隔姜灸在脾胃虛寒型胃脘痛中的應用研究進展

黃燕華 潘東洪

1 廣西賀州市中醫醫院,賀州市 542899;2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院,南寧市 530022

【提要】 胃脘痛以脾胃虛寒證型最為多見,隔姜灸具有溫通、溫補的功效,最為切中該病虛寒的病機。本文就隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的作用機制、操作方法、灸具創新和效果評定標準等進行綜述,以期為隔姜灸法治療與護理提供參考。

胃脘痛是指以腹胃脘部近心窩處發生疼痛為主癥的病證,常伴有胃脘脹滿、納呆、反酸、噯氣等癥狀,現代醫學多見于慢性胃炎、消化性潰瘍等上消化道疾病[1]。脾胃虛寒型是胃脘痛臨床最常見的證型,常反復發作,纏綿難愈,嚴重影響患者的生活質量[2]。胃脘痛的基本病機為寒邪客胃阻滯中焦氣機,胃失和降,導致“不通則痛”;或因先天稟賦不足,加之后天失養,脾陽不足,寒自內生,胃失濡養,導致“不榮則痛”[1]。隔姜灸將生姜與灸法相結合,借助生姜辛溫發散的作用,更好地發揮艾灸補氣溫陽的功效,最為切中本病虛寒的病機?，F將近年來隔姜灸在脾胃虛寒型胃脘痛中的應用研究進展綜述如下,旨在為隔姜灸操作更好地進行臨床推廣應用提供借鑒。

1 隔姜灸治療的作用機制

艾灸綜合熱、光、煙三者的交互效應發揮療效。艾灸的溫熱效應產生溫通、溫補的作用,通過溫熱刺激局部穴位,釋放炎性因子,調控血管舒縮并影響血液運行,可調節機體的免疫應答,增強脾胃功能,并修復損傷組織[3-4]。艾絨燃燒產生的光譜范圍廣,其中高強度的紅外光輻射是其發揮療效的重要因素[5]。研究表明,不同濃度的艾煙對大鼠的免疫系統均有調節作用,低、中濃度的艾煙較高濃度的艾煙能夠更好地調節免疫水平,抑制機體過激的免疫反應[6]。艾灸通過影響胃腸疾病患者的神經傳導通路、調節腸道菌群和內源性代謝物的水平等方式改善相關癥狀[7]。生姜具有辛溫發散的特性,歸肺、脾、胃經。生姜中含有姜辣素、姜醇、姜烯和姜精油等多種成分,可軟化皮膚角質層,促進大分子生物活性藥物成分的透皮吸收和轉運[8]。有研究發現,隔姜灸協同艾灸與生姜兩者的功效,可通過抑制慢性萎縮性胃炎大鼠胃黏膜組織缺氧誘導因子-1α介導的有氧糖酵解,修復胃黏膜損傷[9]。

2 隔姜灸操作方法的研究

2.1 隔姜片灸 劉麗英[10]取神闕與中脘穴進行隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,操作方法:將新鮮老姜切成直徑約3～4 cm、厚約0.3 cm的薄片,用針在姜片中間穿刺多個小孔后貼于穴位,上置直徑0.8 cm、高1 cm的艾炷施灸,每次3～5壯,每日1次,1周為1個療程,共2個療程。楊志明[11]取穴:上脘、中脘、下脘、神闕、天樞、關元、足三里,將艾炷置于厚約3 cm的鮮生姜片上進行隔姜灸,每穴每次各灸3壯,10 d為一個療程。蔣麗華[12]選用直徑在3 cm以上的新鮮生姜切成0.3～0.5 cm薄生姜片,中間用止血鉗戳數個小孔。治療時患者取仰臥位,裁剪長約5 cm的紗布置于神闕穴,然后將鹽鋪于紗布上(約平肚臍),在鹽上放制作好的姜片,最后在姜片上放置直徑約3 cm的圓錐形艾絨炷點火施灸。若患者感覺不耐受,可通過挪動紗布或加墊姜片和鹽以避免燙傷,每次30 min左右,灸至皮膚感到溫熱且不造成皮膚損壞為度,隔日1次,10 d為1個療程,共治療3個療程,療程間休息1周。

2.2 隔姜泥灸 陳柘蕓等[13]運用溫經姜療法治療脾胃虛寒型胃脘痛患者,操作方法:(1)準備1 000 g小黃姜榨成姜絨,選擇背部從大椎至骶尾部的督脈及兩側膀胱經,腹部劍突下方至恥骨聯合處及平臍旁開至腋前線為施灸區域;(2)在施灸區域涂上甘油潤滑,覆蓋60 cm×75 cm脫脂薄紗布后鋪滿姜絨;(3)沿著督脈及兩側膀胱經、腹部的任脈、胃經、脾經的姜絨上各放置三棱柱體的艾絨,點燃施灸,重復燃燒3次;(4)采用背部、腹部交換施灸,間隔3 d交替治療1次,2周為1個療程。黃釗云等[14]選擇腹部進行隔姜泥灸,先將2 000～2 500 g新鮮老姜用榨汁機打碎成姜末,微波爐加熱至39～41℃。在劍突下至臍下4寸(1寸=3.33 cm)及臍旁開4寸范圍放置框架,將姜末壘砌成厚約2～3 cm的姜坯放入框架內。沿任脈及足陽明胃經、足太陰脾經兩側放置艾炷,共5列,由下而上循經將艾絨點燃,待將燃盡時繼續添加艾絨共3～5回,每次治療20～30 min,每日1次,共治療7 d。加莉等[15]選擇在三伏天應用火龍灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,將1 000～1 500 g新鮮小黃姜切成姜沫,加熱至45 ℃備用。選取督脈及兩側膀胱經為施灸部位,鋪上兩層紗布,紗布上放置厚約2～3 cm的姜沫。沿經脈在姜沫上鋪艾絨,再用注射器噴灑95%酒精后點火施灸。艾絨燃盡后,待溫度降至45 ℃,再灸下1壯,一般灸3～4壯,分別于初伏、中伏、末伏施灸,每次施灸時間約2 h,共治療3次。

2.3 隔姜灸操作方法的不足與改良 目前隔姜灸操作方法不統一,對于姜片的大小、厚度和姜泥的鋪姜面積等影響療效的關鍵因素沒有嚴格的度和量。隔姜片灸多結合艾炷施灸,但操作較為繁瑣,患者體位變換受限,容易燙傷;手工切制的姜片厚薄和大小不均、規格不一,艾炷的連續更換,使溫度不能持續均衡,影響熱力傳遞;姜片切制過程耗費人力且造成姜塊浪費嚴重,無法在同一時間內開展多患者多穴位艾灸治療。隔姜泥灸可使經脈穴位體表覆蓋率增大,使經脈所經體表受熱均勻,生姜所含揮發油可直接作用于局部皮膚,加上艾絨燃燒,雙重作用于皮膚毛竅,使藥力直達病所,溫經散寒的功效得以更好地作用于經脈腧穴上,效果持久;但需重復點火助燃且溫度過高,患者變動體位容易造成姜泥散落。同時因施灸的面積大且時間較長,燃燒的艾絨造成整個治療室空間煙霧很大,污染環境且影響操作者和患者舒適感。陳柘蕓等[16]改良的恒溫灸具姜泥灸無須反復鋪艾絨,操作更快捷,恒溫舒適,減少燙傷,采用大浴巾包裹減少煙霧刺激,提高患者滿意度和依從性,可在臨床推廣應用。

3 隔姜灸灸具的創新性研究

灸法由傳統的手工灸到20世紀90年代末的灸盒發明與創新應用,實現了歷史性的突破,艾灸器具的創新與發展已成為新時代艾灸的符號。生姜和艾是隔姜灸最常用的材料,隔姜灸灸具的應用可改進隔姜灸法的操作,節省人力物力,受到越來越多人的青睞[17]。理想的灸具應能保留熱輻射、光輻射和藥物作用,并通過改變施灸方式、時間和施灸范圍以影響灸量[18]。有研究進一步指出,今后灸具的發熱源應仍以艾為主,燃艾時盡量減少煙霧排放;灸具設計以木制材質為主,可結合金屬及新型材料使用,具有造價低、簡便、易操作的優點[19]。

呂艷設計的恒溫灸具[20]秉承傳統溫灸“熱、光、煙”的綜合治療作用,順應灸法的發展趨勢,針對傳統灸盒存在的不足進行改進,體現中醫護理特色,現已在臨床推廣應用,具有以下創新點:(1)溫度恒定、火力均勻且不易燙傷:采用可上下移動調節施灸距離的不銹鋼灸筒、網兜和精密紗網的設計,在重力作用下將灸條始終固定在同一個水平位置上,保持施灸距離恒定;精密的紗網克服了傳統灸療施灸中的灸灰污染和皮膚燒傷,灸蓋處采用小磁片與不銹鋼相吸妥善固定,避免取盒時灸蓋滑脫,同時不銹鋼灸筒還有煙囪的作用,使灸條低溫燃燒、火力均勻且不易燙傷。(2)操作簡單、節能省力:點燃灸條后放入不銹鋼灸筒內施灸,能使灸條低溫及完全燃燒,無須刮灰及重復調整施灸距離,節能省力。恒溫艾灸較傳統艾灸能節約50%艾條和40%護士勞力[21]。(3)灸具多規格和多功能,實現規格化并適合不同類型灸藥施灸:臨床應用根據施灸方法及局部解剖部位不同,設計為可調節施灸距離的1孔、2孔、3孔、4孔、6孔、12孔、13孔、16孔、19孔的灸盒。1孔主要適用于四肢和眼部、耳部等特殊部位施灸;2孔、3孔、4孔、6孔可適用于軀干任何部位施灸;12～19孔適用于背部、腹部和下肢經絡的大面積施灸。(4)溫和舒適和煙霧排放減少:灸條在不銹鋼灸筒內燃燒,溫度更恒定,通過不銹鋼灸筒的熱傳導和采用大浴巾包裹恒溫灸具產生的熱量,比等量灸藥暴露在空氣中燃燒的熱量大,從而增加灸療的舒適感;大毛巾覆蓋恒溫灸具可減少煙霧排放,同時減少PM2.5的產生和釋放,改善灸療環境,增加患者的滿意度和依從性[22-23]。(5)體位不能配合者,可使用固定帶結扎固定施灸,使灸療過程更安全。朱光祥等[24]使用恒溫灸具實施大面積姜療操作,能提高脾胃虛寒型胃脘痛患者的治療效果,改善胃脘疼痛癥狀,降低疾病復發率,提高患者滿意度。秦娟文等[25]進行恒溫姜療與傳統長蛇灸的對比研究發現,采用恒溫灸具搭配艾條施灸避免頻繁更換艾絨,節省人力物力;采用姜療架[26]支撐恒溫灸具,避免灸盒直接壓迫人體,減輕因體位固定導致的疲勞,可更好地調節施灸高度,控制施灸溫度,有效避免燙傷;利用大浴巾包裹,減少煙霧的產生,無明火暴露,施灸面積大且灸治過程保持恒溫,提升了患者的舒適度。

魯學進[27]設計的一種隔姜艾灸器,該艾灸器主要包括底座和艾灸筒。其中底座上端開設有放置槽,放置槽內設有卡合用以連接艾灸筒;在底座和艾灸筒卡合處下方固定有防燙傷網;底座下端設有打孔裝置,并開設有若干透氣孔的姜片槽。該設計解決現有技術中艾灸器功能較為單一,在進行隔姜灸時無法對姜片進行打孔,使用過程中煙氣大量飄散對人體健康造成影響的技術問題。

趙國峰等[28]設計一種新型隔姜灸灸具,其特征在于灸具蓋體與底座的上端連接,進而使蓋體和底座之間形成用于放置艾塔的容納腔;底座設有氣道,用于供艾塔的底部產生的煙霧流動至底座的下端。該灸具有效地解決了現有灸具體積過大而導致取穴不便,以及使用過程中治療者不能調整姿態等問題。

4 效果評定

4.1 臨床療效 《胃脘痛中醫診療專家共識意見(2017)》對胃脘痛的證候分類、辨證治療、療效標準等一系列關鍵問題進行更新與總結,很好地涵括脾胃虛寒型胃脘痛的疾病特點,是目前臨床和科研工作者參考的依據。臨床療效常用中醫癥狀和證候療效評價標準進行評定。中醫癥狀療效評定標準:先將脾胃虛寒型胃脘痛分為主要癥狀(胃脘隱痛、喜溫喜按、得食痛減)和次要癥狀(四肢倦怠、畏寒肢冷、口淡流涎、便溏、納少),單項癥狀由輕到重分為4個等級,分別計為0～3分,再采用積分法進行癥狀療效評定。證候療效評定標準多采用尼莫地平法,即先計算療效指數=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%,再根據療效指數計算總有效率進行療效評估[1]。潘云云[29]運用火龍灸療法治療脾胃虛寒型慢性淺表性胃炎,有效率為93.1%,有效地改善胃脘疼痛、食后腹脹、疲乏無力、畏寒怕冷、便溏和納少等單項癥狀,且復發率低。劉永芳等[30]對45例脾胃虛寒型胃脘痛患者進行隔姜灸治療,總有效率為93.3%,且癥狀積分低于對照組。普文旻等[31]的研究表明,采用隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,可明顯地緩解患者癥狀,臨床療效確切。

4.2 護理效果 目前相關指南或共識缺少針對本病護理效果的評定方法,臨床研究者多采用自制住院患者滿意度評價表進行評價。陳柘蕓等[16]將110例脾胃虛寒型胃脘痛患者隨機分為兩組,對照組采用常規治療與護理,觀察組在此基礎上采用改良溫經姜療進行護理,對照組的護理滿意度為66.5%,觀察組的護理滿意度為93.82%,說明改良溫經姜療可顯著地提高脾胃虛寒型胃脘痛患者的護理滿意度。裴月輝等[32]將80例脾胃虛寒型胃脘痛患者分為兩組,對照組采用常規護理方法,觀察組給予隔姜灸干預,研究結果表明隔姜灸更能提高患者對醫護工作的滿意度。

4.3 疼痛評分 胃脘部疼痛是脾胃虛寒型胃脘痛患者的主要癥狀,疼痛評分是評價臨床治療效果的常用指標?！段鸽渫粗嗅t診療專家共識意見(2017)》[1]建議可采用視覺模擬評分法評估疼痛程度,基本方法是選擇一條長約10 cm的標尺,兩端計為“0”分和“10”分,分別代表無痛和難以忍受的劇烈疼痛(標尺刻度的增加代表疼痛程度加重),讓患者標出能表示自身疼痛程度的相應位置并計分。謝亞君[33]采用視覺模擬評分法評估隔姜灸的治療效果,發現隔姜灸可顯著地緩解脾胃虛寒型慢性胃炎患者的疼痛程度。加莉等[15]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》的慢性淺表性胃炎《胃腸疾病中醫癥候評分表》評分標準,將無癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀分別記錄為0、3、5、7疼痛得分,評估三伏天火龍灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的效果,發現試驗組胃脘痛評分明顯低于對照組;朱光祥等[24]采用數字疼痛量表評估隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛的疼痛緩解效果,0為無痛,1～3為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10為重度疼痛,研究結果表明隔姜灸能減輕胃脘疼痛程度。

目前脾胃虛寒型胃脘痛的效果評定標準存在如下問題:(1)中醫癥狀、證候療效和疼痛評分等結局指標的評定標準缺乏客觀性。這可能導致因患者自身的疾病敏感性、對相關癥狀的表達能力不同和臨床工作者的經驗存在差異等,研究所得結論欠準確。(2)護理效果評定標準不統一。護理滿意度、治療的依從性[33]和燙傷發生率[34]是臨床常用的護理效果觀察指標,但缺乏可用于效果評定的相關技術和工具;部分研究者采用自制量表,但缺少循證依據。

5 小 結

隔姜灸具有溫經通絡、祛風散寒的作用,尤其適于寒證,使用隔姜灸治療脾胃虛寒型胃脘痛,可使熱力直達病所,溫補陽氣,調節脾胃氣機升降,現已廣泛應用于臨床實踐,并取得了顯著成效。今后應對該技術的作用原理進行深入探究,明確艾絨和姜的量、施灸時間和療程長短等因素對治療效果的影響,為隔姜灸的臨床推廣提供理論基礎。此外,還需補充完善評價指標,借助先進技術和工具,結合循證醫學方法收集資料,制定本土化、特色化的測評量表,以保證研究結論的真實性。