淺論安全文化與錯誤文化的異同

殷德健，張澤宇，齊 媛

（生態環境部核與輻射安全中心，北京 100082）

1986 年，國際原子能機構（International Atomic Energy Agency，IAEA）在其關于切爾諾貝利核事故的總結報告（INSAG-1）中首次提出了“安全文化”（safety culture），由于概念論述聚焦于核行業，因此又稱為“核安全文化”。隨著核工業的發展進步，安全文化理念逐漸得到了各核能發展國家、國際組織機構等的認可和積極響應，并被其他工業領域借鑒，形成具有不同行業特色的安全文化概念。隨著時間的推移，安全文化的內涵不斷豐富擴展，理論架構日趨完善。在我國核工業領域，安全文化的培育和推廣需要與我國實際情況更契合且更突出實踐性，避免過于形式化和口號化。

本文在論述過程中提到的“核安全文化”和“安全文化”本質上是相通的，只在與核行業的結合中有適度的區分，前者更針對核行業，后者針對廣義的安全，無法完全進行割裂地闡釋，文中針對核行業的描述使用“核安全文化”，對具有普遍意義的情況使用“安全文化”。本文作者系核行業從業人員，論述過程更貼近核領域、更多使用核行業的案例，雖具有一定的行業特性，但所描述的規律特征與安全文化的內涵是具有極大共通性和普遍性的。因此，相關論述結果也可為其他行業參考。

1 安全文化

文化是基于特定人類群體對客觀世界的感性認知而形成的群體性價值觀、意識形態、行為規范和社會現象的統稱，例如民族文化、組織文化、部落文化等。文化既有相對抽象的內涵，又具象為一些特定儀式或行為方式；既有同質性，也在與不同具象的物質產生聯系時體現出一定的特質性［1］。

1.1 安全文化的起源

繼INSAG-1后，IAEA于1988年發布了《核電廠基本安全原則》（INSAG-3），認為安全文化是用以“規范所有參與核電廠有關活動的個人或組織的行為及其之間的相互作用”的基本管理原則。1991 年《安全文化》（INSAG-4）全面闡述了安全文化的定義、特征、度量標志等，即“安全文化是存在于單位和個人中的種種特性和態度的總和”。1998 年《發展核活動中的安全文化》報告中認為安全文化是價值觀、標準、道德和可接受行為的規范的統一體［2］。繼IAEA之后，2003 年，美國核動力運行研究所（Institute of Nuclear Power Operation，INPO）發布了《強有力的核安全文化原則》。2006 年，世界核電運營組織（World Association of Nuclear Operators，WANO）在INPO 的基礎上，發布了“卓越核安全文化的八大原則”。2011 年，美國核管會（Nuclear Regulatory Commission，NRC）發布了《安全文化政策聲明》，定義安全文化為“由領導層和個人共同承諾的核心價值觀和行為準則”。雖然安全文化的定義及特征在不同文獻中的表述不盡相同，但均強調了價值觀和行為方式，也多從決策層、管理層和工作人員三個層次加以闡述。

1.2 安全文化的發展

與文化的基本屬性相一致，安全文化在發展過程中也表現出了特質性和同質性。在特質性方面，安全文化的概念逐漸分化細化。在核工業領域，IAEA 結合核工業的細分要素，又提出核安保文化、輻射安全文化等。在建筑工程、交通運輸、航空航天等其他涉及安全風險的行業，也分別結合其要素特征對安全文化進行了具體詮釋，例如建筑施工安全文化側重安全生產和勞動保護，交通運輸業、航空業則側重防人因操作失誤、設備可靠性檢驗等，各行業安全文化側重點不同，但基本理念是近乎一致的［3］，即體現了安全文化的同質性。安全文化與組織文化、企業文化、管理文化、質量文化等也日益融合。IAEA 于1998 年提出安全文化是組織文化的一部分（或可稱為其子文化），認為安全文化具有組織文化的一般性內涵，是組織文化在安全管理領域的具體體現［4］；2017 年定義安全文化為“注重安全的組織文化”（Organizational culture for safety）［5-6］。對于組織而言，安全文化是系統性組織文化在安全領域的投射，是組織各層級及其每個個體對安全的感知度、重視度、優先度、整合方式和處理安全問題態度的綜合體現。

1.3 安全文化的內涵

從安全文化的起源可以看出，安全文化概念提出后，核行業針對安全文化給出了表現形式和特征屬性等多方面的闡釋，針對安全文化體系如何描述、構建的討論也從未停歇。有學者認為安全文化重在意識形態建設、結構層次、行為習慣乃至資源對安全的傾斜力度［7］。其目標是促使組織和個人密切關注安全，并倡導形成組織層面的價值觀和行為規范，鼓勵持續改進安全水平。

鑒于核安全的特殊性，核行業組織需要賦予核安全更高的權重和優先度，從而體現出核安全文化的特質性。核設施營運單位直接管理核安全并承擔全面責任，核安全文化是其組織文化的重要組成部分。關于核設備制造單位是否涉及核安全文化的問題，核行業內有不同意見。如果對安全文化的內涵進行細致梳理，不難判斷：因涉及安全生產，任何制造單位都應培育積極的安全文化；因核安全的特殊性，核設備制造廠需向核設施提供滿足設計要求（包括安全功能）的設備，并對設備質量予以充分重視，也就是其對核安全的承諾是通過對高水平的質量管理實現的，因此可以說，核設備制造單位的核安全文化，其本質是更關注質量的安全文化。

1.4 我國核安全文化的實踐及特點

基于國際國內核行業的廣泛實踐，2014 年國家核安全局、國家能源局和國防科工局聯合發布《核安全文化政策聲明》，倡導培育和發展核安全文化，為我國全面開展核安全文化建設奠定基礎。2018 年1 月1 日起施行的《中華人民共和國核安全法》從法律層面對核安全文化建設提出了原則性要求。核行業相關單位也積極培育卓越的核安全文化，并結合實際形成一些良好實踐。

中核集團創新性地歸納出領導八個堅持、全體員工六個做到、組織三大法寶的“863 基本動作要領”，從堅持防范、落實責任與風險預防三個層次概括出安全文化的內涵；中廣核集團引入INPO 核安全文化評估體系，引導員工由“要我安全”向“我要安全”的主動安全觀轉變；核能行業協會組織開展了多次核安全文化同行評估活動，促進強化交流、取長補短、積累經驗。

時至今日，核安全文化見諸法律法規、政策聲明、專題報告和宣傳刊物等載體上，被人們廣泛接受和采納，一些好的經驗得以在全行業乃至其他行業推廣。但需要注意的是，核安全文化的培育和推廣也面臨著形式上研究多、內涵深度相對不足，培育模式實踐性、可執行性不夠強，側重個性特征多、與其他管理理念的融合相對不足等問題和挑戰［8］，具體歸納為以下三類情形。

（1）目標導向多，問題導向少。核安全文化更注重正面引導和目標引領，更推崇成功的典范，更強調精益求精，而很少討論失敗、失誤或錯誤，尤其是很難公開討論自身過錯，難以做到立足問題，積極主動從錯誤中及時深入汲取經驗教訓，甚至可能出現由于過于消極地對待錯誤，導致已有錯誤未能充分暴露，錯失排除安全隱患的良機。

（2）特性研究多，共性研究少?，F有的很多文獻往往側重對核安全文化的特征進行深入挖掘，突出其獨特性、特質性內容，而缺乏對各特征之間內在聯系和邏輯關系的研究論證；對核安全文化的細化研究較多，但對其與組織文化、質量文化的關聯性研究較少，不利于融會貫通、自洽協調的整體性的組織文化的形成。

（3）重視推廣多，指導實踐少。核行業全產業鏈都在大力推行核安全文化，但對于如何利用核安全文化直接指導提升安全水平的實際操作研究不足。從核安全的極端重要程度看，在核行業全產業鏈推行安全文化是必要且重要的，但并非無差別式推廣。安全文化的推廣應與其組織特性緊密結合。核安全文化在核設施營運單位、承包商、供應商等不同組織下的側重點各有不同，一概而論則會導致概念泛化。將背誦或熟記核安全文化相關特征和條文作為考核或評估指標，或者僅僅將核安全文化“知識點”掛在墻上、講在嘴上，流于形式，是不太可能真正促進安全文化的培育的，甚至弱化了安全文化的嚴肅性，導致其脫離實際，成為缺乏說服力和實踐性的說教。唯有實事求是、扎扎實實地將核安全文化的要素和特征分解到不同單元、不同崗位、不同工序，體現在各項管理制度和程序以及人員行為習慣上，安全文化才能落到實處。

此外，對于核安全監管機構而言，如何監督核安全文化、如何在核安全文化持續推進中發揮作用、如何詮釋監管機構自身核安全文化的特點并開展培育和評估等問題仍有待進行系統性研究。

2 錯誤文化

人人都會犯錯，正確認識并處理錯誤具有十分重要的意義。在核領域的安全管理中，安全屏障的失效往往與錯誤行為相關聯。因此，安全管理和錯誤管理在內涵上具有相通性，對待安全的態度也就與對待錯誤的態度緊密相關。

2.1 錯誤

韋氏大學字典認為，錯誤是對目標、標準、行為準則、真理或某些正向價值的非計劃偏差［9］。安全學專家認為，錯誤行為是對于計劃或目標的無意識偏差，對由于缺乏相應知識而導致的錯誤行為應該制定恰當的反饋程序［10-11］。除惡意行為外，本文中“錯誤”一詞包括錯誤行為、性能偏差和功能失效。

錯誤產生的主要原因是人類認知的局限性。人類主要通過現象觀察、因果推理和規律總結認識世界，而觀察的現象是局部的、有限的，推斷的因果關系往往基于假設而非嚴謹的論證，總結的規律則無法擺脫歸納法所固有的局限性。從認識論角度看，知識往往是指那些當前大概率正確的判斷，而正是這些“大概率正確”導致了我們認識的世界與真實的世界之間存在差異，而這種差異也將導致錯誤的產生。

錯誤具有無法完全消除性、不確定性和不可預測性［12］，且有多種表現形式：因沒有正確理解所傳遞的信息，做出了錯誤判斷，選擇了錯誤方向或目標；因缺乏知識或迷信教條而草率行事；因習慣于過度程序化而喪失判斷能力等。正所謂“反者道之動”，只有客觀面對錯誤、理性處理錯誤并把握客觀規律，才會“吃一塹，長一智”，修正原有認知、不斷迭代持續進步，甚至還有可能在錯誤中發現良機，促進創新或實現階躍性進步。例如，哥倫布為找到通往印度的捷徑而向西航行，是選擇了錯誤的方向（也有學者認為是因缺乏知識導致的錯誤），而哥倫布也正是因為這個錯誤才發現了新大陸。

錯誤從后果看包括積極的錯誤和消極的錯誤。積極的錯誤可以促進個人學習，可以為錯誤或試錯行為提供積極反饋、激勵創新，具有較強的恢復力和潛在的、長期的、不易察覺的積極后果［13-14］?？茖W研究中的試驗、枚舉法都是典型的試錯行為，人類的經驗積累、認識能力和知識水平都是在不斷試錯中得以提升的?！笆∈浅晒χ浮辈⒉恢皇菍κ≌叩陌参?，更蘊含了“唯有經歷失敗，才有可能獲得成功”的積極內涵。消極的錯誤是指有可能導致災難性、不可挽回、無法接受后果的錯誤以及對待錯誤的非理性態度，主要表現為主觀故意或惡意的破壞性行為、不理性的觀念和認知方式等。惡意破壞自然環境、不良的生活習慣、對零風險零錯誤的偏執要求（絕對的錯誤預防行為）、對安全風險的熟視無睹（零風險錯覺）、教條主義和極端主義等都是消極的錯誤。

2.2 錯誤管理

為積極有效應對錯誤，人類在如何管理錯誤方面開展了較長時間的探索，從“吃一塹，長一智”到檢查清單的應用，標志著錯誤管理理念的建立與完善［15］。隨著應用的逐步推廣、理論研究的持續深入，錯誤管理逐步發展成為組織行為學［16］。

錯誤管理包括減輕錯誤后果（環節）、遏制錯誤發生（錯誤預防）和錯誤管理本身的不斷迭代優化。錯誤管理理念與壓力管理類似，壓力管理的目標并不是改變壓力源本身，而是專注于如何改變個人對這些壓力源的反應，以減少其負面后果［17］；錯誤管理更注重對錯誤后果及錯誤行為進行管理，不試圖完全消除錯誤，而更關注錯誤發生后如何對待并處理錯誤。對于從事安全相關的組織來說，其風險管理行為是錯誤管理的一部分。

有學者將錯誤管理的特征歸納為以下內容［18］：

● 錯誤既普遍又不可避免，錯誤本質上并不“壞”。

● 識別錯誤陷阱是有效錯誤管理的重要先決條件。

● 組織內所有級別的人都可能犯錯，錯誤管理技術需要應用于整個系統，級別越高的人，犯錯的后果越嚴重。

● 最優秀的人可能會犯最糟糕的錯誤?！澳芰υ酱?，責任越大”，最優秀的人往往占據最負責任的職位，承擔的責任越大，犯錯的可能就越大，錯誤的后果也可能更大。

● 我們無法輕易避免無意識的錯誤。錯誤管理不應將責任與問責混為一談。每個人都應該對自己的錯誤負責，承認錯誤，并努力避免重蹈覆轍。

● 錯誤是后果而不是原因。錯誤是有歷史記錄的，發現錯誤是尋找原因的開始，而不是結束。只有充分了解錯誤的情況，才能避免重復犯錯。

● 一些錯誤可能導致新的錯誤，并形成惡性循環，導致需要投入更多資源予以糾正。

● 沒有最好的錯誤管理方法。不同類型的人因問題發生在組織的不同層面，需要不同的管理技術。不同組織文化下的錯誤管理，需要不同的管理措施。

● 錯誤管理要更關注可以管理的內容。如在技術改進、程序優化、技能培訓等能發揮持續作用的方面加大資源投入，而個別人員的心理疏導等工作只能起到輔助作用。

● 錯誤管理能讓優秀的人更優秀。優秀的執行者經常在心理上演練其面對各種想象情況的反應，為潛在的挑戰性活動做好準備。對潛在錯誤的檢測與判斷錯誤如何產生同等重要。

● 我們不能改變人類的能力，但可以改變人類的工作條件。

● 有效的錯誤管理重在整體性的持續改革，而避免在局部修復上投入過多資源。防范錯誤風險，從根本上解決問題，需要持續不斷的努力。

需要說明的是，一定程度的錯誤預防機制是錯誤管理的題中應有之義，但不是全部。絕對的錯誤預防屬于消極的錯誤，本意是通過完全避免錯誤來避免任何錯誤后果，但實際效果一般將導致刻意回避錯誤，大大減少了主動從錯誤中學習的機會，將從錯誤后果中獲益的可能性降到最低［10］。絕對的錯誤預防與現實中的試驗探索是互斥的。

2.3 錯誤文化的概念

組織管理往往與組織文化息息相關。在組織層面應用優秀的錯誤管理理念，并在文化維度加以審視和處置，就體現為組織的錯誤文化，也稱錯誤管理文化［19］。與安全文化相同，錯誤文化也是組織文化的子文化。

與錯誤相似，錯誤文化也有積極和消極之分。早期航空和醫療行業的錯誤管理行為，就是兩個方面的典型代表［20］。航空領域的事故后果一般較為嚴重，對于安全風險的敏感度較高，且航空公司的行為決策一般由組織集體決定，組織屬性更強，因此可以適當犧牲經濟利益以確保安全，其錯誤管理也較為公開透明，航空公司會向社會公開聲明飛機失事的概率為10-7，公開事故報告并開展反饋學習，飛行前空乘人員會進行交叉互檢［21］。反觀早期的醫療領域，醫生個體在決策時，一般為避免遭受不可知病因的質疑，傾向于對患者施行防御性醫療，指引患者進行不必要的檢查、服用過量的藥物等，對于所犯錯誤一般會優先選擇遮掩，以防患者起訴。且醫療事故的個案屬性，也導致早期的醫療行業基本不存在類似航空領域的全國性事故報告和經驗反饋制度。目前，積極的錯誤文化已在國外部分國家的航空航天、精密制造工業等領域推廣應用，正在醫療衛生行業逐步推廣，并在重癥監護、急救護理中發揮重要作用。

（1）積極的錯誤文化

積極的錯誤文化可以減少消極錯誤的后果并增加潛在的積極后果。那些擁有積極錯誤文化的組織，不試圖完全消除錯誤，而著力于快速識別并報告錯誤，有效處理錯誤的后果并使其負面影響最小化，同時對犯錯誤的個人或團體懷有高度共情和同理心，對錯誤后果只進行恰如其分的責備與懲罰，從而能夠從錯誤中汲取更豐富更深入的經驗教訓。

錯誤文化的理想模型往往具有以下特征［13］：

● 所有錯誤都是透明的，人們敢于犯有益的錯誤，并從錯誤中學習。

● 錯誤發生后，會在最快的時間內被糾正。

● 錯誤文化會引導人們考慮如何改正錯誤，開展深入的原因分析，提出避免重復犯錯的經驗做法以及針對錯誤后果的改進措施。

● 犯錯的個人（組織）會主動報告、分享錯誤，積極開展經驗反饋。

● 組織愿意為錯誤的分析和反饋過程投入資源（包括時間成本、資金成本等）。

● 犯錯的當事人會主動尋求幫助（組織鼓勵分享錯誤，個人不會害怕因錯誤而受責備或責罰）。

● 旁觀者會換位思考并提供幫助，組織內的成員能夠為了完成既定目標而共同努力。

● 錯誤并不能導致組織放棄或更改其最終追求的目標（錯誤經驗有助于調整達成目標的路徑）。

● 組織中的成員會經常思考如何避免錯誤，并在實踐中加以注意。

● 組織中不會重復犯同樣的錯誤。

研究認為，越成功的組織，越易于主動報告錯誤，其創新能力也越強［22-23］。實際應用中，寶馬公司在其政策聲明中建議，員工不應該在出現錯誤時尋找責任方，而是解決問題；3M 公司始終鼓勵從錯誤中學習，并因其建設性和創新導向而獲得美譽；美國西南航空公司以“失敗是競爭過程的自然結果”為標語鼓勵員工［24］。積極的錯誤文化與企業績效一般呈正相關性，特別是對風險敏感行業，積極的錯誤文化、有效的錯誤管理能夠有利于預測員工行為和組織氛圍并實現績效提升。

需要補充說明的是，對錯誤的包容，不意味著對錯誤的放縱，錯誤文化包容的是非惡意行為，不顛覆“一次性把事情做好”的價值觀，“人因失誤”與“惡意違規”有本質區別。人因失誤是受知識結構水平、認知能力、現實情況等客觀因素局限或影響導致的非主觀性錯誤?！皭阂膺`規”是以個人利益為導向，通過非常規手段，損害集體利益的行為，應予以嚴厲禁止和嚴重懲罰。對于產生重大后果的錯誤，犯錯人仍需承擔相應后果，與本文所述錯誤文化的包容性并不矛盾。

（2）消極的錯誤文化

消極的錯誤文化又稱錯誤厭惡文化或錯誤規避文化，其概念與絕對的錯誤預防相近。在這種文化中，人們不敢犯任何錯誤，往往還會盡力掩蓋錯誤，缺乏從錯誤中主動學習的意愿，因此不能通過積極試錯發現新的機遇，也就失去了進步的機會。消極的錯誤文化與組織績效表現在一定程度上呈負相關性，與積極的錯誤文化相背離。

導致消極錯誤文化的因素包括［25］：

● 組織錯誤管理失當。大部分管理者雖然能夠識別出錯誤，但不知道該如何正確處理錯誤，對錯誤的懲罰通常十分嚴厲。

● 組織內普遍存在對于錯誤后果的規避心理。由于自身性格缺陷、知識技能缺乏等，人們易于回避自身錯誤，害怕受到指責，導致本能的掩蓋錯誤行為。更加積極健康的組織文化有利于對沖或抑制這種本能。

● 過于簡單地認識和分析錯誤，從而產生消極歸因，表現為：后見偏差和基本歸因偏差［26-27］。（后見偏差：過度的結果論，即人們在事件發生前后對事件的判斷產生截然不同的結論，即使之前的判斷是錯誤的，但在當事人的記憶中始終堅信自己是正確的?；練w因偏差：在對他人錯誤行為進行判斷時，更傾向于將錯誤原因歸結為能力、努力程度、智力等內在因素，而忽略外在現實因素的影響。）

● 未能充分意識到成功悖論（paradox of success）的存在。成功是動態的，偶然或短暫的成功，不一定會導致更大的成功，甚至可能限制發展，導致止步不前或失?。?8-29］。

在風險管理中，追求零風險往往意味著無收益，甚至負收益；在績效管理中，過度看重眼前利益可能導致發展瓶頸，甚至為長期利益埋下隱患；在企業管理中，一些公司迷信于成功歷史而缺乏對已有錯誤或風險的分析和管理，對于新的錯誤重視不足，新錯誤的反饋作用不夠，最終遭遇重大挫折［27］。例如，華為公司面對技術封鎖，將活下來作為最主要綱領，必然意味著要聚焦潛在錯誤或危機。

2.4 錯誤文化的培育

錯誤文化不是孤立存在的，其與行業特征、組織特性、文化傳統和管理制度等息息相關。錯誤文化的培育需要投射于這些背景之下，堅持正確的價值導向，結合錯誤特點形成自上而下和自下而上相結合的文化氛圍，從而更加關注可操作性，聚焦于解決具體問題。

研究認為，較高的同理心和適度的責罰是培育錯誤文化的先決條件［25］。在保持較高同理心的基礎上，需要適當減少對錯誤的責備與懲罰，適當降低錯誤對個人的負面影響，包容錯誤的負面后果，鼓勵從錯誤中學習經驗教訓并發現創新思維。具體方法包括：

（1）在合理范圍內充分包容錯誤行為。在組織中培育換位思考的習慣，讓人們相信當錯誤發生時他們不會被指責或嘲笑，而是能得到將心比心的理解和幫助。這種氛圍既可以更便利更充分地共享經驗，激發組織的創新性；又能有利于犯錯人員不用擔心因犯錯而受責，從而更加積極地面對錯誤。當然也要對另一種極端保持充分警惕：因為不擔心犯錯，相關人員缺少了對錯誤預防的審慎思考［30］。

（2）獎勵報告錯誤的人（至少不進行嚴厲的懲罰），鼓勵并在資源上支持錯誤處理和反饋過程，降低錯誤反饋成本。例如，通過投入資源改善犯錯者的工作環境和條件，鼓勵開展錯誤反思和經驗反饋。

（3）鼓勵學習、探索和創新的主動性，重視相對較小或沒有負面后果的小錯誤，如可能導致灰犀牛事件的未遂事件（near misses）［31］。

此外，從人本身來說，認知心理學研究認為，錯誤在人類思維意識中大部分都指向消極事件，大部分人的潛意識中對于錯誤的認知和處理更趨向于錯誤預防。因此，大部分的錯誤預防通常以無意識的方式進行。在培育錯誤文化的過程中，要注意培育對象的思維方式和認知基礎，引導培育對象明確自身錯誤管理的目標，并積極努力［10］。

3 安全文化與錯誤文化的分析比較

安全文化與錯誤文化同屬于組織文化的子文化，有所重疊也有所差異。其在理念和目標上基本一致，但在具體策略尤其是切入點上有所不同。

3.1 相似性

安全文化和錯誤文化都強調管理的重要性、全員參與和責任意識的必要性以及適宜的工作環境。安全文化鼓勵積極的安全態度，錯誤文化鼓勵主動地報告錯誤并從錯誤中學習；安全文化注重防控安全風險，錯誤文化重視錯誤的原因分析并預防錯誤的重復發生；安全文化重視組織管理，錯誤文化重視組織引導和提升組織人員的認知水平。

（1）報告錯誤

安全文化和錯誤文化都鼓勵發現錯誤、主動報告錯誤行為和錯誤后果，從有益的錯誤中學習借鑒，從有害的錯誤中反思總結。核安全領域建立事件報告制度和經驗反饋體系并有效運轉，提倡自由提出安全問題的氛圍，全行業共享異常問題和良好實踐信息，是從錯誤中學習的重要手段，也是持續提升核安全水平的關鍵。相對來說，事件報告更為客觀，對錯誤的判斷則更為主觀，發現的問題也相對更多。安全文化對惡意犯錯“零容忍”，對隱瞞事件真實情況進行嚴肅的處罰；錯誤文化鼓勵舉報，對違規造假行為的舉報者予以保護和褒獎，對惡意舉報進行極其嚴厲的處罰。

（2）預防和緩解錯誤風險

核安全風險防控與錯誤預防的理念基本一致。一是降低已知風險發生概率，推行確定論與概率論相結合的分析和決策模型；建立嚴密的管理程序、操作規程，應用檢查清單等防人因失誤工具；建立異常狀態下的故障排查和事故操作規程，以預防事故的產生和后果擴大。二是緩解未知風險后果，依靠高標準的設備建造質量提升安全可靠性，依靠縱深防御、多重性、多樣性和故障安全設計等提供足夠的安全裕量，從后果處理角度緩解未知風險。

3.2 差異性

比較而言，安全文化以目標導向為主，注重構建宏觀的體系架構、組織目標、優秀的價值觀和行為規范，體現了對組織和人員的全方位高標準要求。任何組織都難以做到在各層級、各環節、各項具體任務中都能完全符合相應的要求，乃至于安全文化有時給人陽春白雪、遙不可及的錯覺。錯誤文化更突出問題導向，從具體的、人人都會產生、時時可能發生的錯誤出發，承認人類認知能力的局限性、專業技術的有限性，更易促使組織的成員產生有所貢獻的主動性和有所進步的滿足感，更下里巴人、觸手可及，也更具有包容性、實踐性和推廣性。

（1）目標導向與問題導向的差異

相較于錯誤文化的問題導向，安全文化更傾向于目標導向。安全文化強調決策層要樹立正確的核安全觀念并就確保安全目標做出承諾，管理層的態度和表率以及全員參與的責任意識。優秀的安全文化要求決策層要為組織內管理體系有效運轉提供必要資源保障，明確安全目標、公布安全承諾、保持言行一致、逐級落實責任，確保全員參與執行承諾。安全文化中，決策層扮演著更重要的角色，更寄希望于決策層的安全承諾能引導整個組織朝向“更安全”的標準努力。錯誤文化則聚焦于錯誤本身，采取自下而上的策略，關注組織及其成員針對具體錯誤時秉承的觀念和采取的行為，就事論事，對每個人來說具有更強的代入感參與感，從而對錯誤行為或認知開展針對性的原因分析，提出糾正措施，形成積極效應，并舉一反三，有助于提升管理水平。

（2）注重特性和注重融合性、共通性的差異

共性問題的概念是相對于特性問題提出的。相較于文化的概念來說，核安全文化較為“年輕”，從事核安全文化研究和推廣的群體更趨向于挖掘其特性內容，并強調核安全文化與其他文化之間的差異和不同。由于錯誤是每個行業都要面對的共性問題，錯誤文化更強調其組織屬性，錯誤文化的建立與組織的特征結合得更緊密，更注重與其他文化的融合和互補，注重與各行業特征相結合，更聚焦問題的本身，注重錯誤的根本原因分析、共性問題研究和避免問題的重發。雖然看起來核安全文化也強調經驗反饋，但錯誤文化在一定程度上更具有操作性。

（3）理論性和實踐性的差異

自核安全文化提出以來，學術界一直在豐富和完善其體系架構，并致力于從意識形態、結構層次等多維度解釋其先進性和重要性。同時，為了適配更多領域、包絡更多要素，核安全文化的概念不斷外延、拓展，對于安全文化的新解讀、新認識也在不斷迭代更新，目標也更遠大、更宏觀，這種傾向或趨勢可能影響其對實踐的指導性。錯誤文化的理論體系較為簡單、樸素，人們犯錯后，錯誤文化引導人們及時糾正錯誤、開展原因分析、研究提出避免重復犯錯的經驗做法、鼓勵主動報告錯誤、換位思考等具體行為舉措，也更具有實踐價值。

（4）錯誤的苛責與包容的差異

在對待人因失誤的態度和處理方式上，某些企業的安全文化追求零差錯，對錯誤行為進行苛責，如讓犯錯人員在集體大會上檢討、非惡意違規操作失誤而扣除全部績效等，人員錯誤行為與績效呈直接負相關性。有時還會出現以安全文化為由，對一些難以徹底杜絕或根除的事項（如異物、人因失誤、造假物項等）進行嚴厲處理或被要求進行嚴厲處理，針對錯誤行為或現象，關注點異化為懲戒，而不是及時有效汲取教訓。錯誤文化承認錯誤的必然性以及潛在價值，更強調包容錯誤，鼓勵換位思考，適當減少對錯誤的責備與懲罰，降低錯誤對人的負面影響。

現實世界是十分復雜的，影響行為和判斷的因素有很多，同一錯誤結果可能由多種因素導致。錯誤發生后，我們可以選擇處罰犯錯的當事人，也可以設身處地地換位思考，以正向思維去復盤、推演事件發生的時序，理解當事人做判斷時的現實情況，進而發掘事件的根本原因。從長遠來看，擁有積極錯誤文化的后者更有可能避免錯誤的重復發生。

3.3 融合發展

核領域的事故后果較嚴重、安全敏感性較高，其風險厭惡程度和試錯成本都更高，因此核安全文化的目標是通過人人的自覺參與和責任意識實現高水平安全。然而當核電廠發生一些異常事件時，往往有些人會將其歸因為淡薄消極的核安全文化，這種歸因方式形似深刻，貌似有理，但實質反映出一定程度的思維惰性，因而也難以形成真正切實有效的糾正措施。如果在核安全管理和核安全文化培育過程中，有機融合一些錯誤文化的觀點方法，可能就會消除一些本不應該出現的情緒性判斷，而將關注點真正聚焦于錯誤本身，從而有利于從錯誤中汲取教訓，并形成良好的工作氛圍。

錯誤文化體現在由小見大、逐級推進，即從個體行為到團隊行為，再由團隊行為推廣到組織管理行為［32］。具體如下：

● 推廣“人人都會犯錯”的理念，接受人類會犯錯誤的事實，警惕以安全文化之名，掩蓋錯誤、對錯誤的過度否定等行為。

● 推廣同理心，對于犯錯可以采取適度的教育或處罰，但更要給予足夠的寬容，包容已經發生的錯誤，通過不斷完善管理手段和技術水平去預防人因失誤，而不是在發現人因失誤后對人的行為進行批判。

● 鼓勵從業人員或企業組織主動報告錯誤，嚴厲處理瞞報謊報行為，對發現異常情況的人員和組織給予正向激勵，引導形成積極主動報告錯誤的文化氛圍。

● 鼓勵從錯誤中學習，在核安全風險管理、不符合項處理、建造和運行事件分析等環節公開交流、互相學習，促進打破信息壁壘，營造良好的錯誤學習環境。

錯誤文化的問題導向屬性，具有很強的操作性，為我們持續改進安全水平提供了具體的抓手，有利于將卓越安全文化具體化形象化。但也要注意，對少部分價值體系存在偏差的個體強調錯誤文化，可能會導致其將錯誤文化作為犯錯的借口。推廣初期，錯誤文化更適用于有管理理念的人員，在理念、價值體系和實踐行為被充分掌握和認可后再逐步擴展。

NRC 開展核安全文化評估的操作方式與錯誤文化的思路相近。通常情況下，NRC 不會對核設施營運單位開展專門的核安全文化的監督檢查和評估，進而避免直接對營運單位的管理體系給出結論性的判斷。日常監管中，NRC 依照其反應堆監督程序（ROP）的性能指標評價結果和經過安全重要度判定程序（SDP）判定的監督檢查發現項的評價結論來綜合評判核電廠安全狀況。在發現“某個安全基石重復降級”的情況下，NRC 檢查人員將核實營運單位的根本原因分析是否恰當地考慮了安全文化；在“多個安全基石降級”的情況下，NRC 將判斷安全文化弱項是否為問題的根本原因或促成原因，并可能要求持證單位組織開展安全文化第三方獨立評估；在“SDP 判定結果出現多個黃色或一個紅色異?！鼻闆r下，除了要求持證單位組織開展安全文化第三方獨立評估外，NRC 還將對安全文化評估程序和評估結論進行審查，以確定評估過程符合要求、評估結論真實可靠。針對所發現問題，NRC 將聯合營運單位一起查找問題的根本原因、制定糾正措施，并將糾正行動列入后續日常監督檢查清單。這種不直接下結論，而是針對特定問題研究改進措施進而持續提升管理水平的工作思路，與錯誤文化所推崇的問題導向十分吻合，也進一步說明錯誤文化在核安全領域存在生存和發展的空間。

4 結論

追求真理意味著剔除謬誤；追求安全意味著有效處理錯誤。錯誤是不可避免的，正視錯誤，認識到并應用好錯誤的積極價值，才能持續改進安全水平，不斷取得成功。安全文化不僅需要自上而下的宏觀構架，也需要自下而上地做好基礎工作。培育卓越的安全文化是個“大問題”，而積極的錯誤文化則是一個具體實用可行的“小切口”，并為更好地發展和培育安全文化提供具體的措施和方式。也就是說，提高對錯誤的理性認知，做好錯誤的識別、報告和處理，有效推行積極的錯誤文化，可以視為安全文化的重要組成，最終也將促進形成良好的組織文化，并實現高水平安全。因此有必要倡導在核行業推行錯誤文化，并將其視為安全文化的重要基礎。