甲狀舌管癌的CT影像學表現：11例初步分析△

耿悅 洪汝建 沙炎

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院放射科 上海 200031)

甲狀舌管癌(thyroglossal duct carcinoma，TDCa)是一種罕見的發生于甲狀舌管殘余或甲狀舌管囊腫(thyroglossal duct cyst，TDC)的惡性腫瘤，約占甲狀舌管病變的0.7%～1.88%[1-2]。最常見的組織病理類型為乳頭狀癌，約占80%以上[3]。雖然TDCa 預后多良好，但其臨床表現缺乏特異性，術前易誤診為良性病變而延緩治療，因此對其進行準確的影像學診斷十分重要。自Brentano 等于1911 年報道TDCa 以來，目前國內外多為病例個案分析，關于其影像學特點的資料較少[4-5]。本文回顧分析了11 例TDCa 患者的CT 平掃及增強圖像，并復習相關文獻，以探討該病的影像學表現。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧分析我院2015—2021 年經手術病理證實為TDCa 患者的CT 平掃及增強圖像。排除檢查前接受過治療(手術、放化療)或復發的患者。最終納入11 例患者(共11 例病灶)，女性9 例(9/11, 81.8%)、男性2 例(2/11, 18.2%)，年齡10～56 歲，平均(40±14)歲。本組11 例病灶的病理類型均為乳頭狀癌，1 例(9.1%)伴雙側頸部淋巴結轉移。10 例(90.9%)臨床癥狀表現為頸部無痛性腫塊，1 例(9.1%)表現為頸部刺痛感，病程3 個月～4 年。

1.2 影像學檢查方法

CT 檢查采用Siemens Somatom Definition Edge 64 排掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mA，矩陣512× 512，FOV 220 mm，層厚3 mm，間距3 mm，圖像薄層重建1 mm。增強檢查，對比劑采用非離子型碘劑，劑量1.5 mL/kg，2 mL/s 靜脈團注法注射。

1.3 圖像分析

由2 名高年資放射科診斷醫師獨立閱片，分析病灶的位置、大小、形態、密度、強化特征，以及周圍骨質和頸部淋巴結情況。當結果存在分歧時，通過討論達成一致。

2 結果

本組TDCa 病例的影像學表現詳見表1。11 例病灶均表現為頸前中線區的占位性腫塊，位于帶狀肌群內側，邊界欠清，其中8 例病灶中心位于舌骨下方水平甲狀軟骨前緣，3 例位于舌骨水平。腫塊最大徑為2.1～4.7 cm。11 例病灶內均見實質性軟組織成分，平掃密度中等或稍高，增強掃描中等-明顯強化，9 例實性成分內可見微鈣化灶(圖1 A、C)。11 例病灶中，10 例呈囊實性腫塊，平掃內部見囊性低密度灶及實性附壁結節，囊壁較厚、欠光整，附壁結節形態不規則、邊界欠清，舌骨及甲狀軟骨未見侵襲破壞，增強掃描腫塊囊壁及附壁結節中等-明顯強化(圖1 B、D)，其中7 例表現為多房囊狀結構，內部見較厚強化分隔(圖1 G)。11 例病灶中，1 例病灶呈實性腫塊，內部未見鈣化灶，病灶侵襲破壞舌骨，骨質破壞呈蟲噬樣，增強掃描均勻明顯強化(圖1E、F)。1 例病例顯示雙側頸部多發淋巴結腫大，短徑＞1.0 cm，增強掃描均勻強化，邊界清楚(圖1H)。11 例病例的甲狀腺均未見明顯占位性病變。

圖1 甲狀舌管癌CT 圖像 A 和B 為同一病例，A.平掃示頸前中線區腫塊占位，呈囊實性，箭頭示實性成分內見多發微鈣化灶；B.增強掃描腫塊內部實性成分明顯強化，呈附壁結節樣。C 和D 為同一病例，C.平掃示腫塊呈囊實性，囊壁不規則增厚，內部見多發微鈣化灶；D.增強掃描囊壁及附壁結節明顯強化。E 和F 為同一病例，E.平掃示實性腫塊累及會厭前間隙，箭頭示舌骨呈侵襲性破壞；F.增強掃描腫塊明顯強化，邊界不清。G.增強掃描腫塊呈多房囊狀結構，內部見較厚分隔及附壁結節強化。H.增強掃描腫塊呈囊實性，內部見不規則明顯強化的附壁結節，箭頭示雙側頸部伴淋巴結轉移。

表1 11 例甲狀舌管癌的CT 影像學表現[n(%)]

3 討論

甲狀舌管是甲狀腺胚胎發育過程中的殘留組織，大多于胚胎期第6 周閉鎖退化，如果退化不全可在頸部中線區甲狀腺下降途徑(舌根到甲狀腺上緣水平)中的任何部位殘留，但最常見于舌骨體下方[6]。由殘留上皮分泌物聚積形成的TDC 是最常見的甲狀舌管病變，人群發病率約為7%[7-8]。而甲狀舌管上皮癌變所致的TDCa 較為罕見，僅占甲狀舌管病變的0.7%～1.88%[1-2]。TDCa 的臨床表現通常與TDC相似，患者易被誤診為良性病變而延緩治療，于術后病理檢查時才確診為惡性腫瘤，因此對其進行準確的影像學診斷十分重要。TDCa 最常見的組織病理類型為乳頭狀癌，約占80%以上，其次為乳頭-濾泡混合癌、鱗狀細胞癌、未分化癌、Hurthle 細胞癌等[1，4]，但迄今為止尚無髓樣癌的相關報道。這可能是因為異位甲狀腺組織通常缺乏濾泡旁組織，同時也從理論上支持了TDCa 原發于甲狀舌管內殘余的甲狀腺組織，而不是甲狀腺原發癌通過甲狀舌管轉移擴散的學說[7]。本組11 例患者的甲狀腺經臨床檢查均未發現惡性腫瘤征象。如TDCa 患者的甲狀腺同時發生癌變，可解釋為腫瘤的多灶性表現[1]。TDCa 的臨床癥狀缺乏特異性，多以頸前中線區生長緩慢的無痛性腫塊就診，腫塊可隨吞咽而活動。超聲引導下的細針抽吸細胞學檢查可增強術前診斷[6]。該病可發生于任何年齡，平均發病年齡為40 歲，男女發病比例為2:3[6]。本組最小的病例年僅10 歲，男女發病比例為2:9，11 例病灶的病理類型均為乳頭狀癌。甲狀舌管乳頭狀癌一般預后較好，文獻報道其5 年、10 年生存率分別為100%和95.6%，局部及遠處轉移少見[6，9]。TDCa 的治療原則以手術為首選，最常用的方法是Sistrunk 術式，即完整切除腫物、與腫物相連的舌骨以及以甲狀舌管為中心的周圍組織[10]。此外，當患者伴有甲狀腺病變或頸部淋巴結腫大時，應考慮甲狀腺切除術和頸部清掃術[10]。本組中，1 例患者出現雙側頸部淋巴結轉移，占所有病例的9.1%，術后隨訪3 年未見復發征象。

近年來關于TDCa 的報道相對較少，沒有足夠的統計樣本量來闡明該病的影像學特征。既往文獻顯示，頸部中線區囊性腫塊伴有壁結節或鈣化，應考慮TDCa 的診斷[4-5，11-12]。本組研究共11 例病灶，CT 檢查顯示所有病灶位于舌骨或舌骨下方水平的頸前中線區，邊界欠清，病灶內均存在明顯的實質性軟組織成分。10 例病灶呈囊實性腫塊，占病例數的90.9%，表現為囊腫內存在形態不規則的實性附壁結節，囊壁較厚、欠光整，增強掃描實性成分及囊壁呈中等-明顯強化，其中7 例表現為多房囊狀結構，內部可見較厚強化分隔。本研究結果與既往文獻報道一致，大多數TDCa 表現為囊實性腫塊，如囊腫內出現附壁病變、囊壁增厚或有較厚分隔的病灶，需要考慮TDCa 的可能[4-5，11-12]。本組病例表現多樣，1 例病灶呈實性腫塊，占病例數的9.1%。該病灶包繞并穿透舌骨，骨質破壞呈蟲噬樣改變?；仡櫸墨I，未發現TDCa 侵襲舌骨的報道。因此，我們推測病灶可能原發于位于舌骨腹側的甲狀舌管殘余物，對舌骨的穿透破壞是腫瘤逐漸向前生長的結果。本組11 例病灶的病理類型均為甲狀舌管乳頭狀癌，9 例實性成分內伴微鈣化灶，與術后病理切片中存在的砂粒體樣特征性結構相符，占病例數的81.8%?；仡櫸墨I，我們發現鈣化灶是甲狀腺組織來源乳頭狀癌的影像學特征[13]，同時至今尚無在甲狀舌管囊腫及其慢性炎癥病變中發現鈣化灶的報道。因此，CT 發現甲狀舌管病變內出現微鈣化灶是TCDa 一種特異性但不敏感的影像學特征[14]。CT 檢查快捷方便，圖像具有良好的空間分辨力，利用平掃可以觀察TCDa 內部鈣化、鄰近骨質改變，增強掃描能夠明確TCDa 強化特征和頸部淋巴結情況。此外，運用圖像后處理技術中的多平面重組，還有助于多方位顯示TCDa 與周圍結構之間的解剖關系，從而進行準確的術前評估。

TDCa 需與其他位于頸前中線區的病變進行鑒別。①TDC 伴感染：TDC 的病變位置與TDCa 相同，CT 表現為邊界清楚的低密度腫塊，壁薄、光滑，內部無實性軟組織成分。當甲狀舌管囊腫伴感染時，可觀察到囊壁和內部分隔增厚、強化，邊界不清，囊內容物密度增高，但腫塊內部不會出現強化附壁結節及鈣化灶。②異位甲狀腺：當異位甲狀腺組織出現在頸前區時易與TDCa 混淆，但其一般表現為實性結節，邊界清楚，密度及強化方式與正常甲狀腺組織多一致，必要時需進行甲狀腺同位素掃描，以免誤切造成甲減。③先天性皮樣囊腫：為多位于口底中線區的囊性腫塊，一般位于舌骨水平之上，不隨吞咽而活動，影像學特征為病灶內發現脂肪組織，少數可伴有肉芽腫樣炎癥改變。

結合文獻回顧及本組病例分析，我們認為TDCa的CT 影像學表現具有一定特點。當CT 檢查提示頸前中線區腫塊伴有以下影像學特征時，如囊性病灶內出現實性附壁結節、囊壁或內部分隔增厚、微鈣化灶、舌骨侵襲性破壞或頸部腫大淋巴結，應考慮TDCa 的診斷。但因TDCa 病例罕見，未來還需要進一步更大樣本量的研究來總結其影像學特征。