靜脈竇支架治療難治性顱內壓增高
——神經眼科評估及預后△

馮超逸 湯建軍 陳倩 陳偉民 孫平 孫興懷,3 田國紅,3

[1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科 上海 200031； 2.青島大學附屬上海德濟醫院神經內科 上海 200333； 3.國家衛健委及中國醫學科學院近視眼重點實驗室(復旦大學)上海 200031]

大腦假瘤綜合征(pseudotumor cerebri syndrome，PTCS) 這 一 概 念 由Friedman 等2013 年 提 出，并劃分為原發性和繼發性兩類[1]。特發性顱內壓增高(idiopathic intracranial hypertension，IIH)，即原發性PTCS，患者特征為育齡期肥胖女性、顱內未發現與顱高壓相關的占位及炎性病變[2-4]；而繼發性PTCS包括靜脈竇血栓、藥物及其他疾病導致。亞洲人群中PTCS 報道的發病率較全球流行病學數據相對較低[5-10]。根據最近隊列研究數據顯示，繼發性PTCS在國人中較IIH 更為常見，而晚期視神經萎縮患者比率偏高，原因可能為該疾病在國內未被廣大眼科醫師熟知而導致[11]。盡管PTCS 的病理機制目前并不明確，但很多IIH 患者中存在靜脈竇狹窄或靜脈竇高壓的情況[12-13]。自 King等[14]1955 年首次IIH 隊列研究中發現靜脈竇壓力梯度差以來，靜脈竇支架(venous sinus stenting，VSS)已經廣泛用于藥物難治性或爆發型IIH 患者，用于改善視乳頭水腫、緩解頭痛及改善視功能[14-18]。

除視神經鞘開窗術和腦脊液分流術外，作為難治性IIH 三大主流治療方式之一的VSS 目前尚未在國內廣泛開展，且無全面的神經眼科評估作為手術前后療效的對比標準。本研究入組藥物治療效果不佳的難治性PTCS 患者11 例，觀察其VSS 手術前后視功能改善、光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)影像學變化及嚴重并發癥等情況。

1 資料與方法

1.1 患者入組

本研究是單中心隊列研究。我們收集了2019 年3 月—2022 年6 月間就診于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院神經眼科中心且藥物治療無效的難治性PTCS患者11 例，對其經VSS 術后給予療效及安全性評估?；颊呔炇鸺堎|《知情同意書》，該研究經我院倫理委員會批準。診斷PTCS 標準參照Friedman等[1]及我們以往研究[11]。藥物治療無效的難治性PTCS 診斷符合：①經過積極控制體重[體重指數(body mass index， BMI)≥25 kg/m2]及口服醋甲唑胺(最高劑量50 mg，2 次/d)3 個月后視乳頭水腫嚴重程度無改善或繼續加重；②對醋甲唑胺嚴重過敏或不耐受；③爆發型視乳頭水腫有腦疝風險?；颊呶葱袛底譁p影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查記錄靜脈竇梯度差、神經眼科資料不完善及未完成隨訪的患者為排除標準。

1.2 流行病學資料及眼科檢查

收集年齡、性別、BMI、既往病史(包括女性卵巢囊腫、內分泌失調、貧血、男性鼾癥、頭部外傷等)?，F有癥狀包括一過性視物模糊、耳鳴及頭痛。

將視乳頭水腫程度參考Frisén 分級[19]劃分0～5級，將晚期視神經萎縮定義為6 級。最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)＞0.1 的患者行靜態視野檢查，且參照Szewka等[20]分為1～5 級：①正常，②生理盲點擴大，③鼻側或顳側缺損，④弓形視野缺損，⑤向心性縮小。

1.3 OCT 檢查

使用蔡司Cirrus HD-OCT 5000 (Cirrus HD-OCT;Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 進行OCT 檢查。應用Optic Disc Cube 200 × 200 程序測量視盤周圍3.4 mm 直徑范圍視盤周神經纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer , RNFL)厚度；應用Macular Cube 512 A-scan×128 B-scan 程序測量黃斑區6 mm ×6 mm 范圍神經節細胞-內叢狀層復合體(macular ganglion cell and inner plexiform layer, GCIPL)厚度?；颊哂诔踉\、術前及術后1 個月各測量1 次。

1.4 靜脈支架手術

患者全身麻醉下進行。經右側股動脈穿刺插管，行全腦血管動脈及靜脈造影。使用6-號套管(Neuron MaX, Penumbra Inc.) 及 0.035 英 寸 導 絲 (Terumo Interventional)，自下腔靜脈進入上腔靜脈、右側頸內靜脈及頸靜脈球。使用3-4 號導管經過前部矢狀竇進行全腦靜脈竇造影。如有狹窄，測量狹窄兩端的靜脈壓力梯度(trans-stenosis pressure gradient，TSPG)。植入自膨脹式靜脈內支架，復測TSPG，以保證靜脈竇狹窄兩端壓力梯度消失。

1.5 統計學處理

人口學特征中的描述性變量計算時使用均數及百分比。視力、視野及視乳頭水腫程度使用非參數性秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。所有數據使用IBM SPSS 軟件分析(version 23.0.0.0，Armonk，New York，USA)。

2 結果

2.1 人口學及既往疾病

本研究共納入 11 例患者 (22 眼)，其中男性4例、女性7 例。平均年齡為(50.00 ± 11.88)歲(28～73歲)。平均病程為(5.73 ± 4.36)個月(1～12 個月)。平均BMI 為(24.67± 2.36)kg/m2(21.8～29.4 kg/m2)。與PTCS 相關的既往疾病包括近期體重增加(病例11)、貧血(病例3)、系統性高血壓(病例9 和病例10)、多囊卵巢綜合征(病例3)及睡眠呼吸暫停(病例1)。首診癥狀包括頭痛(27.3%)、一過性視物模糊(90.9%)、耳鳴(90.9%)、復視(0.91%)及其他如視物模糊(54.6%)、視力下降(45.5%)、視物變形(18.2%)?；颊呷丝趯W信息及臨床特征見表1。

表1 大腦假瘤患者人口學及臨床特征

2.2 基線視功能

11 例患者BCVA 檢查，其中5 例(10 眼)＞0.8，5 例(8 眼)患者BCVA 為 0.3～0.7，1 例(1 眼)視力0.03，3 例(3 眼)視力光感至數指(病例2,病例6 和7)?；€檢眼鏡(眼底鏡)下視乳頭水腫5 級為9 眼(9/22眼)，6 級(晚期視神經萎縮)共8 眼(8/22 眼)，見圖1?；€患者晚期視野向心性縮小損害與生理盲點擴大患者分別為36.4% (8 眼) 和 31.8% (7 眼)。鼻側或顳側缺損與弓形視野缺損分別為18.2% (4 眼)和 9.1% (2 眼)，詳見表1?；€OCT 測量視盤周圍RNFL 與黃斑 GCIPL 厚度見圖2A 和圖2B。

圖1 PTCS 患者眼底照 A.病例1 患者首診時表現為雙側不對稱視乳頭水腫，右眼Frisén 1 級而左眼3 級；靜脈竇支架術后左眼水腫明顯消退為1 級 。B.病例2 首診時右眼表現為高度水腫5 級，左眼晚期缺血萎縮6 級；支架術后雖然左眼視乳頭水腫明顯消退，但視盤蒼白。C.病例6 首診時雙側視盤萎縮伴睫狀引流血管，Frisén 6 級；靜脈竇支架后左眼視盤腫脹消退，但明顯蒼白、萎縮 。A、B 及C 中的眼底照依次為右眼、左眼及靜脈竇支架術后的左眼。

圖2 PTCS 患者OCT A.術前視盤周圍RNFL 厚度；B.術后所有患者腫脹的RNFL 厚度明顯降低；C.術前黃斑GCIPL 厚度測量；D.術后黃斑GCIPL 厚度無明顯變化。

2.3 靜脈造影與支架植入術

11 例患者行靜脈造影、TSPG 測量及支架植入部位詳見表2。 除病例9 診斷為硬腦膜動靜脈瘺及靜脈竇狹窄外(圖3)，9 例患者顯示單側靜脈竇回流優勢，且均為優勢側狹窄。僅2 例患者為雙側靜脈竇狹窄。橫竇或乙狀竇狹窄在本隊列患者中最多見，除病例10 患者為上矢狀竇狹窄(圖4)。雙側靜脈竇狹窄兩端平均 TSPG 為(9.30± 2.17)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而雙側狹窄為(3.27± 0.56) mmHg。當橫竇/乙狀竇狹窄時，支架植入均選擇優勢回流側。9 例患者接受了單枚支架植入，僅2 例(病例9 和10)接受了雙枚支架串聯植入(圖3、圖5)。11 例靜脈支架植入后所有患者 TSPG 消失。術后2 周復查腰穿腦脊液壓力均顯著下降。

圖3 硬腦膜動靜脈瘺及靜脈竇狹窄導致繼發性PTCS（病例9） A～C.眼底照分別為首診時、硬腦膜動靜脈瘺栓塞后及靜脈竇支架后，雙側視乳頭高度水腫(A，Frisén 5)經過瘺栓塞后輕度改善(B)，但支架術后水腫明顯消退(C)；D.腦血管DSA 顯示右側側竇區硬腦膜動靜脈瘺 (紅箭頭)；E.栓塞后動靜脈瘺消失；F 和G.靜脈造影顯示右側靜脈竇阻塞，伴左側優勢側橫竇(細箭頭)及矢狀竇狹窄(粗箭頭)；H 和I.左側橫竇2 枚串聯支架(黑箭頭)植入后靜脈竇狹窄明顯改善。紅箭頭為動靜脈瘺口膠水栓塞處；F 和H.后前位片；G 和I.側位片。

圖4 PTCS 患者（病例10）首診時檢查 A.雙側視乳頭水腫，右眼5 級，左眼4 級；B.口服醋甲唑胺藥物治療后水腫未見明顯好轉；C.靜脈竇支架植入后雙側視乳頭水腫明顯消退；D.術前OCT 示視盤周圍RNFL 明顯增厚，但黃斑GCIPL 厚度正常；E 和F.靜脈造影顯示上矢狀竇狹窄(箭頭之間)；G 和H.2 枚靜脈竇支架(黑箭頭)植入后狹窄消失；E 和G.右前斜位片；F 和H.側位片。

圖5 特發性顱內壓增高患者（病例11）首診時檢查 A.雙側視乳頭水腫5 級；B.靜脈竇支架術后眼底水腫明顯消退；C 和D.靜脈造影顯示左側回流優勢伴左側橫竇狹窄(箭頭)，右側靜脈竇發育不良；E 和F.靜脈竇支架術后(箭頭示植入的支架)狹窄部位消失；C 和E.后前位片；D 和F.側位片。

表2 腦靜脈造影及壓力梯度測量

2.3 視力預后

支架術后2 周復查BCVA ≥1.0 的占 59.1% (7 例患者，13 眼)。術前、術后視乳頭水腫分級詳見表3。除晚期視神經萎縮患者，術后2 周幾乎所有1～5 級視乳頭水腫患者顯著減輕。與視乳頭水腫改善不同，術后視野并不如視力與眼底的改善明顯。僅生理盲點擴大的患者術后視野可恢復正常；而鼻側/顳側缺損及向心性縮小的患者視野即使術后數月亦無改善。

表3 靜脈竇支架后視功能預后(左眼/右眼)

OCT 視盤周圍RNFL 與黃斑GCIPL 術后2 周復查結果見圖2C 與圖2D。所有患者增厚的RNFL 明顯消退，但術前如GCIPL 變薄則術后患者預后差。

3 討論

PTCS 患者的確診，目前在國內仍具有挑戰性。我們之前的研究[11]也揭示了國人特發性或繼發性顱內壓增高具有與西方人群不同的臨床表現。靜脈竇狹窄導致的繼發性 PTCS 較為常見，且由于缺少神經眼科評估，晚期患者比例增高。對藥物治療效果不佳的患者，尤其是晚期患者，如果不采取積極措施將導致不可逆轉的視力喪失。近幾十年來，VSS已經被證實用于治療顱內靜脈高壓，尤其是靜脈竇狹窄的患者，有效且安全[21-27]。

本研究納入了11 例靜脈竇狹窄導致PTCS 的患者行VSS 術。人口學數據顯示超過50%患者為男性，平均年齡＞50 歲，且平均BMI 在正常范圍。以上特征均為IIH 不具有的特征。靜脈造影顯示單側橫竇或乙狀竇優勢側狹窄、雙側狹窄占大多數。病例9除橫竇狹窄外，尚有動靜脈瘺形成。僅病例10 表現為上矢狀竇狹窄。11 例中8 例為優勢側狹窄，且均選擇支架植入。病例11 雖然表現為典型IIH 特征(女性及肥胖)，但當BMI 從29.4 kg/m2降至 25.5 kg/m2且服用醋甲唑胺50 mg(2 次/d)時，顱內壓增高仍無改善。行靜脈造影發現左側優勢回流側狹窄、右側發育不良時，我們選擇了左側VSS(圖5)。

Ahmed 等[15]研究表明，TSPG 是VSS 植入的重要指征。在52 例患者研究中，TSPG ＞8 mmHg 可作為VSS 植入的必要閾值。該研究中單側狹窄的平均TSPG 為(9.30± 2.17)mmHg，而雙側狹窄為(3.27±0.56)mmHg。有趣的是，雖然TSPG 低于8 mmHg的閾值，但是單側支架植入后患者腰穿壓力明顯降低，表明該閾值需要重新評估。本組患者中雙側靜脈竇均有狹窄時TSPG 雖然＜8 mmHg，但選擇單側VSS 后癥狀明顯好轉(病例3)。因此，需要降低雙側病變患者TSPG 的閾值。

病例7 為蛛網膜下隙出血導致的繼發性PTCS患者。影像學檢查腦室并不擴大，但首診時雙側視盤萎縮。蛛網膜顆粒堵塞及優勢側橫竇狹窄導致了顱內壓增高。VSS 術后腰穿壓力恢復正常，但術前視野嚴重向心性縮小而視力無改善。病例9 患者因嚴重視乳頭水腫發現硬腦膜動靜脈瘺，栓堵后患者顱壓下降不理想。靜脈竇造影發現橫竇狹窄，植入2 枚串聯支架后患者癥狀迅速改善。因此，該病例提示VSS 可以導致嚴重的顱內壓增高。

除晚期視盤萎縮患者外，就診時BCVA ＞ 0.8 的患者治療后預后理想。視乳頭重度水腫甚至5 級者，VSS 術后2 周水腫可迅速消退，且視野生理盲點擴大可恢復正常。遺憾的是，當視野出現弓形或向心性縮小時，即使術后視乳頭水腫消退，視功能亦不可逆轉。尤其是雙眼受累患者，一旦出現缺血樣視野損害及視盤蒼白萎縮時，術后預后較差。因此，盡早行VSS 手術評估至關重要。

OCT 是一種量化、無創性眼科新技術，廣泛用于顱內壓增高及視乳頭水腫的評估[28-29]。視盤周圍RNFL 增厚與檢眼鏡下視乳頭水腫程度呈正相關，甚至是晚期視盤萎縮的狀態。利用蔡司Cirrus OCT程序掃描黃斑GCIPL厚度有助于預測患者視力預后。如術前GCIPL 未受損，則術后患者視力預后佳；如果術前GCIPL 明顯變薄，則患者視力預后差。

本組患者VSS 術后未發現文獻中報道的嚴重不良反應，如皮下血腫、股動脈假性動脈瘤及嚴重出血并發癥[30-31]。輕度的尿路感染恢復迅速。本研究不足之處為病例數量少，應開展多中心研究觀察VSS 遠期療效及并發癥。

綜上所述，靜脈竇狹窄導致繼發性PTCS 在亞洲及國內較IIH 更為常見。VSS 用于治療藥物無效的難治性PTCS 或爆發型IIH，其療效顯著且無嚴重并發癥。早期行支架植入術對挽救患者視功能意義重大。