肝移植術后嚴重門靜脈狹窄的三維可視化成像與門靜脈支架植入術療效分析

趙洪強 劉影 馬建明 李昂 于里涵 童翾 吳廣東 盧倩 張躍偉 湯睿

術后門靜脈狹窄是肝移植主要的血管并發癥之一，盡管發生率低，但可能造成移植物丟失、患者死亡等嚴重后果[1]。介入治療是肝移植術后門靜脈狹窄的重要治療方式，而支架植入相較于單純球囊擴張更具有優勢[2-3]。較正常門靜脈狹窄50%以上，存在門靜脈高壓表現，彩色多普勒超聲（彩超）提示門靜脈無血流或狹窄處血流加速、狹窄后噴射血流，均為需要介入干預的嚴重狹窄情況[4-5]。目前三維可視化技術已應用于介入手術，有研究認為基于患者個體化三維模型的術前模擬能較準確地指導包括經頸靜脈肝內門體分流術和經導管心血管介入手術等操作[6-7]。本文結合三維可視化技術對肝移植術后嚴重門靜脈狹窄進行三維成像，分析特征并指導介入治療，探討三維可視化技術在肝移植術后嚴重門靜脈狹窄臨床診治中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2018年6月至2023年6月在清華大學附屬北京清華長庚醫院因肝移植術后門靜脈狹窄接受介入治療的10 例患者的臨床資料，其中男6 例，女4 例，年齡42（38，51）歲。10 例患者中接受經典原位肝移植5 例、改良背馱式肝移植3 例、親體右半肝移植1 例、體外肝切除+自體肝移植1 例。原發病包括肝包蟲病1 例、乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化2 例、原發性肝細胞癌4 例、原發性膽汁性肝硬化1 例、不明原因肝硬化1 例、血管周圍上皮樣細胞腫瘤1 例。術前門靜脈內無血栓2 例，Yerdel Ⅰ級血栓3 例，Yerdel Ⅱ級血栓4 例，YerdelⅢ級血栓1 例。本研究經清華大學附屬北京清華長庚醫院倫理委員會批準（批準號：23 602-6-01）。

1.2 門靜脈狹窄三維可視化成像及介入治療

將患者的增強CT 數據通過IQQA?-3D Liver 系統處理，構建出真實的門靜脈-腸系膜上靜脈-脾靜脈等主要相關屬支的數字化三維模型，基于三維模型測量狹窄處直徑與正常血管區域管徑，狹窄處距門靜脈左右分叉、腸系膜上靜脈-脾靜脈匯合點距離。由1 名肝移植科醫師、1 名放射科醫師和1 名介入科醫師對狹窄的特征進行形態學分析和討論，并制定治療方案。門靜脈狹窄處血管直徑＜5 mm，較正常門靜脈狹窄50% 以上，門靜脈高壓表現，門靜脈主干流速＜20 cm/s 為本研究判定肝移植術后門靜脈狹窄介入治療指征。

門靜脈支架植入術步驟見圖1?；颊呷⊙雠P位，彩超定位門靜脈右支遠端分支，局麻滿意后采用22 G Chiba 針經皮經肝穿刺門靜脈右支，透視下造影明確穿刺成功后置入6 F 血管鞘，置入5 F 單彎導管至脾靜脈及腸系膜上靜脈造影，結合術前影像學明確狹窄程度及范圍，并給予3 000 U 肝素鈉。部分門靜脈嚴重狹窄患者先行球囊擴張，支架直徑選擇10 mm 或12 mm，長度選擇4～8 cm，10 例患者共置入自膨式支架12 枚，造影明確支架開放良好后予以4 mm×14 cm 彈簧圈封閉穿刺道，術后繼續予以低分子肝素鈉抗凝治療并監測凝血功能。

圖1 經皮經肝穿刺介入支架植入治療肝移植術后門靜脈狹窄Figure 1 Percutaneous transhepatic puncture and stent implantation for the treatment of portal vein stenosis after liver transplantation

1.3 研究內容

收集患者一般資料，包括性別、年齡、原發病情況、肝移植手術方式、介入治療距肝移植手術時間、介入治療前后影像學（彩超和增強CT）特征，介入治療前及治療后2 周肝功能、白細胞和血小板情況，介入治療相關并發癥，介入治療效果及后續隨訪情況等?？偨Y10 例肝移植術后嚴重門靜脈狹窄患者的狹窄情況及介入治療效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，比較采用符號秩和檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三維可視化成像顯示狹窄情況

對二維、三維圖像分析發現，10 例患者中狹窄類型包括向心性縮窄3 例，曲折成角致狹窄2 例，受壓狹窄2 例，長段狹窄和（或）血管閉塞3 例（圖2）。對介入治療前增強CT 的門靜脈期最大/最小密度投影（maximum/minimum intensity projection，MIP）重建圖像和三維重建圖像進行比照分析，發現盡管MIP 圖像可以較好顯示門靜脈及其主要屬支系統，但在空間結構顯示方面，較三維重建圖像存在一定不足。其主要表現為：（1）二維圖像在狹窄處顯示不清晰，可能造成誤判和漏診；（2）對曲折成角狹窄的顯示效果欠佳，無法呈現空間血管行走形態；（3）對狹窄累及長度判斷不準，不便于介入治療方案的規劃（圖3）。結合二維、三維圖像顯示可以更好地判斷狹窄部位、類型和累及長度并協助介入治療。

圖2 三維重建顯示肝移植術后門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈重建圖像及相應狹窄情況Figure 2 3D reconstruction images of portal vein,superior mesenteric vein,splenic vein and corresponding stenosis after liver transplantation

圖3 增強CT 的冠狀位MIP 圖像與三維重建顯示門靜脈、腸系膜上靜脈及相應狹窄情況Figure 3 Coronal MIP and 3D reconstruction images of enhanced CT showing conditions of portal vein,superior mesenteric vein and corresponding stenosis

2.2 介入治療的療效分析

所有患者均成功接受門靜脈支架植入術。10 例肝移植術后門靜脈狹窄接受介入治療患者的臨床資料見表1、2。介入治療時間距離肝移植時間間隔為132（74，185）d。與肝移植術后首次門靜脈最狹窄處直徑比較，介入治療前門靜脈最狹窄處直徑差異有統計學意義[（5.7±2.4）mm 比（2.6±1.7）mm，P＜0.05）]。與介入治療前比較，介入治療后門靜脈最狹窄處直徑[（2.6±1.7）mm 比（6.2±0.9）mm]、吻合口流速[（128±27）cm/s 比（57±19）cm/s]和近肝處門靜脈主干流速[（18±6）cm/s 比（41±6）cm/s]差異均有統計學意義（均為P＜0.05）。

表1 10 例肝移植術后門靜脈狹窄接受介入治療患者的臨床資料Table 1 Clinical data of 10 patients with portal vein stenosis undergoing interventional treatment after liver transplantation

與介入治療前比較，介入治療后患者丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TB）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平呈下降趨勢，白細胞和血小板呈上升趨勢，但差異均無統計學意義（表2，均為P＞0.05）。排除介入治療前白細胞水平正常的例3 后，與介入治療前比較，介入治療后患者白細胞水平升高，差異有統計學意義[（2.9±0.7）×109/L 比（3.9±1.0）×109/L，P＜0.05）]。

表2 10 例肝移植術后門靜脈狹窄患者介入治療前后指標變化[M（P25，P75）]Table 2 The index changes of 10 patients with portal vein stenosis after liver transplantation before and after interventional therapy

介入治療后隨訪時間為17.3（12.7，35.5）個月，所有患者最后一次影像學檢查提示門靜脈血流通暢，治療有效率100%。1 例患者因介入穿刺引起肝內血腫，經保守觀察治療后好轉，其余患者均未出現相關并發癥。

3 討論

肝移植術后門靜脈并發癥發生率在3%以下，包括門靜脈血栓或狹窄。門靜脈并發癥嚴重影響移植物和受者存活率[8-9]，術前門靜脈系統病變、手術技術和解剖異常是其主要誘因[10-11]。本研究提示術后門靜脈周圍組織粘連、門靜脈受壓、血管整形后的成角畸形、血管冗長是造成肝移植術后門靜脈嚴重狹窄的主要原因。

早期輕微的門靜脈并發癥沒有明顯臨床表現，但嚴重的門靜脈狹窄可能引起移植物功能受損和門靜脈高壓癥狀[12-13]。本研究中，介入治療前門靜脈最狹窄處直徑狹窄明顯，提示肝移植術后門靜脈狹窄進行性加重，因此及時診治對維持移植物功能和改善患者長期預后至關重要。

肝移植術后門靜脈狹窄主要通過彩超、增強CT 監測與診斷[14-15]。因彩超具有無創、靈敏、準確、廉價、方便、可重復性強的優勢，因此常作為術后門靜脈血流檢測的主要手段。當發現吻合口狹窄、門靜脈血流不足、吻合口流速異常增快時，可進一步進行增強CT 檢查明確門靜脈血管形態。而增強CT 因價格相對昂貴且存在輻射，故僅在特定時間節點進行規律復查，存在明確門靜脈狹窄時可考慮增加復查頻率。數字減影血管造影雖為金標準，但因其為有創性檢查且存在一定并發癥風險，故不推薦作為常規診斷方式，可在進行介入治療的同時應用[16-17]。

術后門靜脈并發癥可分為早期（＜30 d）和晚期（≥30 d）并發癥[18]。依據不同時期采取相應臨床治療決策。除全身抗凝治療與術后72 h 內可采取急診手術取栓重新吻合外，介入治療進行溶栓、球囊擴張和支架植入是主要的治療方式[19]。由于門靜脈狹窄單純抗凝效果不好，往往需要接受支架植入。對于本文中各類嚴重的狹窄病變，單純球囊擴張和溶栓可能難以長期維持門靜脈的形態，可能因血管受壓曲折等原因再次發病，反復治療或可增加并發癥風險。既往的研究也提示支架植入比單純球囊擴張的技術成功率更高，而再狹窄率更低[20]。本研究中2 例早期支架植入患者，由于其術前有嚴重的門靜脈病變，因此無法接受再次手術吻合。同時術后早期患者凝血功能尚未完全恢復，額外的抗凝治療除存在風險外，預期效果不佳，故選擇積極介入治療[21]。經支架植入后成功恢復門靜脈血流，狹窄得到顯著改善。而晚期并發癥患者，可以經過一段時間的全身抗凝和嚴密監測。由于狹窄漸進性發展，其余8 例患者均接受支架植入。本研究中所有患者均獲得了滿意的治療效果。

支架植入可通過經皮經肝穿刺和經頸內靜脈入路，本研究采取前者，由于其可直接經超聲引導，也是目前報道較為常見的方法[22]。目前經脾臟入路也被認為是安全易行的方法，且不需要穿刺移植肝，降低了移植物風險[23-25]。但由于部分患者接受過脾切除手術、且術前血管病變常自門靜脈主干發展至腸系膜上靜脈、術中直接自腸系膜上靜脈的架橋吻合等客觀因素，此類患者可能不適合經脾臟入路。安全性方面，僅1 例出現穿刺相關并發癥——肝內血腫，并存在一過性肝損傷表現，其余患者均未發生相關并發癥。支架植入前后各項肝功能指標差異無統計學意義，但指標有所下降，呈正?；謴挖厔?。所有患者經介入治療后門靜脈狹窄均得到有效緩解，肝門處門靜脈血流速度恢復，狹窄造成的吻合口噴射血流速度下降。同時狹窄帶來的門靜脈高壓表現得到改善，支架植入后，原有的脾功能亢進造成的白細胞下降有所逆轉。支架植入后的抗凝治療是必要的，建議維持至少1年以上的抗凝治療，以避免新生門靜脈血栓，此后再評估是否需要維持長期抗凝治療，但停藥應慎重[26-28]。對于支架植入的患者，更加嚴密和規律的超聲隨訪是必要的[29-31]。

綜上所述，三維可視化及其衍生技術目前已常規應用于各種介入治療[32-33]。本研究結果提示三維可視化技術比傳統二維影像更加直觀地展示門靜脈系統的空間立體解剖構象，對判斷門靜脈狹窄部位、狹窄程度有直觀輔助效果，并有利于制定介入干預策略。二維橫斷面影像雖然可以清晰顯示狹窄部位的嚴重程度并測量門靜脈狹窄處直徑，但難以判斷狹窄部位距肝門左右門靜脈分叉和腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合部位的長度。二維冠狀位重建及MIP 圖像中可能受到不同狹窄形態特點的干擾，尤其是當門靜脈前后徑顯著受壓變小，而左右橫徑尚可時，狹窄程度難以呈現。因此在門靜脈系統病變治療中采用三維可視化技術具有一定優勢[34-38]。

總之，肝移植術后嚴重門靜脈狹窄顯著影響門靜脈血流速度，并帶來門靜脈高壓相關表現。及時的介入干預并植入支架可以有效逆轉病變進程并改善門靜脈血流。三維可視化技術可以立體直觀展示狹窄部位，特征與嚴重程度，有利于臨床醫師進行治療決策和輔助介入操作。