我國健康管理與健康保險的創新融合研究進展

王占山

《健康保險管理辦法》《保險業健康管理標準體系建設指南》等系列政策的出臺使健康保險迎來新的發展機遇[1-3]?？v觀全球,追溯健康管理起源于健康保險,且為健康保險的發展充當“穩定器和助推器”作用。因此,全方位了解健康管理和健康保險融合發展的現狀及突出問題,對促進二者有機高效的融合發展具有重要價值。本文將對國內目前健康管理與健康保險的發展現狀、趨勢及創新融合發展展開綜合分析。

1 健康管理現狀與發展

健康管理概念最先由美國的保險業提出,其內容是通過對保險業與醫療服務機構的客戶進行系統的健康管理,有效降低慢性病的發生發展,進而大幅度減少出險比例和醫療保險理賠費用,從而初步形成有衛生經濟學意義的健康管理基礎。近年來,健康管理的理論和實踐體系不斷完善,其含義是基于不同人群的整體健康狀況及其健康危險因素開展全面檢測、評估、干預與隨訪的閉環式管理[4]。健康管理從主動健康的服務理念出發,從“被動醫療”向“主動預防”轉變,其宗旨是預防與控制疾病發生發展,減少醫療費用,提高全民健康水平[5]。

1.1國外部分國家健康管理現狀

1.1.1 美國 健康管理的概念最初出現在美國的保險業,美國密執安大學健康管理研究中心主任第·艾鼎敦博士曾經提出,美國經過20多年的研究得出了以下結論:健康管理對于任何企業及個人都有“90%”和“10%”,即90%的個人和企業通過健康管理后,醫療費用降到原來的10%;10%的個人和企業沒有進行健康管理,醫療費用比原來上升90%[6]。在過去近100年里,美國人平均壽命增加30年,其中來源于公共衛生和預防的貢獻是25年,而醫療服務僅占5年[7]。當前美國健康保險的大部分市場是整合醫療和保險資源的健康管理組織,它們擁有各自的醫療服務系統,以綜合管理模式提供全面的健康管理服務[8]。

1.1.2 日本 日本的健康管理始于1959年的八千穂村《全面健康手冊》村民管理模式,明顯降低了發病率和死亡率,因此被大力推廣[9]。日本的健康管理與社區醫療機構合作貫穿各個環節,各市、町、村政府行政機關進行健康流行病學數據調查,重點實施針對性的健康教育,提升居民健康觀念和行為[10]。日本《健康增進法》的出臺,使健康管理在日本有法律保護和依據,既是權利也是義務,有效保障健康管理的實施。

1.1.3 德國 德國實行健康管理與醫療保險緊密結合,在2008年,商業保險公司已經開始實施慢性病護理管理方案[11]。根據各種慢性病危險因素和影響個人健康的不良生活行為,對全人群進行健康管理。德國最大的商業健康保險公司還將保險保障、健康管理服務和預防醫療服務集一體,充分發揮三者相互促進的作用[12]。

1.1.4 英國 英國是免費醫療的福利性國家,其國家衛生服務體系保障范圍覆蓋全民,但是常出現醫療基金短缺和候診時間過長等,使就診人群開始轉向私人醫療機構。據統計,1979—2010年,英國個人或團體形式自主選擇商業健康保險的人數由300萬增長到720萬(含家屬),占總人口的比例由6.39%上升到11%[13]。英國健康保險公司根據客戶需求設計各種健康保險計劃,并提供自有醫療機構的健康管理服務和醫療服務,從根本上解決了客戶健康管理和醫療的難題,緩解了部分矛盾,滿足了不同層次的需求[14]。

1.2中國健康管理現狀 我國居民面臨的健康問題和健康風險因素是構建健康管理體系的現實導向。2003年“非典”疫情后,健康體檢行業進入快速發展期,健康管理概念逐漸被人們認識?！笆濉碧岢觥按蠼】怠苯ㄔO將提高全民健康管理水平上升到國家戰略高度?！督】抵袊袆?2019—2030年)》和《“健康中國2030”規劃綱要》均強調以治病為中心向以健康為中心轉變。我國健康服務業由傳統單純的被動體檢迅速向主動的健康管理轉變。同期,科技部成立專家組進行數字醫療和健康促進“十三五”科技規劃,前瞻性地以健康為中心布局我國人口與健康的科技計劃。在國家政策影響下,初步形成具有中國特色的主動健康模式。主動健康是以提高全人群健康素養主觀能動性為核心,借助健康管理服務云平臺,對健康信息及影響因素進行抓取、整合、分析和預測,從各相關領域積極爭取一切可能的資源以持續改善健康狀態,并對健康危險因素采取以非藥物治療措施為主,以必要的藥物治療措施為輔的方式,從而達到提高機能,消除疾病,維持人體處在健康狀態的實踐活動和知識體系[15]。主動健康管理模式更加提倡“人人參與、人人盡力、人人享有”等多方參與的形式,從過去的被動醫療,關口前移至人人主動關心。主動健康管理主要通過全面提升健康水平、智能預警健康事件、精準預測健康風險、有效干預健康結局和協同促進健康素養這5個維度提高公民健康管理水平,促進全民主動健康管理新模式[16]。

2 國內商業健康保險的發展及現狀分析

我國的商業健康保險是隨著社會保障體制的不斷改革而發展起來的。商業健康保險在社會基本醫療保險建立后開始緩慢發展[17]。2008年以前,群眾的購買保險意識較弱,商業保險市場化不足,商業健康保險的整體發展受限。在全面啟動實施新醫改階段,國家頒布和實施的各種新政中指出商業健康保險是社會保障體系的重要補充,鼓勵并支持其在重大疾病醫療和長期醫療護理等多個領域中開展探索與實踐[18]。在我國現階段社會保障制度及醫療體系改革大背景下,商業健康保險自2011年開始迎來了快速發展期,基本上是以保險市場整體增速的2.5～3倍的速度實現增長,而且增速呈現明顯的逐年大幅上揚趨勢[19]。根據銀保監會的統計,2018年,商業健康保險在大幅壓縮長期護理保險的情況下保費收入達5 448億元;2019年上半年健康保險保費收入已近4 000億元,同比增長32%,超過車險的3 966億元,成為保險業第二大險種。在快速發展的同時,商業健康保險也存在一些問題:首先,商業健康保險發展時間短,在社會保障體系中所占份額還比較小;其次,健康保險數據基礎薄弱,經驗數據較缺乏,風險管控能力不強;第三,產品種類較為單一,長期以來占據我國商業健康保險的主流產品主要是重疾險,其他險種則發展較慢[20]。

3 健康管理在我國商業健康保險中的應用價值

商業健康保險是按照商業化原則由商業保險機構經營的健康保險產品。美國于1973年頒布《健康維護法案》,大力發展健康維護組織,由傳統醫療保險模式逐步向管理式醫療模式轉變,并將健康管理與醫療保險融合[21]。目前,我國商業健康保險機構具有一定的健康管理經驗,可提供初步的健康管理服務項目。但商業保險機構仍主要以“外包”的形式向有資質的第三方機構購買所需的健康管理服務。由于商業健康保險機構出于經濟利潤的目的,其可更高效地為客戶進行全面的健康管理。隨著人均預期壽命和慢性病患病率的增加,人民對于健康保險以及預防保健等增值服務的需求日益增長;而我國商業健康保險機構的健康保險產品存在質量較差和同質化嚴重的問題,無法滿足客戶對于健康保險的美好需求[22]。健康管理旨在調動群眾的主觀能動性,增強自我為健康第一責任人的意識,充分利用衛生醫療資源。健康管理對商業健康保險具有控制賠付保險金的支出、提高健康保險機構競爭力和降低健康保險機構運營風險的價值。商業保險機構通過健康教育、健康科普和健康干預等方式降低健康風險因素的發生、減緩健康危險的發生,可以降低保險金支出,提高保險金使用效率。不僅如此,其還可借助健康管理相關技術很好地進行風險控制[23]。同時還可以做好被保險人接受診療過程中的事中風險管理,即通過前述的診療干預,引導被保險人的診療行為,降低被保險人就醫過程中不合理的費用支出[21,24]。中國銀行保險監督管理委員會于2019年11月12日正式發布新修訂的《健康保險管理辦法》,不僅增加了健康保險創新性的改革,而且加強了保障消費者權益。與2006年頒布實施的《健康保險管理辦法》相比,該辦法首次將健康保險與健康管理相互結合;強調健康保險成為國家醫療保障的重要組成部分,并且將醫療意外險納入健康保險,不再屬于“意外保險”;鼓勵健康保險產品基于新藥物和新醫療技術的研發應用[25]。

4 健康管理與健康保險創新融合發展趨勢

我國政府一直高度重視商業健康保險的發展,2009年以來出臺了多項利好商業健康保險的政策。國務院出臺的若干意見均鼓勵商業保險機構積極推進健康管理服務[26]。2019年11月,新的《健康保險管理辦法》出臺,更是明確并提高了健康管理在健康保險產品中所占比重。我國的醫療保障體系主要以基礎醫保為主,這樣的體系結構需要商業健康保險負責我國醫療保險系統中的補充職責[27]。開展醫療相關的健康管理在未來具有較大的發展潛力,健康管理和健康保險的融合是一種必然的趨勢。在新形勢下,健康保險公司應該抓住機遇,在重大疾病預防、慢性病管理、病后康復等降低健康保險賠付風險上創新實踐,改變服務管理模式,建立“醫療+健康管理+商?！钡姆漳Ｊ絒28],將“事后賠付”轉變為與健康管理理念相對應的事前風險評估、事中干預管理、事后服務支持[25]。同時,通過互聯網技術實現健康教育和健康行為管理,利用大手段優化和創新服務模式,實現商業健康保險與健康管理深度融合[23],滿足人民群眾多樣化和個性化的健康服務需求。

4.1惠民保成為群眾接受度高的商業健康保險 城市定制型商業醫療保險,又稱惠民保,先是在深圳、上海等發達地區試點,取得較為理想的效果后,在2020年開始在全國范圍內鋪開[29],已成為各地區一種較為穩定的商業健康保險模式。與早期市場化的商業健康保險不同的是,惠民保能夠銜接基礎醫保,如城鄉居民醫保、職工醫保,是基礎醫保的擴充;不受健康告知的限制,市場運作的商業化健康保險大多都有健康告知的限制,如罹患相關疾病則拒絕投?；蛘哂邢嚓P健康風險可能會提高保費,惠民保不受健康風險限制[30],患有相關疾病也可以按照當年保費金額投保;保費相對低廉,惠民保保費普遍在幾十到兩百元錢之間,價格相對群眾接受度高。因此,惠民保是目前具有較大群眾認可度的普惠性商業健康保險,覆蓋了基礎醫保與商業化健康保險的空隙[31]。

4.2“全國防控重大慢病創新融合試點項目”(以下簡稱“項目”)成為健康保險和健康管理深度合作發展的新機遇 項目由中華醫學會健康管理學分會、中國疾病預防控制中心慢病中心、中國健康促進基金會共同組織發起,經中華醫學會和中國疾病預防控制中心批準,是為貫徹落實《“健康中國2030”規劃綱要》《健康中國行動(2019—2030年)》等文件要求,堅持預防為主、關口前移,結合“健康中國 醫者先行”的要求,探索符合我國國情的重大疾病防控模式,創新健康管理助力健康中國行動的落地實踐,加快推動從以治病為中心轉變為以人民健康為中心。項目計劃在當前健康管理服務的基礎上,篩選一批醫院的健康管理中心(體檢中心),開展重大慢病創新融合試點工作,通過個性化健康教育、營養膳食指導、健身運動輔導等健康維護、促進和干預的管理途徑,開展定期隨訪評價,形成閉環健康管理服務模式。本項目將成立管理委員會,建立統一信息管理平臺,制定統一管理路徑和質控標準,完善運行管理機制,高效開展項目管理委員會安排的專項健康管理服務。項目在為居民開展健康干預和健康管理的過程中,必將產生個人健康的風險管理需求,刺激健康保險的進一步發展壯大,這是健康保險和健康管理合作發展的新機遇,能滿足人民群眾管理自身健康需求,降低未來健康風險負擔。健康保險可深入到居民健康管理的全過程,如通過付費保險降低每年健康體檢的費用;通過解讀健康體檢報告降低將來健康風險來規劃個人的健康保險;通過規劃個人的健康保險獲取健康干預服務等。

5 小結

全面推進健康中國建設是人民幸福健康生活的內在保證,隨著我國社會經濟的發展,人民群眾對健康的要求更高,也需要更好的醫療服務、更舒適的看病體驗。通過健康保險在健康管理過程中的參與,為群眾提供降低健康風險的健康管理產品,幫助居民降低未來患病風險,是助力建設健康中國的有效途徑[32]。目前我國現有的健康保險產品主要以較高價格的商業健康保險和普適性的惠民保為主,能夠提供的風險保障服務主要是患病后出險,在風險前期健康保險的參與度不足,未來的健康保險應增加患病前期風險管理的產品研發,參與到人群健康管理的風險評估中,從而降低人群的健康風險及患病經濟負擔。