外科病人耐藥菌感染的防控

譚若銘，瞿洪平

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重癥醫學科，上海 200025）

1 外科病人耐藥菌感染現狀

外科感染是指需要手術治療的感染性疾病和發生在創傷或手術后的感染。相比腹腔外手術，腹腔內手術感染發生率可達20%[1]。另一方面，腹腔內感染是膿毒癥休克常見的感染部位之一，病死率高達30%～40%[2]，膿毒癥仍是外科大手術病人的主要死亡原因之一，因此預防外科病人的感染并合理救治是臨床的重要任務。

腹部外科術后病人感染發生率為6.1%～13.87%[2-4]，不同醫療機構、不同類型手術、不同病房術后感染發生率相差較大。其中手術切口感染、呼吸道感染、腹腔感染是常見的術后感染部位。重癥監護病房（intensive care unit, ICU）病人腹部外科術后感染發生率較普通病房高。Blot 等[5]進行了一項ICU 腹腔感染病人的全球范圍多中心觀察性流行病學研究（AbSeS 研究）。結果發現，2 621 例病人中，31.6%為社區獲得感染，25%為早發性醫院獲得感染，43.4%為遲發性醫院獲得感染。

值得關注的是，耐藥菌感染的總體患病率為26.3%，其中難治性耐藥革蘭陰性菌的患病率為4.3%，各地差異很大[6]。我國過去的10 年里，耐藥菌尤其是耐碳青霉烯類腸桿菌科 （carbapenemresistantEnterobacteriaceae, CRE）的發病率迅速上升。已有多項研究報道CRE 引起多次嚴重醫院感染爆發，并在許多國家及地區流行。Liu等[7]針對我國14 個ICU 的1 024 例腹腔感染病人進行回顧性分析，發現大腸埃希菌（34.5%）和肺炎克雷伯菌（21.2%）為主要致病菌，其中分別有16.0% 和23.4%的腸桿菌科和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯具有耐藥性。醫院獲得性感染病人的CRE 感染率達到31.7%，CRE 病人的28 d死亡率高達31.1%，是非CRE病人死亡率的4.7倍。

外科手術后常見感染部位的感染發生約50%可被預防[1]。隨著收治病人老齡化、基礎疾病嚴重、免疫功能低下、細菌耐藥性顯著增加等，鑒于外科手術后病人，尤其是危重病人感染具有高發生率、高耐藥性、高傳播性和高死亡率等特點，在“無藥可醫”的困境下，如何針對術后常見感染部位尤其是耐藥菌感染進行科學防治，已成為當今全球公共衛生關注的重點及亟待解決的重大臨床問題。

2 外科病人耐藥菌感染防控策略

2.1 全程規范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略的實施及推廣

2.1.1 早期識別、搶先隔離耐藥菌攜帶病人

院內感染防控一直是政府部門和醫療機構關注的重點，其中針對耐藥菌的交叉傳播防控是耐藥菌感染診治的首要環節[8]。近年來，醫療機構中耐藥菌檢出率逐漸升高，入院或入住ICU 時即存在CRE 定植的病人比例呈上升趨勢。這不僅使ICU耐藥菌防控面臨更大的壓力，對普通病房同樣是嚴峻挑戰。因此，對外科醫師而言，識別易發生CRE定植及感染的病人是耐藥菌防控的關鍵。國內、外多個防控指南指出，對危重癥病人進行病原菌主動篩查是早期檢出CRE 攜帶病人并行早期隔離的關鍵措施[9-10]。已有研究認為，碳青霉烯類藥物使用史以及既往ICU 住院時間和既往住院時間延長是早期CRE 定植/感染的危險因素。Zhang 等[11]針對胃腸外科病人入院時是否攜帶CRE 建立相關危險因素模型。該模型包含7 個相關危險因素：由外院轉入、較高東部腫瘤協作組評分（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）、長期入住醫療機構、ICU 入住史、既往血流感染史、肝硬化、3 個月內碳青霉烯應用史。針對入住ICU 病人，筆者團隊前期對4 年“輸入型”CRE 定植/感染危重癥病人進行多因素分析，納入流行病學、基礎疾病、醫源性操作及抗菌藥物應用相關因素，構建了轉入ICU 時可能攜帶CRE 的危險預警評分系統，以準確識別高危病人并為實施搶先隔離提供依據，可在資源、措施有限的情況下優化綜合防控措施，實現最佳成本經濟學效益。然而，由于存在地域、病人異質性，目前已有的評分系統外推性仍有待進一步驗證，但基于目前指南及研究所列出的相關危險因素仍值得臨床醫師關注，以期早期識別、早期篩查、早期隔離高危病人。

2.1.2 阻斷耐藥菌交叉傳播的集束化防控策略

有效地實施全程規范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略，除了識別哪些病人易發生CRE 定植及感染，還需明確哪些措施是阻斷耐藥菌傳播的關鍵環節。目前國內、外指南及研究提出的集束化措施主要包括手衛生、個人防護、限制病人轉運、器械設備專人專用、優先清潔和消毒耐藥菌感染病人的病房、減少侵入性裝置的使用等。與單獨實施上述集束化防控措施相比，綜合防控策略可顯著降低CRE定植/感染率。Li 等[12]通過整合分級防控耐藥菌傳播與目標性預防感染的綜合策略，進行國內首個ICU 集束化耐藥菌防控策略臨床效果評估的前瞻性單中心臨床研究，結果證實全程規范化耐藥菌交叉感染防控綜合策略可有效降低ICU 獲得性耐藥菌檢出率。該集束化防控策略具體包括根據主動篩查及病原學結果動態調整耐藥菌病人的防控策略，對于明確攜帶耐藥菌的病人實施一級防控，通過空間隔離（包括將病人轉至單間或集中區域進行治療、醫護人員分層診療、共享設備的分層使用）、接觸隔離（手衛生、穿隔離衣、物品單人單用等）、環境消毒（強化有效氯日常環境消毒、延長紫外線照射或過氧化氫熏蒸等進行終末消毒）以達到防止耐藥菌交叉傳播的目的。對于缺乏耐藥菌攜帶證據但屬于高危的病人，實施二級防控，主要措施為接觸隔離（手衛生、穿隔離衣）、環境消毒（日常環境消毒、紫外線照射進行終末消毒）。隨著轉入ICU 的CRE 攜帶病人比例逐年增加，Dai 等[13]2017—2019年間在新病區進行綜合防控策略的整合及推廣，表明以“早期識別、搶先隔離、主動篩查、分級防控、動態調整”為核心的防控策略可有效阻斷耐藥菌在ICU 中的交叉傳播。對于普通病房，同樣需要對高危病人行全程規范化耐藥菌隔離防控措施，盡可能將耐藥菌病人調整至集中區域，并通過接觸隔離、強化環境日常消毒及終末消毒以降低病房整體耐藥菌檢出率。

2.2 聯合常見感染部位的目標性預防

院內發生的外科感染常見的是手術部位感染以及肺炎、導管相關血流感染和泌尿系統感染，其中約1/4 發生于ICU。一項全球多中心針對ICU 院內感染的流行病學研究發現，所有院內感染部位中，呼吸道占60.1%，腹腔占18.3%，血流感染占15.2%，泌尿系統占3.2%，導管相關血流感染占3.1%。這些感染部位導致的病死率，呼吸道為31.9%，腹腔為32%，血流為38.1%，泌尿系統為26.6%，導管相關血流感染為39.3%。其中，耐藥克雷伯菌屬和耐藥不動桿菌屬感染病人死亡風險顯著增加[14]。研究證實，這些常見院內感染中，約50%以上可預防[15]。因此，在全程耐藥菌交叉感染防控綜合策略的基礎上，針對上述感染部位進行目標性預防，可顯著降低感染發生率。

2.2.1 外科術后手術部位感染

手術部位感染指圍術期發生在切口、手術深部器官或腔隙的感染，分為淺表、深部。深部手術部位感染涉及筋膜和（或）肌層、器官或腔隙感染。針對手術部位感染的目標性預防包括術前、術中、術后。針對術前手術部位感染的預防措施如下：術前評估病人的感染風險（手術部位、手術類型和病人年齡、體重、基礎疾病等），術前使用抗菌性洗手液或酒精性干刷手液洗手，術前使用酒精性消毒劑進行皮膚消毒，術前清潔雙手和前臂以減少皮膚菌落數并抑制細菌的生長等。術中的預防措施如下：遵循無菌技術操作原則，確保手術器械及敷料等無菌，注意控制手術室溫度及濕度，避免手術室空氣污染，注意控制手術時間等。針對術后手術部位感染的預防措施如下：創面充分引流并保持干燥；注意手衛生；用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮膚；病人間不共享易感染切口的物品；加強對病人常用器械以及日常環境的清潔消毒。麻醉清醒后將血糖控制＜10 mmol/L，也不過分控制血糖，可能有助于術后感染的控制。預防性抗菌藥物應用需充分了解病人的基礎疾病、營養狀態、手術部位、是否有侵入性操作及管道停留、手術方式、手術時間、術中出血量等，這些均可導致感染風險增加。針對外科感染的高危病人，需根據手術部位常規定植菌和相關指南建議經驗性使用抗菌藥物預防感染[16]。如對于胃十二指腸、膽道等腹部外科手術，常見定植菌包括革蘭陰性菌、厭氧菌，可考慮頭孢唑林或頭孢呋辛聯合甲硝唑、氨芐西林/舒巴坦等預防性抗感染；對于神經外科、心臟外科、骨科等手術，常見定植菌包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等，可考慮頭孢唑林預防性抗感染治療，必要時可能需要經驗性使用萬古霉素。

2.2.2 外科術后導管相關血流感染

導管相關血流感染的預防如下：①由受過專業培訓的醫護人員進行置管和導管維護工作；②加強手衛生；③盡量減少導管的使用，及時去除不必要或疑似污染的留置導管；④深靜脈置管操作時采取最大范圍的無菌鋪巾，盡可能選擇鎖骨下靜脈置管；⑤使用氯己定溶液（洗必泰）消毒皮膚；⑥保持穿刺部位皮膚干燥。

2.2.3 外科術后下呼吸道感染

下呼吸道感染的預防如下：①常規用氯己定溶液（洗必泰）上呼吸道去定植；②盡量減少氣管插管，選用高流量氧療或無創機械通氣；③恰當應用鎮靜和肌肉松弛藥物，縮短氣管導管留置以及機械通氣時間；④使用聲門下吸引的氣管套管，保持氣管導管球囊壓力≥20 cmH2O 以防止細菌滲漏；⑤盡可能使病人保持半臥位姿勢（30°～45°）；⑥及時清除呼吸機回路的污染物，防止其進入氣管；⑦早期氣管造口術。

2.2.4 外科術后尿路感染

尿路感染的預防如下：①盡量避免插入導尿管，必要時才應用，并縮短導尿管使用時間；②每日評估病人是否需繼續留置導尿管；③及時去除無留置必要的導尿管；④插入導尿管的病人，保持無菌封閉的導尿環境；⑤插入導尿管時采取無菌操作；⑥只允許有經驗的專業人員進行留置導尿管的操作；⑦固定導尿管，避免其移動和牽拉尿道；⑧保持集尿袋在膀胱水平以下；⑨每月更換導尿管，每周更換集尿袋；⑩高度懷疑尿路感染而非定植時及時進行抗感染治療。

采用上述全程規范化耐藥菌交叉感染綜合防控策略聯合常見感染部位目標性預防后，Li等[12]證實ICU 耐藥菌千床日檢出率顯著下降，其中碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌、碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌以及甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的千床日檢出數分別由10.08、15.63、4.87 下降至2.84、4.95、4.13；千導管日血流感染數、千導管日呼吸道感染數及千導管日泌尿系統感染數分別由2.54、2.84、3.40下降至0.41、0.81、0.47。

3 耐藥菌防控綜合策略的展望

盡管耐藥菌防控綜合策略已被證實可降低耐藥菌感染發生率，防控綜合策略的有效性仍亟待前瞻性隨機多中心研究進一步推斷和驗證。除了現有的防控策略，對于耐藥菌攜帶病人是否可以進行去定植治療而降低圍術期耐藥菌感染風險，目前仍存在爭議，其有效性、安全性、耐藥性有待充分的臨床循證醫學證據。隨著“大數據”時代的來臨，已有學者嘗試利用機器學習的方法幫助臨床構建更精準的耐藥菌定植/感染的預警模型，從而更早、更準確地識別高危病人，并基于臨床決策系統進行防控策略的同質化培訓，基于視覺識別而不間斷監督醫務人員更好地實行感控措施從而提高醫務人員的依從性，使防控措施持續、有效地實施。