院前以精神癥狀為主的狂犬病1 例

周梅亞 張軍根 王建崗 唐春福 王前鋒 沈 汀

狂犬病作為一種嚴重公共衛生問題一直威脅著人類生命安全，患者一旦發病，病死率高達100%[1]?？袢∨R床表現多種多樣，在院前難以確診，尤其在院前急救過程中，易誤診漏診。筆者接診1 例因“發熱、躁狂”為主訴的患者，后確診為狂犬病，診治經過分享如下。

1 病歷摘要

患者，男，40 歲，因“精神躁狂3 天伴有發熱1 天”于2021 年2 月19 日收住杭州市急救中心急救科，入院前3 天患者無明顯誘因下出現躁狂，胡言亂語，有攻擊性行為，持續吐唾液，無發熱、畏光、喉肌痙攣，家屬帶其去當地醫院查頭顱CT 未見異常，狂犬病抗體陰性，外周血常規無異常，予對癥處理后建議家屬送上級醫院精神科就診；入院前1 天患者出現發熱，不停吐唾液，出現畏光，躁狂加劇，家屬帶其精神科就診后暫不考慮精神疾病，建議綜合性醫院就診，后來電求助。既往史：急救醫師接診后追問病史，患者入院前1 個月有被狗咬傷病史。家族史兩系三代無精神病遺傳史。查體：神志清，體溫39.5 ℃，血壓110/70 mmhg，心率100 次/min，呼吸35 次/min，SpO297%；急性病容，雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射靈敏，頸軟，查體欠配合，面部驚恐狀態，兩肺呼吸音清；心律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，右側巴賓斯基征陽性，四肢肌力五級，肌張力增高，其他神經系統檢查未見明顯異常。精神系統檢查：意識清，接觸交談欠合作，對答切題，病史中存在自言自語，自述看到過鬼神，可疑幻聽幻視，情緒不穩定，易激惹，情感反應協調，行為異常，自知力不存在。診斷：① 精神障礙待查：顱內感染？精神??？② 狂犬??？

轉送過程：患者持續躁狂狀態，有攻擊性行為，自控力差，持續吐唾液，畏光明顯，途中車內燈光開啟后躁狂加劇，掙脫約束帶，將唾液吐至120 醫務人員身上，有暴力行為。因患者有狗咬傷病史，未注射狂犬病疫苗，癥狀符合狂犬病臨床表現，送醫后立即對急救輔助人員眼內進行清水沖洗，對傷口進行肥皂水清洗，并用碘伏消毒，對受傷人員按照職業病暴露處理，予注射狂犬病疫苗及免疫球蛋白注射。使用75%酒精擦拭救護車表面，車內空間使用季銨鹽消毒液噴灑，被分泌物污染的用含氯消毒劑稀釋液擦拭，同時用紫外線、臭氧消毒半小時。后期隨診，患者咽拭子檢查發現狂犬病病毒，確診為狂犬病，于2 月27 日22:19 血壓心率測不出，宣布死亡，死亡原因：肺炎，呼吸衰竭，狂犬病，多臟器功能衰竭。

2 討論

目前院前經常轉送精神病患者，但部分疾病會以精神癥狀為主，特別是某些傳染病，易誤診為精神病，如轉送未做好防護，易出現職業暴露。尤其是新型冠狀病毒感染疫情暴發后，對于烈性傳染病管理，院前應更加規范。本例患者以精神癥狀為主，有發熱、躁狂、狗咬傷史，當地醫院頭顱CT 未見異常，初診疑似精神疾病，但患者急性起病，有發熱、躁狂，后期出現畏光，有明確的狗咬傷病史，且未注射疫苗，結合臨床表現、體格檢查及流行病學情況，處置時需要考慮患者狂犬病診斷可能，注意做好個人防護。

在院前急救過程中，不可能明確狂犬病診斷，但對于疑似患者要做到規范轉運。① 恰當的約束必不可少：對于不配合檢查、有攻擊性行為患者，首先可求助110協同轉送，做好保護性約束，避免不必要的傷害，以往約束方面存在很多倫理糾紛，由公安約束可減少糾紛發生[2]。采用四肢分開固定，腰部纏繞，約束帶第一圈打死結，予以固定，活動度方面以能容納兩指為宜，以免對患者造成醫源性傷害[3]。② 個人防護要到位：傳染病患者的處置最重要的是切斷傳播路徑。特別是接觸傳播和飛沫傳播方式的傳染病病種，一定要做好患者的隔離措施，在狹小的救護車環境，無法做到絕對意義上的隔離，醫務人員一定要做好個人防護，建議二級防護措施（穿隔離衣，醫用帽子，醫用外科口罩，手套，佩戴一次性面屏）。③ 減少光源刺激，快速平穩轉運：本例患者存在不停吐唾液、畏光、怕風情況，轉運時盡量避免光線刺激。同時注意車速，盡量勻速，關好車窗，避免空氣流動刺激。本例患者在急救車進入隧道后，打開車內照射燈即出現躁狂加劇，試圖跳車，暴力傷醫等行為。④ 職業暴露后正確處置：當發生職業暴露時，按照暴露等級處理，第一時間清洗、消毒，按規定進行狂犬病疫苗接種及免疫球蛋白免疫。本案中兩名急救輔助人員，一名眼內進入患者唾液，一名面部被患者抓傷，均屬于三級暴露，需要立即清洗傷口，注射狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白。大量文獻表明，這樣的預防措施最有效[4]。⑤ 做好環境消毒：狂犬病病毒對環境抵抗力較差，不耐高溫，對強酸、強堿、乙醇、乙醚等較為敏感，常規消毒劑可滅活[5]。本案任務結束，按照“狂犬病”暴露后洗消規定，立即予以救護車內物品消毒，車內表面物品用75%酒精濕巾擦拭，季銨鹽消毒液噴灑，唾液分泌物污染表面徹底用含氯消毒劑稀釋液擦拭、拖地，再用紫外燈、臭氧消毒半小時以上，保持車內環境潔凈。⑥ 適當心理疏導，緩和患者及家屬情緒：對于這類患者，家屬及本人內心比較恐慌，相應心理安慰及宣教，科普消毒隔離與自我防治知識，能夠安全把患者送到醫院，減少不必要事件的發生。

總之，院前急救工作環境也復雜多變，急救醫師接診患者處置時間短，診治手段單一。在不明確診斷，接診有類似精神癥狀患者時，作為院前急救醫生要提高警惕，對傳染病防護的意識還需不斷增強。同時在接觸類似病例轉運過程中要注意做好防范工作，避免職業暴露，減少不良事件的發生。