髖膝關節置換患者重返工作崗位的研究進展

吳佳云 賈 勤 于紅英 汪盈盈 楊艷萍 葉夢圓 易小燕 柴羽菲 高 楚

人工全髖膝關節置換術是髖膝關節疾病經保守治療后疼痛及功能受限仍無明顯改善的有效治療方法，可明顯緩解髖膝關節疼痛、矯正關節畸形、重建關節功能，具有創傷性小、局部反應輕、療效可靠等優勢[1]。由于髖膝關節疾病的發病率趨于年輕化，越來越多的患者傾向于快速康復治療而選擇關節置換術，縮短重返工作崗位的時間，重新融入社會[2-3]。重返工作崗位指患者因傷病離開工作崗位后又重返工作崗位，并繼續承擔工作任務的行為，標志著患者從疾病狀態恢復至正常生活，是衡量患者康復狀況的指標之一[4]。本文對髖膝關節置換患者重返工作崗位現狀、影響因素和干預措施進行綜述，以期為醫護人員開展髖膝關節置換患者重返工作崗位的相關研究和干預提供參考。

1 髖膝關節置換術后患者重返工作崗位的現狀

2013 年，加 拿 大 學 者SANKAR 等[5]納 入360 例 接受髖膝關節置換術患者，發現術后1 個月內34%的全髖關節置換術患者及24%的全膝關節置換術患者重返工作崗位，但此類患者報告的疼痛、功能和工作限制相比術后較晚返回工作的患者更多。另一項于美國多個中心納入的636 例患者研究[6]發現，88.7%的患者在髖膝關節置換術后1 年內重返工作崗位，且患者工作表現明顯改善。

2 髖膝關節置換術后患者重返工作崗位的影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 年齡

髖膝關節置換患者年齡越大，重返工作崗位的比例越低[7]。SCOTT 等[4]發現，＜50 歲的患者能全部重返工作崗位，50 ～59 歲的患者中52.8%能重返工作崗位，而60 ～65 歲的患者中僅24%能重返工作崗位。一方面可能是年長患者多患有基礎疾病，在關節置換術后更易發生相關并發癥，影響正常工作；另一方面可能由于患者年齡越大越接近退休，且有一定經濟基礎，返崗意愿低。

2.1.2 性別

性別對髖膝關節置換術后患者重返工作崗位的影響不同。TAKEUCHI 等[8]對204 例關節置換術后患者隨訪1 年，發現男性患者重返崗位的比例是女性患者的1.80倍。而LOMBARDI 等[9]的研究結果表明，男性與女性在髖膝關節置換術后任何時間重返工作崗位均無差異，可能是由于不同研究中的人口統計學或職業差異所致，如該研究中女性比例偏高。

2.1.3 文化程度及經濟狀況

髖膝關節置換患者的受教育水平及經濟狀況對重返工作崗位有重要影響[10]。文化程度高的患者擁有更好的工作條件和更高的經濟收入，有更多機會了解并接受關節置換手術，繼而更快地重返工作崗位[11]。由于術后總體醫療成本逐年增加，而就業收入相對減少，經濟困難迫使患者術后加快重返工作崗位的速度[12-13]。

2.1.4 其他

體力活動有助于提高工作參與度[14]，而術前體力活動與髖膝關節置換患者重返工作崗位之間無相關性。HOORNTJE 等[15]對266 例全膝關節置換術后患者隨訪1年發現，術前體力活動與術后1 年內患者重返工作無相關性，原因可能與該研究確定術前體力活動水平的標準有關。BOERSMA 等[16]在調整相關協變量的前提下，術前體力活動水平均未顯示與重返工作崗位時間相關。即使目前研究結果如此，體力活動對慢性疾病的早期預防是毋庸置疑的，關節置換患者也不應被勸阻在術前進行體力活動[17]。

2.2 疾病相關因素

醫療專業人員的康復方案或重返工作崗位的建議，對髖膝關節置換患者重返工作崗位十分重要[18]。臨床醫生的建議主要在術前提供，集中在手術和術后護理，缺乏對重返工作崗位的指導和相應策略地提供[19]。COOLE 等[20]的研究表明，臨床醫生傾向于根據患者是否能夠恢復到術前的工作能力水平，參考患者的術后工作結果，可能影響患者術后的滿意度，從而影響患者重返工作崗位；英國國家關節登記處認為對于“工作”的定義有待重新審視，對術語的不同解釋很難從已發表的文獻中得出有意義的結論，不同的研究納入的患者工作年齡范圍有很大不同。

髖膝關節置換術后常見的癥狀及并發癥不僅反映疾病的嚴重程度，也影響患者重返工作崗位[21]。關節置換術后3 個月重返工作崗位的患者，疼痛和膝關節僵硬恢復情況明顯好于術后6 個月或12 個月的患者，提示醫療專業人員可依據現有的證據及患者的個體條件提供更加有針對性的重返工作崗位建議[22]。由于關節脫位、假體感染等并發癥行關節置換翻修手術后，43.9%的患者重返工作崗位，這一比例明顯低于接受初次手術的患者[23]。對于髖膝關節置換患者，醫護人員應做好健康教育宣教，預防相關并發癥，促進其重返工作崗位。

2.3 職業相關因素

2.3.1 工作類型

工作類型是髖膝關節置換患者重返工作崗位的重要因素。研究表明[24]，個體經營可更快地重返工作崗位；而LEICHTENBERG 等[25]發現，個體經營者與不能重返工作崗位有關。兩項研究不同在于測量重返工作崗位的結果指標不同，前者以回歸工作的速度為結果，后者以個體經營者的工作時間為結果，個體經營者相比工薪族的工作時間更長。ZABALLA 等[26]的研究表明，體力要求高的工作涉及長時間站立、下蹲或搬運等活動，患者未能重返工作崗位的發生率是從事腦力工作者的4 倍，與SANKAR 等[5]的研究結果基本一致，即從事商業、金融或行政領域工作的患者重返工作崗位的可能性更高，主要由于此類工作體力需求較低，對身體的負荷相對較小。

2.3.2 工作環境

工作環境影響髖膝關節置換患者重返工作崗位的過程和結果。KAMP 等[27]的研究表明，工作中接受來自上級領導或主管支持的患者，重返工作崗位的概率是未接受過支持患者的2.6 倍?；颊邆€人的工作發展可能性、更多的工作認可和高質量的主管領導能力，能顯著縮短其重返工作崗位的時間[28]。用人單位有動力為髖膝關節置換患者施行支持性重返工作崗位策略，但缺乏相關醫療專業人員的溝通和指導，過分依賴員工自我報告的恢復情況，在一定程度上導致用人單位懷疑其信息的真實性和準確性，不利于患者重返工作崗位；用人單位的規模對員工的重返工作崗位也有影響，規模較大的組織能更靈活地調整患者重返工作后的崗位、工作時間，經驗更加豐富[29]。

2.3.3 其他

是否有病假及病假時間的長短影響髖膝關節置換患者重返工作崗位。AL-HOURANI 等[21]的研究表明，術前病假＜2 周的患者重返工作崗位發生率更高，與KUIJER等[30]的研究結果一致。STIGMAR 等[31]將2 303 例髖膝關節置換患者的病假數據與瑞典社會保險局的個人病假數據進行關聯發現，關節置換患者產生更多的病假，且長期病假較常見，由此可知手術對患者的工作參與度產生了實質性影響。

2.4 社會心理因素

2.4.1 社會支持

社會支持是患者重返工作崗位有力的影響因素。KAMP 等[27]的結果表明，未發現來自家庭或同事的社會支持與患者術后重返工作崗位之間存在關聯，可能與該研究隨訪時間短有關；來自工作場所的支持是患者決定重返工作崗位的重要因素。來自醫療專業人員的重返工作崗位支持和建議，在時間、內容和傳遞方式上存在差異，缺乏統一的優化流程促進關節置換患者重返工作崗位，且實際提供給患者的指導與指南有差距。

2.4.2 手術期望

手術期望是患者接受關節置換手術的重要決定因素之一，且患者對于術后能重返工作崗位的期望很高[32]。72%的全膝關節置換術患者期望在工作中與膝蓋相關的活動能得到改善，提高其工作表現能力[33]。醫療專業人員尤其是臨床醫生，應認識到手術期望這一心理社會因素對于促使關節置換患者重返工作崗位的作用，合理預測其術后工作結果。

2.4.3 自評健康及自我效能感

除人口統計學因素及相關外部因素，患者的自評健康和自我效能感對其能否重返工作崗位也起到關鍵的作用。髖膝關節置換自評健康和自我效能感好的患者，術后返崗率更高[34]。而自評健康較差的患者，對其返崗后的工作表現和工作能力缺乏自信，重返工作崗位的概率更低[35]。

綜上所述，髖膝關節置換患者重返工作崗位的相關研究國外開展較多，我國學者應重視并積極開展相應研究，明確當前我國文化背景下髖膝關節置換患者重返工作崗位的影響因素，為進一步的干預研究奠定基礎；醫療專業人員應在當前相關指南、專家共識和前沿文獻的基礎上，為術后期望返回工作崗位的患者提供合理的重返工作崗位指導和建議，并加強關節置換患者對年齡、工作類型、工作環境、病假及自評健康和自我效能感等影響因素的認識，促使其重返工作崗位；用人單位應為髖膝關節置換患者給予工作支持，加強與相關醫療專業人員的溝通，三方共同制定重返工作崗位策略。

3 髖膝關節置換術后患者重返工作崗位的干預措施

HOORNTJE 等[36]將120 例膝關節置換術患者隨機分為兩組，試驗組使用目標達成量表，讓患者與物理治療師共同確定個性化的術后工作活動目標，物理治療師于患者術后3 個月內每周進行指導，對照組則進行常規的標準康復；隨訪1 年結果顯示，試驗組術后1 年的工作滿意度得分明顯高于對照組。BAKER 等[37]采用六階段干預映射法制定干預措施，通過需求評估、確定預期結果、選擇策略、開發干預組件、施行計劃、評估計劃和可行性測試為髖膝關節置換患者制定個性化的重返工作計劃，在推廣該干預措施前，需進一步的研究評估其臨床效果和成本效益。通過制定個性化的干預措施，旨在科學地使患者具備更好的身體功能水平和工作能力，促進其重返工作崗位。

4 小結

處于工作年齡的患者對關節置換術的需求大，而術后重返工作崗位的狀況不容樂觀。髖膝關節置換患者重返工作崗位受生理、心理、疾病、職業、社會等因素影響，制定促進患者重返工作崗位的干預措施十分必要。我國醫護人員應加強對髖膝關節置換患者術后重返工作崗位的關注度，借鑒國外經驗結合我國實際情況，有針對性地為患者施行重返工作崗位干預措施，制定重返工作崗位策略，促使其成功重返工作崗位。