周慶華化裁運用知柏地黃丸經驗*

朱震宏 蔡海斌 楊 華 王水英 劉 睿 尹 詩 朱衛紅 指 導 周慶華

上海市浦東新區人民醫院(上海,201299)

周慶華,教授、主任醫師,浦東名中醫,浦東工匠,上海市基層名老中醫專家,行醫35載。擅長辨證運用經典名方化裁診治各種臨床疑難雜癥,用藥靈活,療效頗佳。經典名方知柏地黃丸出自《醫宗金鑒》,具有滋陰降火的功效,是治療陰虛火旺的著名方劑。該方由知母、黃柏、熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成,即由知母、黃柏加六味地黃丸組成[1]。本文介紹周慶華主任運用知柏地黃丸的臨床經驗。

干燥綜合征

李某,女,61歲。因不能緩解的口干、眼干、乏力于2019年2月在某綜合醫院風濕科就診,診斷為干燥綜合征。近3個月來口干眼干明顯,反復口腔潰瘍,多家醫院就診,療效不穩。2019年11月初就診于周師處,刻下:口干,眼干,手足心熱,心煩,口腔潰瘍2枚(舌根為0.5 cm ×0.4 cm,右舌面為0.1 cm×0.2 cm),疼痛明顯只能進食流質,睡眠不佳,小便短赤,大便干,舌紅少苔,有裂痕,脈細數。當前用藥潑尼松片(10 mg,1次/日,晨服),白芍總苷膠囊(0.6 g,3次/日)。周師辨證為:本虛標實之證,陰虛津虧為本,燥火為標。治宜滋補腎陰降虛火,養陰生津,方用知柏地黃丸[1]合一貫煎[2]加減。方藥:知母27 g,黃柏18 g,地黃30 g,生山梔9 g,丹皮9 g,山藥15 g,山茱萸9 g,澤瀉10 g,南沙參9 g,麥冬15 g,淡竹葉9 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,甘草6 g。7劑,每日1劑?？祻托乱菏诜?10 mL,3次/日)。藥后舌面疼痛明顯減輕,再進7劑口腔潰瘍愈合,停用康復新液。效不更方,繼服14劑,口腔潰瘍未新發,白芍總苷膠囊停服,潑尼松片減量至5 mg/日,加白芍15 g、赤芍15 g,守方1個月,口腔潰瘍無復發,舌面裂紋變淺,舌面津液增多,手足心烘熱癥狀消失,心煩易怒、小便短少減輕,睡眠得以改善,原方有效,繼續守方2個月,停服潑尼松片?；颊咴V凌晨2～3點早醒,上方減去淡竹葉,加酸棗仁10 g,守方1個月,早醒明顯改善,持續睡眠5～6小時,舌面有薄白苔。湯劑調整為知柏地黃丸[3](6 g,1次/日)合生脈飲口服液(10 mL,1次/日)善后,隨訪6月病人病情穩定。

按：干燥綜合征(SS)是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。干燥綜合征常見癥狀是口干、眼干,而口腔潰瘍是干燥綜合征最常見的并發癥,中醫歸為“燥證”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分杏涊d“燥盛則干”“燥者濡之”。經曰“腎主一身之水,腎藏精,于液為唾;肝藏血,于液為淚”。周老師認為,本病屬本虛標實之證,燥邪為標,陰虛內熱津虧為本。主要是燥毒之邪灼傷津液,致津液、陰血虧耗,陰虛則內熱生而又化燥。肝腎同源,腎陰虧虛,則肝陰不足,從而反復眼干、口干、舌干有裂紋,口腔潰瘍不斷。知母、黃柏、淡竹葉、地黃、沙參、麥冬清熱降火、滋陰生津;生山梔、丹皮、赤芍瀉肝經郁火,涼血活血;澤瀉使邪熱從下焦出;白芍養肝陰;山茱萸、山藥、枸杞子、女貞子滋陰補腎;甘草調和藥性,諸藥共用收奇效。

更年期綜合征

張某,女,51歲。2018年9月中旬體檢發現右側乳腺有一質硬腫塊,9月下旬上海某?？漆t院就診,病理診斷為乳腺導管癌浸潤型。行右乳腺根治術及淋巴結清掃,術后行6次輔助化療,末次化療2019年5月底結束?，F依西美坦口服內分泌治療中。2019年12月因潮熱多汗、睡眠障礙、月經紊亂至上海某二級醫院婦科就診,診斷為更年期綜合征?；颊哂腥橄賽盒阅[瘤史,建議行中醫藥治療。 2020年1月初求診于周師,刻下癥狀:陣發性烘熱,心悸汗出,手足心熱,胸脅脹悶,心煩,失眠,健忘,小便短赤灼熱,腰酸,下肢關節酸痛。舌質紅稍干,少苔,脈弦細。辨證:肝郁化火,陰虛火旺,心神不寧。治宜疏肝解郁,滋陰降火,養血安神,方用丹梔逍遙散合知柏地黃丸[4-5]加減。方藥:柴胡9 g,生山梔9 g,丹皮9 g,白芍30 g,當歸12 g,知母27 g,黃柏18 g,熟地30 g,枸杞子15 g,澤瀉15 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,酸棗仁15 g,牛膝12 g,淫羊藿6 g,灸甘草6 g。14劑,每日1劑,早晚服用。服藥期間患者腹中腸鳴,便臭明顯,大便每日3次,便稀爛,便后自感輕松。2周后復診,患者烘熱汗出心煩減輕,睡眠改善,守方2周,諸癥明顯好轉。原方繼續服用1月,諸癥消失。湯劑調整為中成藥知柏地黃丸(3 g/次,2次/日)合生脈飲(10 mL/次,2次/日),連續服用6個月,隨訪無復發。

按：更年期綜合征中醫歸為“絕經諸證”范疇。更年期婦女腎氣漸衰,天癸漸竭,精血虧虛?；颊唛L期依西美坦內分泌治療,機體呈低水平雌激素狀態,可使腎陰虧虛加劇,陰虛則火旺,從而使機體陰陽失衡狀態愈加明顯。同時由于個體體質及環境因素等使部分女性不能順利渡過更年期這一生理性階段,則可見肝氣郁滯,肝郁化火,肝腎心臟腑功能失調?！夺t貫》載:“滋腎水,脾能生木。逍遙散者,風以散之也;地黃飲者,雨以潤之也。木有不得其天者乎? 此法立,木火之郁舒,木不下克脾土,且土亦滋潤,無燥熇之病?！敝芾蠋熡枋韪谓庥?、滋陰降火、養血安神,逍遙散合知柏地黃丸主之。逍遙散可療“血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,心悸頰赤”;知柏地黃丸可滋陰清虛熱。方中用柴胡、生山梔、丹皮疏肝解郁瀉火、涼血活血;黃柏、知母清相火養陰;熟地、枸杞子滋養腎陰,黃柏、熟地、枸杞子、淫羊藿相合,取陰陽互根之意。澤瀉清熱瀉濁;酸棗仁養肝血安神;煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂汗安神,牛膝補益肝腎,引火下行。甘草調和脾胃。諸藥合用,共奏疏肝理氣、滋陰降火、補益肝腎、調和氣血之功,以達滋水涵木,肝氣順達,精血互化,養血安神之效。

老年性慢性復發性尿路感染

郎某,女,85歲?；颊?012年有膀胱鏡手術史,術后2年開始反復出現尿頻,尿急,尿道灼熱,尿渾濁,色黃味重,伴腰膝酸軟。尿常規反復有尿白細胞酯酶2～3+/HP,尿隱血2～3+/HP,尿鏡檢白細胞50～130個/uL,紅細胞10～50個/uL。上海多家三級醫院泌尿外科就診,診斷為慢性復發性尿路感染,使用抗生素及清熱利濕中成藥癥狀緩解。2021年6月初就診于周師門診?？淘\:尿頻,尿灼熱,尿液呈米泔水樣,排尿淋漓不盡感,陣發背部烘熱、臉紅,手足心熱,口干欲飲,腰膝酸軟,睡眠不佳,納少腹脹,大便2 ～3日一行。舌質紅,苔薄膩,脈細數。尿常規:白細胞酯酶3+/HP,尿隱血2+/HP,鏡下白細胞126個/uL,紅細胞12個/uL。乳糜尿試驗陰性;泌尿系B超提示膀胱充盈不佳,膀胱壁毛糙,殘余尿B超示殘余尿15 mL。周師辨證為腎陰虧虛,下焦水熱互結。治擬:滋陰降火、利水滲濕。方用知柏地黃丸[6]合豬苓湯化裁。方藥:知母27 g,黃柏15 g,熟地30 g,丹皮9 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,豬苓15 g,生梔子9 g,滑石15 g,阿膠5 g,茅根30 g,甘草9 g。14劑,每日1劑,早晚服用。2021年6月中旬二診,患者自述陣發性烘熱、手足心熱、尿灼熱減輕,尿頻、尿淋漓不盡、尿黃渾濁、口干欲飲、睡眠障礙改善不明顯。尿常規示尿黃,稍濁,尿白細胞酯酶2+/HP,尿隱血2+/HP,尿鏡檢白細胞50個/uL,紅細胞10個/uL。上方加重滑石15 g、小薊15 g。14劑,水煎服。2021年7月初三診,尿頻、尿急、尿熱有緩解。尿常規示尿液清,白細胞酯酶1+/HP,尿隱血1+/HP,白細胞6個/uL,紅細胞2個/uL,手足心熱,腰膝酸軟。舌紅,苔薄黃,脈弦細。二診方加牛膝12 g,守方28劑,水煎服。諸癥消失,尿常規提示白細胞酯酶1+/HP,尿隱血1+/HP,殘余尿B超未見尿液。調整為中成藥知柏地黃丸(3克/次,2次/日)合生脈飲口服液(1支/次,2次/日)。至今尿路感染未復發。

按：慢性復發性尿路感染多見于老年女性,根據表現歸為中醫“淋證”中“勞淋”范疇?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》描述了淋證的癥狀:“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中?！薄蹲C治準繩》提出:“淋病必由熱甚生濕, 濕生則水液渾濁凝結而為淋?！薄蹲C治要訣 》曰:“勞淋病,下元虛衰,清濁不分,腎氣不行,郁結而為淋?！薄夺t宗必讀》提出:“勞淋有脾勞,心勞,腎勞之分?！?《諸病源候論·勞淋候》說“勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也,腎氣通于陰,小便不利,勞倦即發也?！蹦I主液, 主二便, 腎與膀胱互為表里,膀胱熱, 必傷及腎陰,腎陰虛而生內熱,故見潮熱汗出、手足心熱;腎陰虛則腎水不足,無力上濟心火,心火旺盛,故心煩容易急躁,睡眠不佳。周老師認為,慢性尿路感染緣于下焦濕熱,水熱互結,腎陰虧耗,膀胱氣化失常,故病程長,腰部重著不適,小便淋漓不爽。治療當以清熱瀉濁,滋陰降火,化氣利水為主。方中黃柏、知母、熟地清腎中之浮火、滋補腎陰;豬苓與澤瀉、茯苓化氣利水滲濕,澤瀉、滑石利水清熱降濁以治其標;丹皮涼血活血;茅根涼血止血;阿膠滋陰養血;山茱萸、山藥共奏滋陰補腎以治其本。腎水上濟心火,水火既濟,煩止神安。知柏地黃丸合豬苓湯滋陰清熱,利水通淋,補瀉兼施, 通澀并用, 是治療淋濁之良劑。

小 結

周老師認為,辨證論治是中醫的精髓,是臨床的基本法則。中醫治病不僅僅著眼于病,更著眼于疾病的本,即疾病的病證。以上病案從疾病診斷來看各不相同,分別為“燥證”“絕經諸證”“勞淋”?！稖夭l辨》提出燥邪致病,“在上焦可傷肺化痰,在中焦可傷及胃陰,在下焦可傷及肝和腎而搏于血分”?！饵S帝內經》指出“燥勝則干”,指出陰竭而燥的現象,以養陰潤燥治法為主?！敖^經諸證”,中醫多從腎論治,《素問·上古天真論》曰:“女子七歲……七七任脈虛,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！庇纱说贸?絕經前后腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,致月經紊亂或絕經,在此腎起主導作用。勞淋可由素體先天不足,后天虧損引起,分脾勞、腎勞、心勞之別?！吨T病源候論》曰:“諸淋者由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數, 膀胱熱則水下澀, 則淋漓不暢, 故謂之為淋?！?腎為先天之本,命門為水火之宅,內藏真陰真陽,通過三焦的氣化對五臟六腑起到調控作用?？谘鄹蓾?、潮熱盜汗、手足心熱、心煩易怒、口干咽痛、小便短赤、舌質紅、脈細數等癥狀的病證均為陰虛火旺、腎陰虧虛,病雖不同,證卻相同,故均可施用知柏地黃丸,此乃異病同治的體現。

周老師認為,中醫是辨證地看待病和證的關系,既重視同一種病包括幾種不同的證,也重視不同的病在發病過程中出現相同的證。在辨證論治原則的指導下,可采用同病異治或異病同治的方法來治療疾病。異病同治是指不同的疾病,在其發展過程中,因出現相同的證或病機,而采取同一方法治療的法則[7]。中醫治病的法則,不是著眼于病的異同,而是著眼于證或病機的區別。異病可以同治,不取決于病因,關鍵在于辨識不同疾病有無共同的病證。病證相同,才可采用相同的治法。上述三個病案均有陰虛內熱、腎陰虧虛之病證,或伴有陰津不足、肝郁化火、水熱互結,治療以知柏地黃丸聯合一貫煎、丹梔逍遙散、豬苓湯化裁,獲得良好療效。