多模態超聲技術在特殊類型乳腺癌診斷中的研究進展

李泳霏 陳蘭

[摘要]?特殊類型乳腺癌是一類具有獨特組織學特征，具有多種分子亞型的浸潤性乳腺癌。特殊類型乳腺癌具有各自的病理學和生物學特點，其在臨床上非常少見且發病率低。常規超聲技術對特殊類型乳腺癌的診斷特異性較低，易與浸潤性導管癌等非特殊類型乳腺癌混淆。近年來，已有多種超聲新技術應用于特殊類型乳腺癌診斷并獲得認可。本文對多模態超聲技術在特殊類型乳腺癌診斷中的研究進展進行探討并予以綜述。

[關鍵詞]?特殊類型乳腺癌；多模態超聲技術；臨床診斷

[中圖分類號]?R445????[文獻標識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.030

特殊類型乳腺癌是一類具有獨特組織學特征，具有多種分子亞型，表現出病理學特點和生物學行為特征的浸潤性乳腺癌[1]。世界衛生組織認為至少存在17種特殊類型乳腺癌，約占乳腺癌的25%，并隨著人們對分子病理學的深入了解而不斷更新[2]。在臨床病理學方面，與常見的浸潤性乳腺癌相比，特殊類型乳腺癌的臨床分期較低且侵襲性較少[3]。近年來，已有多種超聲新技術應用于特殊類型乳腺癌診斷并獲得認可。本文對多模態超聲技術在特殊類型乳腺癌診斷中的研究進展進行探討并予以綜述。

1??特殊類型乳腺癌超聲診斷現狀及特點

在我國，乳腺癌的發病率位居女性惡性腫瘤之首。常規超聲技術是乳腺癌診斷的主要方法，其從乳腺腫塊形態、邊界、血流等多角度對腫塊進行分析診斷[4]。高曉艷等[5]對16例經組織病理學診斷證實為炎性乳腺癌的患者進行高頻超聲檢查，結果顯示炎性乳腺癌的典型聲像圖表現是皮下脂肪層中擴張的淋巴管低回聲環繞乳腺皮下組織（鵝卵石樣改變），這是其他乳腺癌和乳腺炎所沒有的。乳腺癌的早期診斷極為重要?，F階段，超聲檢查所面臨的最大挑戰是在乳腺結節中發現并識別早期乳腺癌，特別是特殊類型乳腺癌，以提高患者生存率，降低病死率。

2??超聲新技術在特殊類型乳腺癌診斷中的應用

2.1??自動乳腺全容積掃描（automated?breast?volume?scanner，ABVS）技術

作為一種新型的三維立體成像技術，ABVS技術已廣泛應用于乳腺疾病的診斷中，其特有的冠狀面聲像圖可檢測出常規超聲無法及時發現的病灶，并可自動斷層掃描，減少人為操作帶來的誤差，提高診斷的準確性[6-7]。常規超聲缺乏特征表現，ABVS技術可對特殊類型乳腺癌進行進一步的診斷和識別。Li等[8]對33例經組織病理學診斷證實為導管原位癌（ductal?carcinoma?in?situ，DCIS）的病例進行研究，結果顯示ABVS技術可發現所有患者的病灶，其評估腫塊大小和形態的準確性高于手持超聲，其與組織病理學結果的相關系數也高于手持超聲。Zhang等[9]對非腫塊型乳腺癌患者進行手持超聲、ABVS及鉬靶檢查，結果表明ABVS技術在冠狀面上所顯示的腫塊邊緣及成角特點是評估非腫塊型乳腺癌的重要因素，為應用超聲技術鑒別良惡性腫瘤提供理論依據。

2.2??超聲彈性成像（ultrasonic?elastography，UE）技術

UE技術基于病理組織的彈性程度獲取診斷目標的定性和定量信息，其可通過施加機械力反映組織硬度[10]。目前，臨床上應用的UE技術主要包括剪切波彈性成像（shear?wave?elastography，SWE）和應變彈性成像（strain?elastography，SE），其廣泛應用于乳腺、甲狀腺、前列腺、肝臟等相關疾病的診斷中[10]。

2.2.1??SWE??SWE又稱為橫波彈性成像。與超聲波呈垂直關系的橫波在軟組織中的速度較低，其通過軟組織的剪切模量差距較大，可為SWE提供合適的軟組織對比度[10]。Crnogorac等[11]回顧性分析230例患者的乳腺病變組織，結果顯示高危病灶的彈性值低于DCIS和浸潤癌，原位病灶與浸潤性病灶的超聲彈性特征具有顯著差異性，SWE有助于識別惡性腫瘤和惡性病變風險較高的病變。王瑤琴等[12]對經組織病理學診斷證實為乳腺黏液癌和乳腺纖維腺瘤的病灶進行常規超聲和SWE檢查，結果表明乳腺黏液癌的彈性模量最大值、方差及比值均顯著高于乳腺纖維腺瘤，常規超聲聯合SWE的診斷效能顯著提高?；旌闲腿橄兖ひ喊﹥H彈性模量最大值高于單純型乳腺黏液癌，單純型乳腺黏液癌因纖維組織分割腫瘤細胞形成的黏液湖，導致其硬度變高；而混合型乳腺黏液癌因其合并其他類型浸潤性癌，其腫瘤細胞向間質浸潤，使得間質中的纖維結締組織增生，導致硬度增加。這與Evans等[13]的研究結果一致。滕曉艷[14]應用高頻彩色多普勒超聲檢查聯合SWE對經組織病理學診斷證實為髓樣癌的患者進行分析，結果發現將二者聯合應用可將診斷結果準確性提高至83.33%，彌補了單獨使用高頻超聲或彈性成像的不足。

2.2.2??SE??SE通過施加垂直于物體表面的法向力得出楊氏模量估計值，以此評估軟組織的彈性[10]。王慧等[15]對經組織病理學診斷證實為DCIS患者進行常規超聲、SE和超聲造影（ultrasonic?contrast，CEUS）檢查，結果顯示經常規超聲判定為陰性及3級和4a級病灶的SE圖像顯示為較為明顯的紅色，評分為4分及以上，提示腫塊中較多的纖維成分導致腫塊組織致密、質地較硬，SE可對腫塊分級進行上調。SE易受檢查者操作力度、角度、方式及病灶形態學特點等方面的影響而出現假陰性或假陽性結果。惡性病變組織中間質成分較少或黏液成分較多可能會導致結果出現假陰性，良性病變組織中鈣化、纖維化，間質成分較多則會導致結果出現假陽性。研究發現，應用SE診斷特殊類型乳腺癌時，其形態學特征近似良性病變，提示其假陰性結果可能會受到病灶病理特征、病灶大小及面積、操作設置等因素的影響，存在漏診或誤診的可能[16-17]。

2.3??CEUS

CEUS是利用血液中的造影劑（微氣泡）在聲場中的非線性效應和所產生的強烈背向散射獲得對比增強圖像，通過觀察造影劑的再灌注過程定量評估病灶的局部血流灌注情況。造影劑在乳腺惡性病灶血管中淤滯，表現為高灌注，這是由于其新生血管增粗、走行迂曲、回流受阻，病灶增強后邊界不清，呈“蟹足樣改變”。Li等[18]研究表明，與纖維腺瘤相比，DCIS具有更豐富的血管分布，其強化較早發生，血液灌注缺損，周邊高強化，強化范圍擴大，其內可見扭曲和粗糙的瘤內血管和穿支血管。胡紫玥等[19]對41例化生性乳腺癌患者進行回顧性分析，在常規超聲中，化生性乳腺癌的聲像圖特征與良性病變類似，其邊界清晰、形態規則，呈囊實性混合回聲，周邊見血流信號；但經CEUS檢查的19例患者則表現為快速、不均勻的高增強特征，CEUS檢查結果可作為病灶確診為惡性腫瘤的重要依據。一項對乳腺淋巴瘤的多模態超聲研究顯示，多數淋巴瘤呈均勻向心性高灌注，這可能是因為淋巴瘤組織中的血管內皮生長因子誘導新生血管的大量生成，也可能是因為淋巴瘤的起源是器官間質，對周圍組織破壞較少[20]。

2.4??超微血管成像（super?microvascular?imaging，SMI）技術

SMI技術應用多維濾波器將流動信號與雜波分開，其可去除運動偽影而保留慢速流動信號。彩色多普勒血流成像（color?Doppler?flow?imaging，CDFI）在檢測慢速和低量血流信號方面具有較大局限性，而SMI技術在評估乳腺癌血管數量和形態特征方面優于CDFI，且其在區分良惡性腫瘤血管數量值差異方面更為靈敏[21]。研究表明，SMI技術識別形態特征復雜的良性乳腺病變的靈敏度較高；而CDFI無法顯示良性乳腺腫塊中的細小穿支血管，對于直徑<0.1mm的血管，CDFI常因運動偽影而丟失血流信號[22]。作為一種非增強成像技術，SMI技術可提供腫瘤血管相關信息，在甲狀腺、乳腺、睪丸、肝臟相關腫瘤的微血管流動分析中廣泛應用。

2.5??超聲引導下真空輔助活檢技術

超聲引導下真空輔助活檢是一種可明確腫塊病理性質，繼而提供臨床信息的輔助方法。通過實時監測和引導進針，可進一步獲得可供參考的腫瘤組織學結論[23]。非腫塊型乳腺病變與其周圍的正常腺體組織具有類似的組織結構，其在聲像圖中無特異性，難以被發現，誤診率較高；而超聲引導下真空輔助活檢診斷非腫塊型乳腺病變的效果明顯。有研究對36例非腫塊型乳腺病變患者均予以超聲引導下穿刺活檢檢查，并統計其病理結果和影像學特點，結果顯示穿刺活檢檢查結果與手術病理檢查結果符合率為94.34%[24]。超聲引導下真空輔助活檢對乳腺癌的早期篩查具有一定價值，可結合彩超等技術用于乳腺癌的臨床診斷。

2.6??人工智能（artificial?intelligence，AI）技術

AI已應用于醫學影像、手術導航及健康大數據等方面，可提高診斷工作流程效率[25]。超聲組學是AI超聲醫學大數據分析方法，旨在利用數據特征選擇算法對超聲圖像進行自動化數據特征分析及特征提取，并利用深度學習分析方法建立智能輔助決策系統。Qian等[26]建立深度學習模型，預測DCIS是否會在手術切除后升級為浸潤性癌癥，研究結果表明其模型具有良好的敏感度、特異性和準確性。研究表明，AI可提高乳腺結節診斷的準確性，活檢率大幅下降[27]。但AI也存在一定的局限性。研究發現，1例黏液癌經AI檢查判定為良性病變，推測其可能是由于黏液癌具有與良性腫瘤相似的超聲特征，易被誤診[28]。AI在乳腺病變診斷、乳腺癌亞型預測、淋巴結轉移評估等方面具有較好的發展前景。

2.7??光聲成像技術

光聲成像技術通過測量不同組織吸收的不同波長的光，呈現腫瘤血管生成和腫瘤缺氧的功能圖像[27]。缺氧與DCIS腫瘤血管生成息息相關[29]。氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白在光譜中的作用不同，所產生的聲學信號亦不同。血紅蛋白的氧飽和度與組織病變代謝相關，組織氧合可作為預測DCIS進展為浸潤性乳腺癌侵襲性的參數[30]。

3??小結與展望

二維超聲在診斷特殊類型乳腺癌方面具有較大的局限性。多模態超聲技術可從二維、三維角度全方位診斷分析乳腺腫塊。其中，ABVS技術特有的冠狀面聲像圖可檢查出常規超聲無法及時發現的病灶；UE技術可提供組織的定性和定量信息，反映組織硬度；CEUS、SMI技術可綜合彩色圖像分析病灶的血液灌注情況；超聲引導下真空輔助活檢技術可明確病變的病理性質，分辨良惡性腫瘤；作為新興技術，AI和光聲成像技術可推動超聲組學的發展。各種超聲新技術不斷發展，綜合運用，相互補充，可以提高特殊類型乳腺癌診斷的準確率，為特殊類型乳腺癌的臨床治療提供更可靠的依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] WEIGELT?B，?GEYER?F?C，?REIS-FILHO?J?S.?Histological?types?of?breast?cancer：?How?special?are?they？[J].?Mol?Oncol，?2010，?4（3）：?192–208.

[2] TAN?P?H，?ELLIS?I，?ALLISON?K，?et?al.?The?2019?world?health?organization?classification?of?tumours?of?the?breast[J].?Histopathology，?2020，?77（2）：?181–185.

[3] HAN?Y，?WANG?J，?XU?B.?Clinicopathological?characteristics?and?prognosis?of?breast?cancer?with?special?histological?types：?A?surveillance，?epidemiology，?and?end?results?database?analysis[J].?Breast，?2020，?54：?114–120.

[4] 孫陽.?乳腺疾病超聲診斷的應用[J].?醫學信息，?2019，?32（22）：?49–51.

[5] 高曉艷，?張秉宜，?張郁林，?等.?高頻彩超對炎性乳癌診斷價值的分析[J].?中國臨床醫學影像雜志，?2016，?27（11）：?781–783.

[6] 許少賢，?劉玉萍，?李昆，?等.?超聲ABVS在乳腺占位性病變中的鑒別診斷價值[J].?中國超聲醫學雜志，?2020，?36（11）：?984–987.

[7] GIROMETTI?R，?ZANOTEL?M，?LONDERO?V，?et?al.?Automated?breast?volume?scanner?（ABVS）?in?assessing?breast?cancer?size：?A?comparison?with?conventional?ultrasound?and?magnetic?resonance?imaging[J].?Eur?Radiol，?2018，?28（3）：?1000–1008.

[8] LI?N，?JIANG?Y?X，?ZHU?Q?L，?et?al.?Accuracy?of?an?automated?breast?volume?ultrasound?system?for?assessment?of?the?pre-operative?extent?of?pure?ductal?carcinoma?in?situ：?Comparison?with?a?conventional?handheld?ultrasound?examination[J].?Ultrasound?Med?Biol，?2013，?39（12）：?2255–2263.

[9] ZHANG?J，?CAI?L，?PAN?X，?et?al.?Comparison?and?risk?factors?analysis?of?multiple?;breast?cancer?screening?methods?in?the?evaluation?of?breast?non-mass-like?lesions[J].?BMC?Med?Imaging，?2022，?22（1）：?202.

[10] SIGRIST?R?M?S，?LIAU?J，?KAFFAS?A?E，?et?al.?Ultrasound?elastography：?Review?of?techniques?and?clinical?applications[J].?Theranostics，?2017，?7（5）：?1303–1329.

[11] CRNOGORAC?M，?IVANAC?G，?TOMASOVI?-?LON?ARI???，?et?al.?Sonoelastographic?features?of?high-risk?breast?lesions?and?ductal?carcinoma?in?situ?-?A?pilot?study[J].?Acta?Clin?Croat，?2019，?58（1）：?13–22.

[12] 王瑤琴，?唐麗娜，?劉娜香，?等.?常規超聲聯合實時剪切波彈性成像對乳腺黏液癌的診斷價值研究[J].?中國超聲醫學雜志，?2021，?37（10）：?1093–1097.

[13] EVANS?A，?SIM?Y?T，?THOMSON?K，?et?al.?Shear?wave?elastography?of?breast?cancer：?Sensitivity?according?to?histological?type?in?a?large?cohort[J].?Breast，?2016，?26：?115–118.

[14] 滕曉艷.?高頻彩色多普勒超聲聯合彈性成像診斷乳腺髓樣癌的價值分析[J].?當代醫學，?2020，?26（29）：?119–121.

[15] 王慧，?周文斌，?孫重期.?應變式彈性成像聯合超聲造影在乳腺導管原位癌診斷中的應用價值[J].?臨床腫瘤學雜志，?2018，?23（12）：?1123–1127.

[16] SEZGIN?G，?COSKUN?M，?APAYDIN?M，?et?al.?The?role?of?rare?breast?cancers?in?the?false?negative?strain?elastography?results[J].?Radiol?Med，?2021，?126（3）：?349–355.

[17] 袁靜.?超聲彈性成像聯合鉬靶對炎性乳癌的診斷價值分析[J].?臨床和實驗醫學雜志，?2015，?14（24）：?2092–2094.

[18] LI?W，?ZHOU?Q，?XIA?S，?et?al.?Application?of?contrast-enhanced?ultrasound?in?the?diagnosis?of?ductal?carcinoma?in?situ：?Analysis?of?127?cases[J].?J?Ultrasound?Med，?2020，?39（1）：?39–50.

[19] 胡紫玥，?盧漫，?成雪晴，?等.?化生性乳腺癌的超聲及超聲造影特征分析[J].?中國超聲醫學雜志，?2019，?35（9）：?783–785.