PDCA持續改進工作流程提升PET/CT工作效率的研究與實踐

張中一，侯曉廣，蔡良，陳曙光

復旦大學附屬中山醫院 核醫學科，上海 200032

引言

經過多年的發展和完善，正電子發射斷層顯像/X 線計算機體層成像儀（Positron Emission Tomography/Computed Tomography，PET/CT）檢查技術日趨成熟，在實體腫瘤診斷、分期和再分期及療效評價等方面的價值得到普遍認可[1]。2020 年普查結果顯示：全國34.1%（391/1148）的醫療機構配置了427 臺正電子顯像設備，較2017 年（307 臺）增加了39.1%，其中PET/CT 404 臺，PET/MR 23 臺，PET/CT 檢查量84.9942 萬例，較2017 年（52.2854 萬例）增加了62.6%[2]。我國于21 世紀初引進PET/CT，隨著設備技術革新與科室地位提高，國內核醫學科發展總體勢頭迅猛。根據2015 年歐洲核醫學會的PET/CT 成像指南，PET/CT 的工作流程依次為：預約、接診與病史采集、注射前候診、注射顯像劑、注射后候診、技師顯像采集與處理、采集后等待等環節[3]。由于PET/CT 檢查模式復雜，隨著國內核醫學檢查量持續增長，優化核醫學科工作流程、提高醫療設備的管理效率和精細化水平是解決患者候檢時間長、醫務人員工作強度大，保障核醫學診療質量的關鍵[4-5]。國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構門診質量管理暫行規定的通知第十七條規定：醫療機構應當提高醫技科室工作效率，縮短檢驗、內鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預約等候時間[6]。

本研究通過分析本中心在臨床實踐中PET/CT 傳統的常規工作流程中的不足，并使用PDCA 持續改進的管理學方法，從主觀人為因素和客觀環境因素方面采取了5 個對策以期提升科室的工作質量與效率，為核醫學科的可持續發展提供實際參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院核醫學科未實施PDCA 管理期間，2020 年6—12 月完成PET/CT 檢查的6741 例患者作為對照組，其中門診4738 例，住院2003 例，單日檢查量最多為56 例，最少為40 例；實施PDCA 持續改進管理期間，2021 年6—12 月完成PET/CT 檢查的7747 例患者作為研究組，其中門診5547 例，住院2200 例，單日檢查量最多為66 例，最少為47 例。兩組檢查患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

研究使用的PET/CT 是由上海聯影醫療科技有限公司生產的uMI 550、uMI 780，設備采集端掃描程序的理論采集時間分別為15 min/患者，11.5 min/患者。

PDCA 持續改進由計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）構成，是在全面質量管理基礎上發展起來的工作方法，其更注重過程管理、環節控制，可應用于所有過程管理及整個質量管理體系[7-8]。

2 PDCA持續改進

2.1 計劃（P）

2.1.1 發現流程中的不足

科室以提升流通量為切入點，組成包括醫、技、護的7 人聯合質控小組，從工作人員、管理、環境和患者等方面進行因素分析，繪制原因魚骨圖，見圖1。

圖1 影響患者流通量的原因分析示意圖

2.1.2 要因分析

通過對質控小組成員發放調查打分表（非?？赡? 分，很有可能3 分，可能1 分，不可能0 分），對所有可能的原因進行打分并匯總分析，見表1。

表1 患者流通量較低的評分匯總表

根據“二八法則”確定出現問題的關鍵原因。工作人員因素：醫、技、護崗位間缺乏整體協作，對患者的醫學人文關懷不足，容易增加科室管理風險[9]。管理因素：PET/CT 檢查量持續上升，科室未根據患者實時流通量調整注射頻率導致患者候檢時間缺乏質量控制方案，可能造成圖像采集計數不足，病灶標準攝取值失真，直接影響診療結果[3-4]。環境因素：隨著科室發展，診療區域擴大，檢查標識不明晰，患者檢查狀態信息通知不到位，降低患者流通率?；颊咭蛩兀夯颊卟磺宄z查流程，候診時間較長。

2.1.3 制定解決措施

結合原因魚骨圖與要因分析，整合科室設備資源，提高設備利用率[10]，加強核醫學科醫務人員崗位間的協作，注重對患者的醫學人文關懷，以保障診療質量為前提，提升工作效率。

2.2 實施（D）

2.2.1 優化PET/CT檢查流程

如圖2 所示，對于到檢的患者即刻安排醫生采集電子病史，根據患者狀態結合病史制定個性化的采集方案?；颊甙凑疹A約的檢查時間到檢，由護士給予血糖測定，再依次進行注射、候診。檢查前由技師通過叫號系統提示患者個性化準備，并引導其至指定機房進行圖像采集，待符合診斷要求后患者離開，醫生對圖像進行處理并撰寫報告，經教授審核后，最后裝訂核發報告[11]。

圖2 PET/CT工作流程優化示意圖

2.2.2 科室信息化管理

根據PET/CT 檢查室分布設置等候功能區，張貼與檢查室相對應的醒目標識，便于患者快速識別[12]；由醫院網絡中心提供技術支持，在患者預約到檢后生成檢查條碼，醫生、護士、技師通過條碼識別患者信息，以便對患者進行PET/CT 全流程管理。

信息化管理的核心是即時性。按照網絡通信優先級與信息權限將患者檢查信息分別傳輸至技師工作站、候診大廳與檢查通道顯示屏以及患者手機。如圖3 所示，醫療信息工作站利用顏色編碼區分影像信息系統中患者的檢查狀態：藍色代表“正在檢查”，紅色代表“延遲顯像候診”，淺綠色代表“檢查結束離開”；同時顏色編碼信息轉換為相對應的文字信息，利用局域網互聯技術同步至候診大廳與檢查通道的屏幕上滾動播報，使得患者與家屬可以及時知曉檢查進度；當醫生評估患者圖像滿足診斷要求后，預約臺通過廣播、屏幕信息滾動、醫院網絡系統發送短信的方式通知患者離開。通過三種不同的信息手段實現患者檢查狀態的聯動、互通、醫患共享。

圖3 核醫學科信息化管理界面示意圖

2.2.3 個體化診療

取消患者隨機分配制度，建立核醫學科個體化診療制度，見表2，在病史采集環節，醫生根據查體與病史情況為患者制定采集方案，并通過分級制度發揮設備的最大效能，達到患者初次分流。

表2 患者分級制度

2.2.4 動態調整注射頻率

如圖4 所示，技師在采集患者頭部PET 圖像時，提前通知醫生跟機確認患者PET 圖像質量，待顯像結束確認采集數據滿足診斷要求后，技師引導患者回到候診室休息，醫生的跟機結果由技師通知預約臺，如需加做延遲顯像，技師則要告知延遲顯像的檢查時段，再由預約臺根據實時的患者流通量通知護士是否調整注射顯像劑頻率，避免患者注射顯像劑后長時間滯留等待。

圖4 動態調整注射頻率示意圖

2.2.5 醫學人文關懷

在醫生采集病史、護士注射顯像劑、技師采集圖像的環節依次對患者進行健康宣教；針對醫患溝通較多的檢查環節，技師在采集前主動詢問患者的基本信息、準備情況、體感狀態、顯像體位的舒適度及檢查時長的耐受度。通過提供頭托、腿墊、一次性床單等采集輔助方案，最大程度確?；颊邫z查的耐受度與依從性。檢查全流程注重醫學人文關懷是保證科室服務質量和提升工作效率的基石。

2.3 檢查（C）

2.3.1 觀察指標

在PDCA 法實施后，分別選取我院核醫學科2020 年和2021 年6—12 月126 個工作日中uMI 550 與uMI 780的運營數據進行統計，比較PDCA 實施前后每位技師8 h 工作制（8:00～16:00）的工作效率，分別統計uMI 550 與uMI 780 運營的患者流通量與候檢時間。候檢時間以患者注射核素后至進入檢查室掃描前的時間間隔為標準；患者流通量以工作日8 h uMI 550 與uMI 780完成的檢查例數為標準。

2.3.2 統計學分析

2.3.3 結果

如表3 所示，實施持續改進后研究組uMI 550 的8 h 患者流通量為（18.20±1.09）人次，較對照組增加16.97%，患者的平均候檢時間為（53.27±6.14）min較對照組縮短16.15%（P＜0.001）。實施持續改進后研究組uMI 780 的8 h 患者流通量為（22.85±1.27）人次，較對照組增加20.39%，患者的平均候檢時間為（54.45±5.60）min，較對照組縮短18.24%（P＜0.001）。半年的總檢查量為7747 例，較對照組增長14.92%。

表3 工作流程優化前后uMI 550和uMI 780各項運營指標比較（±s）

表3 工作流程優化前后uMI 550和uMI 780各項運營指標比較（±s）

組別uMI 550uMI 780流通量/（人次/8 h）候檢時間/min流通量/（人次/8 h）候檢時間/min對照組（n=6741）15.56±0.8963.53±7.4218.98±1.1566.60±7.48研究組（n=7747）18.20±1.0953.27±6.1422.85±1.2754.45±5.60 t值-23.7913.91-28.8416.11 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

如表4 所示，從多設備運營要素的對比中可以發現，研究組執行的復雜性高于對照組。須兼顧患者的流通量與候檢時間。

表4 多設備運營對比

研究組在多設備運營的持續改進中對其他延誤候檢時間與影響患者流通量的因素進行優化，以設備性能為基礎制定設備的顯像劑注射安排，由于uMI 780 采集時間較快，將無、部分自主能力患者分配至該設備，可以有效提升危重患者的檢查成功率；依據延遲顯像的數量調整注射顯像劑頻率，預留特殊檢查的時間，可有效緩解須進一步檢查的患者由于繼續候診而耽誤其他已注射患者的診療安排。

此外，我院核醫學科在近5 年質控中心的年度考核中成績優良，證明通過PDCA 持續改進的工作流程在提升工作效率的同時并未降低PET/CT 的檢查質量。

2.4 處理（A）

如表5 所示，PDCA 持續改進的PET/CT 工作流程有效提高了科室的工作效率與患者的就診體驗，但仍有不足之處，比如：① 對于幽閉恐懼癥等高風險患者行PET/CT 檢查的診療方案并不完善；② 針對少數候檢時間超過65 min 的患者仍有進一步持續優化的空間。

表5 流程持續改進對比表

第二輪PDCA 持續改進的具體方法有：① 針對幽閉恐懼癥及其他高風險患者制定適用于PET/CT 檢查的應急預案；② 深化人工智能設備，如導醫機器人、智能穿戴設備在核醫學科的應用，進一步提升工作效率，降低核醫學科醫務人員的職業照射劑量[13-15]。

3 討論與總結

本研究以復旦大學附屬中山醫院核醫學科實際運營狀況為切入點，借助于魚骨圖和PDCA 等管理方法，探索了PET/CT 高質量運營的持續改進方法，并分析了借助于該方法所取得的階段性成果。

質量是醫療工作的生命線，PET/CT 檢查也是如此。遵守規范是保證質量的基線。根據歐美指南，PET/CT檢查的采集時間應控制在注射后55～75 min 左右[3]，在國內PET/CT 設備保有量較低的情況下[16]，有相關文獻對核醫學日常檢查中的放射防護與護理管理有優化研究，但主要側重點在通過日常教學、優化護理流程以期提升患者滿意度[17]；而在放射科有對流程優化提升工作效率的研究，Rachh 等[18]使用精益管理的方法通過梳理患者檢查流程，優化人員配置與檢查順序，在急診量持續增加的情況下，提升了工作效率。雖然都旨在通過管理學方法提高工作效率，但由于核醫學科PET/CT 檢查與放射科急診CT 的工作流程不同，候檢時間與準備要求差異巨大，且核醫學檢查還涉及核素衰變、延遲顯像、候診患者閉環管理等問題，兩者在措施具體落實所考慮的因素有顯著不同。核醫學科作為非密封源放射性工作場所[19]，通過與醫院網絡中心合作推進信息化建設將患者的檢查前注意事項與檢查狀態利用廣播信息、候診顯示屏滾動播報，全面覆蓋診療區域，并引入5G 技術，檢查結束即刻發送短信告知患者離開，使患者在封閉的診療環境及時獲悉自身的檢查狀態，從而提升患者依從性。增加核醫學科工作人員與患者的多級溝通、預留緩沖空間應對急重患者的檢查、依據患者病史與查體情況定制顯像方案也是科室進行持續改進后優化管理的有效措施，最大程度保障患者安全完成檢查，提升患者滿意度。充分發揮設備性能，建立核醫學科多設備運營機制，打造服務型工作流程是本研究的特色，通過醫、技、護崗位高效聯動取代傳統核醫學科的串聯工作模式提升患者的流通量，研究結果顯示在保證工作質量的前提下，uMI 550 與uMI 780 的8 h 患者流通量分別增加2.64 人次與3.87 人次，患者候檢時間分別縮短10.26 min 與12.15 min，有效地提升了科室工作效率。

多臺PET/CT 設備同步運行增加了科室運營管理的復雜性，充分了解設備性能是提高設備利用率和增加患者流通量的關鍵。技師對于設備操作的熟練度也是提升科室工作效率的因素，由于沒有可量化指標，因此沒有納入工作效率的分析。進一步深化崗位聯動結合人工智能設備在核醫學科的應用是未來研究的重要方向[20]。

綜上所述，在臨床實踐中利用PDCA 管理法持續改進PET/CT 工作流程，切實提升了患者流通量，縮短了患者候檢時間，有利于核醫學科在高質量運行中提升工作效率，對國內核醫學科基于衛生經濟學探索學科高質量發展具有一定的現實意義。