超聲引導下細針穿刺在甲狀腺結節患者診斷中的應用價值評估

胡 娜 余林英 周乙華

近年來，甲狀腺結節發病率持續增加，及早發現、鑒別甲狀腺結節良惡性對后續臨床治療方式制定、提高預后具有重要臨床價值。鑒別診斷甲狀腺結節良惡性方式多樣，包括常規超聲檢查、超聲彈性成像、超聲引導下細針穿刺細胞學、頸部CT、甲狀腺核素檢查等。超聲引導下細針穿刺細胞學是近幾年來新興檢查技術，具有易操作、定位精準、微創及并發癥少等優勢，在甲狀腺結節良惡性診斷中應用較好，還能排除不必要手術干預。一項回顧性分析顯示，超聲引導下細針穿刺細胞學診斷甲狀腺微小乳頭狀癌準確率為95.24%，敏感度為96.03%，特異度為93.65%[1]。國內多項研究報道指出[2-3]，超聲引導下細針穿刺細胞學對鑒別診斷甲狀腺結節良惡性價值較高，能提升術前診斷準確性。但臨床上對于不同直徑甲狀腺結節采用超聲引導下細針穿刺爭議較大。本研究重點分析超聲引導下細針穿刺在甲狀腺結節患者診斷中的應用價值，以期為提高甲狀腺惡性結節檢出率提供理論依據和技術支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月-2022年12月本醫院收治的甲狀腺結節患者70 例（138 個結節）為研究對象。男36 例，女34 例；年齡43～72 歲，平均年齡（58.23±4.22）歲?；颊咭话阗Y料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核并通過。①納入標準：符合2020年《甲狀腺結節超聲惡性危險分層中國指南：C-TIRADS》[4]中3 類以上，且超聲提示甲狀腺結節；結節存在且逐漸變大變硬；結節直徑＜1.0 cm，經術后病理確診；經常規超聲檢查無法檢出惡性；均接受超聲引導下細針穿刺；患者知情、自愿參與，簽署知情同意書。②排除標準：急/慢性感染者；凝血功能異常者；心、肝等重要臟器功能失常；妊娠/哺乳期女性。

1.2 方法 經彩色多普勒超聲（飛利浦，IU22 MATRIX）檢查，探頭為L12-5，叮囑患者仰臥，肩下墊枕，保持頸部后仰30°，充分顯露甲狀腺后，采用高頻探頭常規定位結節，獲取結節大小、位置、邊界內部回聲、鈣化等情況；再進行彩色、能量多普勒檢查，獲取結節血流充填情況、血管走向等，規劃穿刺部位及穿刺路徑，采用標記筆標記好穿刺點位置，參照超聲影像和數據報告系統[4]分類。常規消毒后行局部浸潤麻醉（1%利多卡因），基于甲狀腺結節橫斷面監視使用23G 50 mm穿刺針長軸斜向穿刺入目標結節內，注意避免病灶附近血管、神經阻滯等位置，超聲圖像可見針尖、針干位于病灶，常規抽動、旋轉，穿刺次數2～3 針，取少量穿刺抽出組織細胞常規涂在載玻片表面，在巴氏染色后送至病理檢查，穿刺完畢壓迫止血采用經無菌紗布。同一結節選取3 處不同位置取組織，保證細胞標本充足。

1.3 細針穿刺細胞學分類診斷標準[5]C1 表示獲取細胞標本不足，鏡下提示未有充足細胞成分不能進行細胞學診斷（需要再次穿刺）；C2 表示良性，鏡下提示正常細胞形態，無惡性依據；C3 表示不確定，鏡下提示濾泡性病變（AUS/FLUS），或濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤（FN）；C4 表示可疑惡性（SUSP），鏡下提示細胞形態異常，需要進行病理組織活檢查證；C5 表示惡性，鏡下提示細胞形態呈惡性。C4 和C5 陽性預測值范圍為75.6%～95.8%，甲狀腺結節超聲惡性危險分層中國指南：C-TIRADS》[4]推薦進行手術治療；C3 中AUS/FLUS惡性傾向概率為10%～30%，FN惡性傾向概率為25%～40%，需進行再次穿刺和另外分子生物學檢查；故C2 和C3 判定為良性，C4 和C5 判定為惡性，并以術后病理結果為金標準。

1.4 統計學方法 數據均采用SPSS 24.0 統計軟件進行分析，計量資料用均數和標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，將超聲引導下細針穿刺結果與金標準比較，計算敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度，一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值＜0.4 為一致性差、0.4～0.7 為一致性中等、＞0.7 為一致性良好，繪制受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）分析診斷價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 超聲引導下細針穿刺結果分析 138 個甲狀腺結節的穿刺成功率為86.23%，其中C1 占13.77%，C2 占5.07%，C3 占8.70%，C4 占37.68%，C5 占34.78%，見表1。

表1 超聲引導下細針穿刺結果分析 個(%)

2.2 超聲引導下細針穿刺結果與病理結果比較 超聲引導下細針穿刺檢出良性36 例、惡性102 例，其中假陰性17 例，假陽性2 例；病理結果檢出良性21 例、惡性117 例，見表2。

表2 超聲引導下細針穿刺結果與病理結果比較

2.3 超聲引導下細針穿刺診斷價值 超聲引導下細針穿刺準確度為86.23%，敏感度85.47%，特異度90.48%，陽性預測98.04%，陰性預測52.78%，與病理診斷一致性（Kappa值）為0.802，見表3。

表3 超聲引導下細針穿刺診斷價值分析

3 討 論

201 2年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》推薦超聲引導下細針穿刺為鑒別診斷甲狀腺結節良惡性A級方法，因其操作簡便及高安全性等優勢已被發達國家用于甲狀腺結節良惡性鑒別、臨床治療指導的主要方式[6]。然而在甲狀腺小結節鑒別診斷中具有一定難度，加之穿刺后并發癥發生風險較大，如血腫、感染、出血、神經損傷等，故建議穿刺后觀察60 min，確保異常情況出現能及時干預。

本研究選擇甲狀腺結節直徑＜1.0 cm患者，138 個結節穿刺成功率為86.23%，提示超聲引導下細針穿刺細胞學取樣成功率高。目前全球對符合超聲引導下細針穿刺細胞學的指征未有明確標準規定，對于囊性變增多、結節較小或質地較硬的甲狀腺結節會影響超聲引導下細針穿刺細胞學診斷準確率、敏感度、特異度，導致假陰性、假陽性過高。楊增娣等[7]研究報道，超聲引導下細針穿刺診斷≤0.5 cm甲狀腺結節，其假陽性和假陰性升高，準確率下降。超聲引導下細針穿刺結果為C1 占13.77%、C2 占5.07%、C3 占8.70%、C4 占37.68%、C5 占34.78%，并檢出假陰性17 個，經術后病理查證是濾泡增生性病變，原因可能與結節囊性成分關系密切，因結節中含有囊性成分，故在取樣時吸出組織為囊性組織而不是惡性成分，也可能是穿刺時穿刺針抽吸為結節邊界部分細胞未取到中央部分細胞相關。因此在行超聲引導下細針穿刺操做過程中，穿刺針應最大限度吸取結節不同區域細胞，防止誤診、漏診等現象。除此之外，在進行評估時還應與超聲圖像特征聯合分析，進而提高診斷準確率[8-9]。同時超聲引導下細針穿刺還檢出假陽性2 個，呈上皮樣細胞增生異常，小片退變并且膠質厚度增加出現鈣化，呈沙粒體樣結構，最后確診為乳頭狀癌。推測是部分良性結節涂片產生了惡性細胞學病理變化，比如結節性甲狀腺腫、濾泡性腺瘤、慢性淋巴細胞甲狀腺炎等。

魯江斌等[10]研究報道顯示，在甲狀腺瘤患者中行彩色多普勒超聲引導下細針穿刺，具有特異度高、安全性高、操作便捷等特點，對惡性風險預測價值較好。鄭向欣等[11]對65 例甲狀腺結節患者行超聲引導下短軸穿刺，結果得到均順利完成穿刺，并且與病理檢查比較靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率分別為91.1%、95.0%、5.0%、8.9%。本研究經ROC分析得出，超聲引導下細針穿刺準確度為86.23%、敏感度85.47%、特異度90.48%、陽性預測98.04%、陰性預測52.78%，與病理診斷一致性（Kappa值）為0.802，與程琳等[9]研究結果相符。因此，超聲引導下細針穿刺能有效鑒別診斷甲狀腺結節良惡性，具有較高的準確率、敏感度、特異度、陰性和陽性預測值，值得注意的是在實施穿刺時應充分選擇取樣結節，以便于充分獲得細胞標本，提高診斷準確率，避免僅取得囊性組織未有惡性部分所提高的假陰性率[12]。

總之，超聲引導下細針穿刺診斷＜1.0 cm的甲狀腺惡性結節與病理結果一致性好，診斷水平較高。