基于數據挖掘探討近十年穴位敷貼治療便秘的用藥配穴規律*

樂瓅琳 周 雅 王樹霞 陳偉斌

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海,200437)

便秘泛指排便次數減少伴隨便質堅硬,艱澀難解等一系列以排便障礙為主的癥狀,可單獨出現亦可由其他系統疾病如中風、糖尿病、心血管疾病而誘發。近年來便秘的發病率逐年攀增,長期便秘若不及時干預,可能誘發肛裂等并發癥抑或加重原發病。西醫治療主要以灌腸劑、瀉劑、促動力劑、益生菌等藥物為主,中醫從整體論治,選用內治法、外治法或聯合施治。其中,中藥穴位敷貼在改善便秘癥狀、減少復發、降低用藥依賴性等方面有顯著優勢,現通過數據挖掘方法闡述穴位敷貼治療便秘的用藥配穴規律及作用機制。

檢索及統計方法

1.資料來源

以“便秘”“穴位敷貼”“外敷”“外貼”為關鍵詞搜索2010—2020年間公開發表在中國知網數據庫(CNKI)、萬方全文數據庫(WANFANG DATA)文獻。

2.文獻納入標準

穴位敷貼治療便秘的治療類文獻,文中標注明確藥物組成及貼敷方法,療效確切者予以納入。

3.文獻排除標準

重復文獻、用藥選穴完全相同、單例病案報道、綜述、理論機制探索類文獻不予納入。

4.統計方法

共搜索出文獻9840篇,最終篩選出有效文獻87篇,將搜索結果依次錄入Excel工作表,再導入中醫傳承計算平臺3.0版本、SPSS 21.0統計分析。

結果分析

1.用藥規律挖掘

用藥頻次分布 納入統計的87篇文獻,共涉及方劑89張,無重復方劑,共包含88味中藥。其中,出現5次及以上的藥物分別為:大黃(54次)、芒硝(33次)、枳實(26次)、厚樸(23次)、冰片(18次)、黃芪(14次)、木香(12次)、吳茱萸(11次)、萊菔子(9次)、白術(9次)、當歸(8次)、細辛(8次)、附子(7次)、干姜(7次)、火麻仁(7次)、生地(7次)、丁香(6次)、白芷(6次)、肉桂(6次)、檳榔(5次)。

用藥類別性味歸經分布 88味中藥涉及15種藥物功效,其中以瀉下藥(104次)、理氣藥(78次)使用較多,隨后依次為補益藥(48次)、溫里藥(46次)、活血藥(25次)、開竅藥(21次)、解表藥(18次)、清熱藥(13次)、消導藥(13次)、化痰止咳藥(12次)、驅蟲藥(5次)、芳香化濕藥(4次)、平肝熄風藥(3次)、止血藥(2次)、利水滲濕藥(1次)。

基本涵蓋所有常見藥物性味歸經,其中以歸胃經(249次)、脾經(221次)、大腸經(188次)最多,隨后依次為肝經(156次)、肺經(108次)、心經(70次)、腎經(62次)、膽經(7次)、膀胱經(5次)、小腸經(2次)、三焦經(2次);以味苦(262次)、辛(213次)最多,隨后依次為甘(108次)、咸(41次)、酸(34次);以性寒(166次)、溫(150次)藥物使用最多,隨后依次為平(35次)、熱(35次)、涼(4次)。

基于關聯規則下的選方用藥分析 在中醫傳承計算平臺3.0“數據分析→方劑分析”中,將支持個數設置為15(即在15張穴位敷貼方中同時出現的藥物組合),置信度設置為0.8,進行用藥分析。藥物組合頻次≥15的為:大黃、芒硝30次,大黃、枳實25次,大黃、厚樸20次,芒硝、枳實17次,枳實、厚樸16次,大黃、冰片16次,大黃、芒硝、枳實16次,大黃、枳實、厚樸16次。藥物配伍關聯規則中,枳實、厚樸→大黃的置信度為1,枳實→大黃的置信度為0.96,芒硝、枳實→大黃的置信度為0.94,芒硝→大黃的置信度為0.91,冰片→大黃的置信度為0.89,厚樸→大黃的置信度為0.87,大黃、厚樸→枳實的置信度為0.80。

基于系統聚類的配穴規律 使用SPSS 21.0對出現頻率≥5次的藥物進行聚類分析后得到2種藥物組合,分別為聚類1(厚樸、枳實、大黃、芒硝),聚類2(附子、細辛、丁香、火麻仁、檳榔、萊菔子、干姜、肉桂、白芷、吳茱萸、木香、冰片、生地、當歸、黃芪、白術)。

2.選穴規律挖掘

穴位頻次分布 納入的87篇用藥不同的文獻對應穴位組方87張,其中重復組方50張(神闕累計出現41次、神闕+天樞累計出現4次、神闕+支溝累計出現3次、神闕+天樞+氣海+關元累計出現2次),對重復處方進行刪減后,保留41篇文獻所對應的41張穴位組方。包含穴位24個,以腹部穴位(78次)為主,主要為任脈(51次)及足陽明胃經(44次)穴位,其中又以神闕、天樞選用頻率顯著高于其他穴位。具體為:神闕(23次)、天樞(23次)、足三里(13次)、關元(12次)、大腸俞(10次)、氣海(9次)、支溝(8次)、中脘(6次)、上巨虛(5次)、脾俞(4次)、涌泉(4次)、合谷(2次)、大橫(2次)、腹結(2次)、次髎(1次)、內庭(1次)、下巨虛(1次)、三陰交(1次)、后溪(1次)、豐隆(1次)、曲池(1次)、胃俞(1次)、中極(1次)、照海(1次)。

基于關聯規則下的配穴分析 在中醫傳承計算平臺3.0“數據分析→穴位分析”中,將支持個數設置為5(即在5張穴位敷貼方中同時出現的選穴組合),置信度設置為0.8,進行配穴分析。穴位組合頻次≥5的為:天樞、神闕12次,天樞、關元10次,天樞、大腸俞8次,天樞、足三里8次,神闕、關元7次,天樞、氣海7次,天樞、神闕、關元6次,神闕、足三里6次,神闕、氣海5次,神闕、大腸俞5次,天樞、中脘5次,關元、氣海5次,天樞、支溝5次。配穴關聯規則中,神闕、關元→天樞的置信度為0.86,關元→天樞的置信度為0.83,中脘→天樞的置信度為0.83,大腸俞→天樞的置信度為0.80。

基于系統聚類的配穴規律 使用SPSS 21.0對出現頻率≥5次的穴位進行聚類分析后得到3種穴位組合,分別為聚類1(神闕),聚類2(天樞、足三里)、聚類3(關元、氣海、中脘、大腸俞、上巨虛、支溝)。

討 論

1.穴位敷貼理論依據

關于敷貼療法可追溯到馬王堆帛書《五十二病方》,其中已有使用外治法治療毒蛇咬傷的記載,書中提及將白芥子搗碎外敷百會穴可達治療目的。穴位敷貼療法是以中醫基礎理論及經絡理論為指導,將藥物外敷于穴位,藥物有效成分經皮吸收,并循經布散,從而達到雙重治療效果的一種外治方式。吳惠容[1]對兩組虛證失眠病人采用藥物敷貼經穴與非經穴干預并對比療效,結果顯示經穴用藥組藥物起效更快、療效更佳?，F代醫學證實,人體穴位即血管、神經密集分布之處,是機體內外相互交聯的樞紐,相比肌表其他部位,穴位處體表皮膚電阻相對較低,對所接觸的藥物有更強的親和性及藥效延長性[2]。劉霞等[3]實驗發現,白芥子擦涂皮膚后,其有效成分經穴位局部皮膚吸收的單位面積速率及吸收量遠高于非經穴處皮膚,同時測定用藥24小時后皮膚中藥物有效成分滯留量,經穴處也遠高于非經穴處,證實了經穴給藥效果的優越性及延續性。同時相比于口服用藥,穴位敷貼藥物直接經皮吸收,對消化道無刺激,并且避免了肝臟首過效應,安全性高。

2.穴位敷貼治療便秘用藥規律

數據挖掘結果顯示,在便秘的穴位敷貼藥物中,主要以瀉下類、理氣類藥物最為常用,其中又以大黃、芒硝使用最為頻繁,同時關聯度最強的藥對包括7組(枳實、厚樸→大黃,枳實→大黃,芒硝、枳實→大黃,芒硝→大黃,冰片→大黃,厚樸→大黃,大黃、厚樸→枳實),其中均含有大黃,進一步對高頻用藥進行聚類分析得到2個藥物配伍組合,其中組方1由大黃、芒硝、枳實、厚樸組成,為峻下熱結第一方大承氣湯,組方2由附子、細辛、丁香等組成,藥味效用較為分散,提示在便秘的外治用藥中,大承氣湯可能為主要基礎方,而其他方藥選用則較為靈活。我們前期及其他學者關于便秘口服中藥的數據挖掘結果均顯示,在便秘的口服治療中多用白術、火麻仁、玄參、生地、麥冬、枳實、厚樸等補益、滋潤、理氣藥物[4-5]?？梢姳忝氐耐庵斡盟幣c口服用藥存在較大差異,外用藥物更追求整方瀉下之功。

大黃為瀉下要藥,其性沉而不浮,其用走而不守,有滌蕩胃腸、推陳致新的功效,主要通過其中含有的蒽醌類衍生物發揮瀉下作用[6],療效確切。動物實驗表明,結腸肌電異常、結腸水通道蛋白3水平過高會導致糞便干燥,排出不暢,與便秘的發生密切相關[7-8],慢傳輸型便秘大鼠造模成功后,大鼠結腸傳導速度明顯減慢,結腸肌肉電生理呈雙向性異常改變,而使用大黃治療后,模型大鼠結腸水通道蛋白3水平降低、腸道傳輸速度顯著提升的同時結腸肌電同步趨于穩定。王盛波[9]將大黃研磨成粉末后取100 g與70%酒精150 mL混合呈糊狀,每次使用5 g外敷于臍內,每天更換一次,60例便秘患者均于敷貼后16小時內排便,再次驗證了大黃外敷通便的有效性。大黃加用厚樸、枳實、芒硝即成大承氣湯,善治痞滿燥實、熱結旁流等腑實之象,臨床廣泛應用于各種疾病伴見腸腑不通。

臨床中部分便秘患者,便質并不干硬,但排出困難同時伴有山根青紫,性情急躁,腹脹如鼓,矢氣頻作,此屬氣機不暢,舟不能行所致,故治療中多加以理氣藥物助運,與本次數據挖掘結果相符合。通過藥物性味分析,穴位敷貼的藥物主要以性溫、寒,味苦、辛多見,溫能通絡活血,寒能瀉火滋陰,苦能泄能燥能堅,辛能散能行,便秘一病病機屬腑氣不通,舟滯難行,瀉下通腑類藥物多苦寒,可直接緩解便秘癥狀。而在穴位敷貼療法中多使用辛溫類藥物,取其辛散走竄之意,目的在于通過藥物溫通作用,激發經絡之氣,增加藥物透皮速率,有效加快外治藥物的吸收,與口服治療時多用味甘、苦者亦有所不同。

3.穴位敷貼治療便秘配穴規律

本次研究結果顯示,在便秘的穴位敷貼治療中,選穴多從任脈及足陽明胃經著手,以腹部穴位進行治療為主,其中神闕穴單用最為常見,組穴應用中以神闕、天樞穴使用頻率較高。通過關聯規則可得到4組高度關聯穴位(神闕、關元→天樞,關元→天樞,中脘→天樞,大腸俞→天樞),其中均涵蓋天樞一穴,說明在便秘外治的取穴中,天樞穴多以配伍應用的形式出現,以增加整體治療效果。

神闕位于臍部中央,為嬰兒出生后臍帶結扎掉落遺留的生理凹陷?！侗静菔鲢^元》中提及“即初生臍帶, 胎在母腹,臍連于胞,胎息隨母,故臍者人之命蒂也……乃真氣聚會之所”,認為臍乃生命之起源,是人體一身氣血匯聚之處。胚胎通過臍帶從母體獲取營養物質,在后期生長發育過程中,臍部又為腹壁最晚閉合的部位,此處皮膚皮脂層較薄,無皮下組織,周圍分布有豐富的動靜脈網,因其凹陷性生理結構,藥物在此易于固定,且滲透力強,生物吸收率高,藥物有效成分直接吸收入血,直達病所而發揮效用[10-11]。封玲等[12]通過動物實驗觀察大黃酸外敷模型動物不同部位的生物吸收率,結果顯示排除皮膚厚度影響,經神闕給藥時大黃酸的吸收速度及吸收率顯著高于其他非穴位給藥處,提示神闕不僅為經絡理論中所述氣血運行樞紐,也是實際物質傳遞的通道與載體。

天樞位于臍旁,受足陽明經氣所發,《黃帝內經素問》言:“身半以上,天之分也,天氣主之;身半以下,地之分也,地氣主之。半,所謂天樞也?！庇忠蜿柮髂硕鄽舛嘌?氣血物質由液態向氣態再向液態的不斷往復變化,維持著機體各項生命活動的正常運作,故陽明經脈氣血充沛、運行通利則四肢、百骸、肌肉、皮毛得以濡養,正氣存內而邪不可干。在臨床治療中,可刺激陽明經穴,引發經氣,從而起到治療效果。便秘病位屬大腸,天樞為大腸募穴,為大腸經氣匯聚之處,現代研究證實天樞與大腸所對應神經節段相似,在此處施治可增加對腸道的正向刺激[13]。孟肖蒙[14]對便秘大鼠予以藥物(大黃、厚樸、芒硝、蘆薈、冰片、決明子)穴位敷貼雙側天樞穴干預,干預后模型大鼠排便時間縮短,排便量及糞便含水量升高,再次證實了天樞穴改善排便功能的有效性。

進一步對高頻選穴進行聚類分析,得到潛在配穴組方3個。組方1:神闕,此法屬單穴應用,操作便捷。組方2:天樞、足三里,其中足三里為胃之下合穴,有激發胃氣、增強體質的效果,提示此類組合適于體虛便秘或便秘伴有消化功能異常者。組方3:關元、氣海、中脘、大腸俞、上巨虛、支溝,其中關元為小腸募穴,功效為補腎、培元、溫陽,大腸俞為大腸背腧穴,上巨虛為大腸下合穴,氣海乃元氣匯聚之處,有補氣理氣的作用,支溝主治便秘,提示此類組合適于陽虛、氣虛明顯或便秘伴有腹脹腹痛等氣機不暢表現者。

4.穴位敷貼治療便秘起效機制

暢導十二經經氣 《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣……水精四布,五經并行”,后天水谷經脾胃化生氣血,布散周身,經氣調達則九竅通利。經氣為循行于經脈之氣,屬于“正氣”范疇[15],故調氣的過程即為治病的過程?！督饏T翼·氣秘》云“氣內滯,而物不行”,闡明了便秘的發生與氣機不暢有關。張培梅[16]對40例臥長期臥床引發腹脹、便秘的患者行無創經脈刺激治療,穴位選取天樞、支溝、足三里等,治療后患者腹脹減輕、腸蠕動加快,便秘癥狀得以緩解。驗證了循經刺激穴位暢導經氣治療便秘的療效。

調節胃腸功能 臨床中便秘的發生多與腸道動力降低、消化道激素水平和腸神經遞質水平異常有關[17]。5-羥色胺(5-HT)通過腸神經系統雙向調節胃腸道蠕動,可加速結腸自主運動和物質傳輸,腸內P物質(SP)則通過調節胃腸局部血流動力學,增強胃腸肌肉的收縮運動[18],血管活性腸肽(VIP)能刺激腸的蠕動,促進消化道液體分泌;一氧化氮(NO)能使結腸平滑肌產生抑制性連接電位,減少細胞內鈣離子水平,從而松弛平滑肌,減緩胃腸運動[19]。便秘時[20]胃排空及小腸推進效率明顯減緩,腸內SP水平下降,5-HT、NO水平上升,同時有研究表明VIP水平過高或過低均會導致排便次數減少[21]。顧冬梅[22]對40例功能性便秘患者進行治療,并觀察治療前后胃腸調節肽水平變化,將干姜、白附子、生川烏、白芷、花椒、川芎、細辛、吳茱萸研磨成粉調成糊狀貼敷于天樞、關元、氣海、大腸俞處,治療后患者便秘癥狀明顯改善,總有效率90%,同時患者血清SP水平較治療前上升,NO水平較治療前降低。羅敷[23]對30例脾腎陽虛型功能性便秘患者進行穴位敷貼治療,敷貼藥物由炮附子、細辛、白芥子、延胡索、赤芍、丁香等組成,穴位選取支溝、大橫、神闕、關元、天樞、豐隆,4周后,患者結腸傳輸時間、肛管直腸壓力、血清VIP 水平均較治療前明顯改善,說明穴位敷貼療法在緩解便秘癥狀、改善胃腸動力上具有真實可靠的效果。

綜上所述,便秘的穴位敷貼治療在用藥上與口服存在一定差異,主要以瀉下方藥為主,同時辛散、理氣藥物的使用也較為頻繁,大承氣湯為常用基礎方;在選穴上多單用神闕一穴,天樞穴常以配伍應用的形式出現,與此同時任脈穴位及一些特定穴的使用亦不少見。但需注意便秘屬長期慢性病,瀉下類藥物長期使用或使用不當有傷正氣、加重病情之憂,同時穴位敷貼藥物直接接觸皮膚,嚴重皮膚過敏者亦不適用,故在臨床應用中仍需根據病人實際情況,辨證施治,中病即止,并做好日常調護宣教,以獲更好臨床療效。