劉中勇運用李氏清暑益氣湯治療慢性心衰經驗※

劉雪萍 劉言薇 劉中勇▲ 陳施宇

慢性心力衰竭（簡稱“慢性心衰”），是由各種心血管疾病所導致的心臟結構和功能發生異常變化的一組復雜的臨床綜合征[1]。其主要臨床表現有胸悶氣憋、乏力、肺循環淤血、體循環淤血以及液體潴留等。心衰是各種心臟疾病發生和發展的嚴重和終末階段，其發病率高，是當今最重要的心血管疾病之一。研究表明，我國因病死亡病例中，心血管疾病占四成，其中心力衰竭患病人數占心血管患病人數的3%，且將持續增加[2]。劉中勇教授（以下簡稱“劉師”）從醫授業四十余載，臨床治療心血管疾病經驗豐富，對慢性心衰的辨證論治有其獨到的認識。筆者有幸師從劉師，謹將其運用李氏清暑益氣湯治療慢性心衰的臨床證治經驗總結如下。

1 心衰病因病機

“心衰”作為中醫病名于現代才被確立，古代雖無心衰病名，但其癥狀散在記錄于中醫“心水”“喘證”“水腫”“痰飲”等病中。心衰一詞最早出現在王叔和所著《脈經》中，書中言：“心衰則伏，肝微則沉?！逼渲饕∫驗轱嬍巢还?、外感六邪、情志不調、過勞等[3]?！端貑枴つ嬲{論》云：“夫不得臥，臥而喘者，是水氣客也?！敝赋隽诵乃ブT癥為水飲上逆，凌心犯肺的表現?！吨T病源候論》亦指出：“心藏神而主血脈……致令心氣不足……則使驚而悸動不定也?！盵4]表明了心衰的癥狀與心氣不足和水飲密切相關?！督饏T要略》記載：“凡食少飲多，水停心下……病痰飲者，當以溫藥和之?！碧岢鰵馓撎碉嬐Ｓ谛南率切乃サ陌l病原因，并提出痰飲所致疾病的治療原則。心衰是以心之氣血陰陽虛衰，不能推動心血運行，血脈阻滯為基本病機，以血脈瘀阻，水飲內停，痰濁不化為標，總屬本虛標實、虛實夾雜之病證?！秱骼碚摗份d：“氣虛停飲，陽氣內弱也……正氣內動而悸也?！碧岢鲂臍馓摵托年柼搶е滤媰韧Ｊ锹孕乃サ牟±砘A，認為在導致慢性心衰發作的因素中，心之陽氣虛衰為其重要一環[5]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?，邪不可干?！毙皻馊肭謾C體，是因為機體正氣虛弱，充實正氣能夠有效減少和預防疾病的發生，因此治療慢性心衰總的原則為扶正祛邪。

劉師認為慢性心衰是由機體正氣不足，邪氣乘虛而入所致，其病程遷延日久，常損傷體內陽氣及臟腑。正氣為機體抵御外邪的基礎，正氣虛則可致臟腑功能失調。若心失所養，則心血不能正常運行，常致水飲、瘀血等病理產物阻遏心陽。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣的盛衰決定著機體的生長，脾胃之氣的盛衰與正氣之盛衰密切相關，故多數醫家常通過健脾以補益正氣。脾主運化水谷及水液，若脾失健運，脾運失司，則痰濕水飲由內而生。劉師認為心脾密切相關，慢性心衰在病理發展過程中其病位不僅僅局限于心，常涉及到脾，故治療慢性心衰的關鍵在于調補心脾。因此，健脾益氣養心是治療慢性心衰的關鍵，其于臨床上運用李東垣清暑益氣湯加減來治療氣虛水濕內停的心衰患者，療效顯著。

根據慢性心衰的臨床癥狀演變，劉師認為心衰以心氣虛為本，以痰濁、水飲、瘀血為標，為本虛標實之證。劉師認為，江西地處南方，地氣潮濕，且現代人因工作或者各種原因，長期熬夜，又喜食膏粱厚味之品，使脾胃失其健運，運化失司，無法正常運化水飲，致使水濕痰飲停聚。脾主運化水濕，若脾陽不振，脾胃失去正常健運功能，則氣血無從生化，不能濡養心脈；若脾氣虛弱，不能推動水液運行，導致水飲停滯，上凌于心，使心陽不得溫化運行，導致心脈不暢，發為心衰。同時，在五行中心屬火，脾屬土，兩者為母子關系，在心衰的病理發展過程中，五臟之中以心脾關系最為密切。由此，劉師在心之氣血陰陽虛衰的病理基礎上指出，心衰常由心脾氣虛、水濕內停所引發，并提出健脾益氣化濕為治療慢性心衰的重點。

2 李氏清暑益氣湯

李氏清暑益氣湯出自李東垣的《內外傷辨惑論》：“時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢困倦，精神短少……名曰清暑益氣湯?！痹摲绞且匝a中益氣湯去柴胡易葛根，合生脈散加澤瀉、青皮、神曲而成。全方主要發揮補中益氣、養陰生津、清熱除濕健脾的功效，用于治療脾胃元氣先虛，暑濕之邪乘虛侵害人體所致之疾病。異病同治為中醫基本治療原則，劉師認為此方適應證廣泛，應不拘于暑濕，不拘季節，凡屬于脾胃氣虛，水濕內停者皆可使用。方中以黃芪甘溫之補為君；人參、陳皮、當歸、炙甘草補中益氣為臣，君臣共濟，益氣補中共扶脾胃之氣；蒼術、白術健脾燥濕，澤瀉甘淡以除濕熱，三藥合用，調理脾胃，升清降濁；青皮破氣消積；神曲消食導滯；少用黃柏益其真陰，堅陰補虛，以苦味遏止津液外泄；升麻、葛根升陽解肌清熱；麥冬、五味子益氣養陰。

3 臨證加減

臨床上心脾氣虛、水濕內停所致之心衰患者癥狀多為心悸，氣短，胸悶氣憋，乏力，易汗出，尿量少，食欲不振，納食減少，食后腹脹，舌質淡暗，舌體胖大，苔白膩或水滑，脈沉細或結代[6]。劉師臨證常根據患者臨床癥狀的不同，以李氏清暑益氣湯加減化裁治之。對于熱重于濕而癥見煩躁不安的患者，加郁金、梔子以清熱除煩，現代研究表明，具有清熱作用的一類中藥具有抗炎作用[7]；對于氣滯血瘀而癥見舌質紫暗的患者，加入丹參、檀香、砂仁、木香以行氣活血化瘀；對于瘀血久聚，一般藥物難以奏功的患者，可小劑量加用蟲類藥以祛瘀化痰搜絡，相關藥理學研究[8-9]顯示，蟲類藥有改善微血管循環等作用（在應用蟲類藥時應注意配伍益氣養血之品，以防患者臟腑、氣血、陰陽虧虛更甚）；若有濕阻中焦而癥見腹脹、腹瀉的患者，則加白扁豆、薏苡仁、山藥以健脾滲濕止瀉；若遇氣機不暢而癥見胸悶氣憋尤甚的患者，則加用疏肝理氣之品，此類中藥多偏香燥，故劉師多選用理氣不傷陰者，如香櫞皮、佛手、合歡皮等[10]。

4 驗案舉隅

孫某，男，76歲，2022年1月11日初診。主訴：反復胸悶心慌5年余，加重伴雙下肢水腫1周。既往史：高血壓病史20 余年，房顫病史5 年余，冠狀動脈支架植入術后、心衰3 年余，長期服用西藥?，F癥見：胸悶，心悸，動則氣喘，睡覺難以平臥，乏力，怕冷，無胸痛，雙下肢凹陷性水腫，偶有口干喜飲，納差，食后易腹脹，睡眠差，難以入睡，小便量少，大便偏稀，舌質暗，苔稍白膩，舌邊有齒痕，舌下絡脈迂曲，脈結代。西醫診斷：慢性心衰。中醫診斷：心衰，證屬心脾氣虛，痰濕內蘊，兼有血瘀。處方：李氏清暑益氣湯加減。藥用：炙黃芪30 g，當歸10 g，黨參20 g，麥冬10 g，白術10 g，五味子10 g，陳皮10 g，黃柏6 g，丹參20 g，川芎15 g，葛根30 g，白扁豆10 g，山藥10 g，薏苡仁30 g，神曲10 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，麥芽20 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2022年1月18日二診：胸悶、心悸較前明顯緩解，大便平，乏力、怕冷、口干喜飲、腹脹、雙下肢水腫等癥狀均較前減輕，舌質暗，苔稍白膩，脈弦結代。遂守上方減薏苡仁、白扁豆、山藥，加豬苓10 g，15劑，煎服法同前。

2022 年2 月18 日三診：癥狀較前均緩解，繼續守上方7劑以鞏固療效。后隨訪3個月，未見復發。

按 患者因胸悶、心慌、氣喘、雙下肢水腫就診，雖然患者的臨床癥狀復雜多變，但是根據其癥狀及舌脈，可辨證為心脾氣虛，水濕內停證，兼有血瘀。慢性心衰基本病機為氣虛血瘀水停，患者病情發展已久，病位累及心脾，心氣虛不能溫煦脾陽，導致水濕內停。水濕停聚下肢，不能上行則發為雙下肢水腫；脾虛不能運化水濕，停聚中焦，阻滯氣機則腹脹；氣虛不能推動陽氣運行，不能溫煦全身則導致怕冷、乏力；舌質暗、舌下絡脈迂曲乃血瘀之象。予李氏清暑益氣湯加減，治以益氣化濕，并輔以化瘀之品。方證相應，故二診時癥狀較前明顯改善，大便情況較前好轉，但因雙下肢仍有水腫，故加豬苓續服以利水消腫。三診雖癥狀明顯減輕，但因本病病情易反復，故守前方續服以鞏固療效。

5 小結

慢性心衰為臨床常見疾病，其發病過程較長，臨床癥狀錯綜復雜，且易反復發作。中醫在治療慢性心衰方面有顯著療效。劉師在臨床治療慢性心衰方面有其獨到見解，對于臨床上證屬心脾氣虛、水濕內停的心衰患者，治以益氣健脾化濕為法，并根據患者臨床癥狀與發病時期的不同而分別予以藥物加減，或予疏肝解郁，或予活血化瘀，或予清熱除煩，臨證靈活采用不同治法，從而達到改善患者癥狀、提高生活質量的目標。