLT含有與肝細胞功能相關的細胞因子,當肝臟受損時,三者往往會產生相應的變化,因此臨床上常用這3種指標表示肝功能,但是已有研究[19]表明,當患者出現肝纖維化病變時,3種指標仍在正常范圍內。為此,WAI C T等[20]指出肝纖維化的嚴重程度與AST升高及PLT下降均顯著相關,為了放大不同纖維化程度對AST和PLT的差異,設計了一個新的指標APRI,并證明APRI與肝纖維化顯著相關,程度遠大于單獨PLT及AST,可以高度準確地識別伴有明顯纖維化和肝硬化的CHC患者。STERLING R K等[21]回顧性分析顯示,PLT、年齡、AST和ALT均與纖維化顯著相關,在此基礎上開發了一個新的指標(FIB-4指數),可以作為預測HIV/HCV合并感染患者的肝纖維化的模型,后常被用作HBV肝纖維化的診斷與分期上。臨床上APRI與FIB-4常常組合用來評估肝纖維化,近年來在WD的肝纖維化診斷中也得到了運用[22-25]。Apo-A1與Apo-B作為兩種主要的載脂蛋白,大部分化合在肝臟部位。研究證明肝臟功能損害時,肝臟合成轉運作用減弱,Apo-A1與Apo-B均呈下降趨勢,且Apo-A1下降更明顯,并且在治療后,Apo-A1呈上升趨勢,Apo-B上升則不明顯[26]。并已有研究[27-30]為了反映肝功能對Apo-A1與Apo-B的具體差異,將Apo-A1/Apo-B列入肝功能指標,研究結果證明Apo-A1/Apo-B可以作為評價HCC患者肝功能的預測指標。結合本研究,Apo-A1/Apo-B對于判斷肝腎虧虛型WD患者肝功能同樣適用。本次研究中,治療后兩組患者APRI評分、FIB-4指數均降低,Apo-A1/Apo-B比值升高,且服用肝豆扶木湯的觀察組指標改善更顯著,說明肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型WD患者更具有抗纖維化作用。

中醫四診是傳統醫學對疾病進行辨證論治的重要手段,而舌診作為望診的一部分,更是不可或缺。如今舌診客觀化、定量化在臨床上的應用也十分廣泛,也有越來越多的研究[31-32]證明舌診客觀化對各項疾病的診斷均有輔助意義。本次研究主要借助DSO1-G對肝腎虧虛型WD患者舌象參數進行客觀化提取,比較治療前后患者的舌象參數Lab色彩模型中的顏色指數。其中Lab-L值代表亮度分量,范圍從0(黑色)到100(白色),Lab-L值越高代表越明亮;Lab-a值與Lab-b代表顏色方向,范圍均為-120～+120,Lab-a值由高到低代表從紅色至綠色,Lab-b值由高到低代表從黃色至藍色。已有研究[33]證明Lab色彩模型在其余色彩模型中更適用于中醫舌色診斷。比較肝腎虧虛型WD患者治療前后的舌苔特征參數后發現,治療后的兩組的差異均體現在舌色參數方面,苔色參數未見明顯差異性,這與舌質測知臟腑虛實、舌苔感受病邪淺的中醫理論相符合,而本研究所選取患者的肝腎虧虛,本虛標實的病機特點相一致,舌象的變化主要反映在舌質。并且兩組治療前后與組內比較的差異主要表現在舌邊-左、舌邊-右邊及舌根。梁氏《舌鑒辨正》云“舌根主腎……舌邊左主肝、右主膽”。所以肝腎虧虛型WD患者在舌象上的改變主要表現在舌邊-左、舌邊-右及舌根。兩組在治療后舌根、舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值均升高,Lab-a值均降低,提示舌根、舌邊-左右均顯示舌質顏色變淺,亮度增高,舌色由暗紅轉為淡紅,病情轉歸偏好,此結論亦跟以上的中醫理論相符合。且治療后,兩組患者中醫癥狀積分均呈下降趨勢,并且觀察組較對照組以上觀察指標的改善幅度更突出,說明聯合肝豆扶木湯更能改善患者臨床癥狀及舌象,并說明肝腎虧虛型WD患者舌象改變主要表現在舌色上,且與舌根、舌邊-左、舌邊-右密切相關。通過Pearson檢驗發現隨著APRI、FIB-4、中醫證候積分的降低及Apo-A1/Apo-B的升高,舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值呈上升狀態,Lab-a值呈下降狀態,說明舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-L值與APRI、FIB-4、中醫證候積分呈負相關,與Apo-A1/Apo-B比值水平呈正相關;Lab-a值與APRI、FIB-4、中醫證候積分呈正相關,與Apo-A1/Apo-B比值水平呈負相關,表示舌根及舌邊-左、舌邊-右的Lab-a值積分與肝損害嚴重程度成正相關,Lab-L值與肝損害嚴重程度成負相關。

綜上所述,肝豆扶木湯聯合短期驅銅治療肝腎虧虛型WD 患者,可改善患者中醫證候積分及肝纖維化程度,且肝豆扶木湯毒副作用小,風險低。此外,采用DSO1技術歸納肝腎虧虛型WD患者的舌診參數,發現其與WD患者肝纖維化相關指標具有較強的相關性,提高了WD證型判斷的準確性和臨床療效評價的說服力,為肝豆扶木湯治療肝腎虧虛型WD 的療效評價提供了客觀的圖像依據。本研究的不足之處在于,樣本資料較少,研究時間相對較短,在統計學分析時,可能存在統計誤差,故后期將進行大樣本、隨機、長期的研究,以減小統計學誤差,提供更多數據支撐。