基于“藏象理論”探討PMOP發病機制及治療

李榮慧 黃海平 雷曉明 吳結枝 張國民 劉平安

摘要：絕經后骨質疏松癥（PMOP）的發病臟腑多被定位于肝脾腎三臟，而藏象理論作為中醫學中重要的基礎學說，是闡發機體多種生理及病理功能的理論基礎，因此多種藏象功能的協同互制對于絕經后骨質疏松癥的發病亦具有重要影響。文章基于藏象理論，分析多種藏象功能對于絕經后骨質疏松癥發病過程的影響，并列舉現代醫家應用藏象理論治療絕經后骨質疏松癥的學術觀點以及現代科學研究成果，細化絕經后骨質疏松癥發病的中醫機制，以期為后期的臨床工作及科學研究提供一定的思路。

關鍵詞：中醫藏象；絕經后骨質疏松癥；發病機制；治療方法

中圖分類號：R271.11+6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0022-03

絕經后骨質疏松癥（PMOP）的臨床癥狀以及發病機制與中醫學的骨痿及骨痹較為接近?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹”《素問》強調外來之邪氣侵襲機體阻滯筋骨血脈是痹證發生的關鍵病機，根據邪氣的類別，可將痹證分為寒痹、風痹、濕痹等。并且依據邪氣侵襲的機體層面提出骨痹、筋痹、肌痹，其中骨痹以肢體沉重疼痛為主要癥狀，筋痹以關節屈伸不利，拘攣急迫為主要表現，肌痹則以肌肉麻木不仁，感覺異常為主要表現。PMOP的中醫證型主要包括：肝腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證等。脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，骨、筋、肌肉對于肢體運動功能具有重要影響，因此肝脾腎對于PMOP的發病具有重要的影響。氣血出于中焦而后經過脾氣之升清宣發作用，滋養周身肢體之肌肉，則肌肉強勁有力，此即脾胃“灌四傍”的功能體現。肝主筋，又具有疏泄氣機之功能，肝氣調達則氣血調暢疏通，筋得肝血滋養則舒展暢達。腎主藏精，可化生骨髓充養骨骼，維護骨骼的結構及功能。而中醫重視藏象理論以及整體觀念，多個藏象功能之間的協同作用在機體的生理及病理過程中不可忽視，因此在PMOP的發病及發展過程中亦存在著多種藏象功能的協同及影響。

1 藏象理論與PMOP的發病

腎在PMOP發病中扮演主導地位?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主骨生髓”“腎其充在骨?！痹谥嗅t理論中“腎主骨”具有豐富的內涵：腎精作為化生陰陽之本源物質，是人體生命活動之原始動力所在，腎精可化生骨髓充養骨骼，骨骼得充則剛勁堅韌而不易發生骨折。同時腎精可化生腎陽，資助一身陽氣。腎為先天之本，腎中陽氣依賴于腎精之充方可化生有源生生不息，《難經·二十二難》言：“氣主煦之?！蹦I陽充足可溫煦肌腠，溫養周身之血脈，血得寒則凝，得溫則行，腎陽化生充足則血脈調達，氣血運行通暢而輸布有度?！鹅`樞·營衛生會》云：“營出于中焦，衛出于下焦”。衛氣出于下元，得腎中元陽之溫煦出走循行發揮固護腠理，抵御外來之邪氣得作用。因此腎精充盈，腎陽充足則血脈調達通暢，腠理充實固密，可避瘀血阻絡，邪氣侵襲之患。

《素問·上古天真論》曰：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！睕_脈為血海，絕經后骨質疏松發生于太沖脈衰天癸竭盡之后，進一步體現其發病與陰血匱乏的密切關聯。脾胃為氣血生化之源，水谷入于中焦，經過胃陽之腐熟及脾氣之運化升清生成水谷之精，而水谷精微須與腎精進行化合方可形成氣血進而濡養肌肉骨骼。而腎對于脾胃之運化升清等功能亦可產生重要影響?！额惤洝吩疲骸耙曰鹜炼?，則土中陽氣，根于命門?！逼⑽钢栃枰蕾囅陆姑T之火得充養，而命門之火與腎陽同根互生，故腎陽充足則中焦陽氣可得資助進而發揮腐熟水谷、運化精微、輸布升清等生理功能，腎陽虛乏，命門火衰則中焦陽氣受累，水谷不化精微不生進而影響氣血之生成。肝主一身之筋膜，肝血充足則氣機調達，筋膜柔和，肝血虛衰則肝木不柔，筋膜拘急，發生拘攣疼痛之癥?！稄埵厢t通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！笨芍I精實為肝血化生的重要物質基礎，腎精充足則可上奉于肝，肝血方可化生有源，肝木得充，一身之筋得養，則無筋膜拘攣疼痛之癥。

心主血脈，心陽對于血液有赤化作用?！夺t貫》曰：“陽明胃土隨少陰心火而生”從五行角度分析，脾胃之性歸屬于土，心性歸屬于火，火為土之母，心火下行可溫煦脾胃，助脾胃運化水谷化生精微。水谷精微的化生借助脾胃之腐熟運化生成，方可充養諸臟腑之精，入腎則可充養腎精，助精生髓?！端貑枴そ浢}別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……”脾氣升清升發水谷精微向上輸布于心肺，肺臟吸入自然清氣與水谷之氣合和形成一身之元氣。心陽具有赤化生血的作用，可將上奉之水谷精微赤化為血，滲入血脈進而補充血液。肝主藏血且主筋，血液對于一身之筋具有重要的濡養作用，血液充足則骨正筋柔，血液匱乏，骨髓失充則筋骨衰敗，發為骨質疏松癥等疾患。

心腎相交，水火互濟對于骨質疏松癥的發病與發展亦具有重要影響?！端貑枴ご探撈吩疲骸靶牟加诒?，腎治于里”，心陽主表，可將火熱之性布散與體表發揮溫煦肌腠、調和氣血等作用，腎者屬水，腎精之性偏于沉降潛藏，蓄積下焦等里位，可流注于骨骼發揮潤澤功能。心腎交合則水火既濟，心火不亢，腎水不寒，水火有度則寒溫有制?！端貑枴つ嬲{論篇》曰：“腎者水臟，主津液”。周身水液左臂輸布流轉需借助腎陽之氣化功能，心陽潛降交合于腎可發揮溫壯腎陽，助其氣化的作用，如心陽不足，下行無力心腎失交導滯下焦虛寒則腎氣布化無力，水液失于氣化而充斥泛溢，凝滯于肌表日久則可累及骨骼，影響骨骼的生長發育以及結構功能的恢復；或腎水不足，上行無源，積聚于內而不得宣發于表，導致骨骼不得腎中精水之滋養，日久則骨髓化生乏源，骨骼失于充養發為骨質疏松癥等疾患。

《諸病源候論·虛勞病諸候上》云：“其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為?！碧岢銮橹井惓?，憂愁思慮亦可導致筋骨結構之痿痹，從而影響肢體活動功能。朱丹溪有言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。將肝之疏泄與腎之閉藏相關聯，為情志影響肝氣疏泄進而影響腎所主之骨提供了理論依據。肝氣郁結，情志不舒亦常見于圍絕經期女性，因此情志異常對PMOP的發病影響是不容忽視的。一方面肝氣不舒則氣機不暢，痰飲水濕瘀血等病理產物不得氣機推動輸布則難以施泄周流，進而積聚于經絡血脈引發疼痛麻木等癥狀；肝氣疏泄失常，過度升發氣機則可導致腎精閉藏不及，腎精過度消耗則不得化生骨髓，骨髓不得充養周身骨骼則可導致骨骼脆性增加，引發骨質疏松癥的發生。

《素問·陰陽應象大論篇》“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”此為“金水相生”的概念雛形，自然清氣入肺，體內濁氣出于肺此為呼吸的過程，而腎對于氣機的潛納作用是呼吸保持一定深度的重要前提，津液借助肺氣的宣發作用輸布于一身表位以及上焦，肺氣肅降又可將津液下調至膀胱及二陰，而腎主二陰之開闔以及膀胱之氣化過程，肺腎在一身水液的循環代謝過程中具有重要的協同互助關系，二者的生理功能以及病理狀態具有密切關聯。同時肺主皮毛及腠理，司玄府之開闔，腠理玄府可抵御外邪對于骨骼均有保護作用，肺氣充足則肌腠致密，邪氣不易侵犯體表，肺氣虧虛肌腠疏松則骨骼失于庇護則易受外邪侵犯發為骨病。

2 藏象理論與PMOP的治療

李威等學者基于腎主生髓養骨，天癸促進生長發育，沖任通暢骨骼得滋等觀點，提出腎-天癸-沖任-骨軸概念，并認為腎氣充盛是激發女性天癸分泌的關鍵，天癸分泌充足可注入沖任二脈，而后入于骨髓，滋養骨骼，沖脈之血以及任脈之陰精作用于骨髓，濡養骨骼則骨骼強健，如腎氣虛衰，天癸分泌不足，任脈不充，氣血阻滯則發為PMOP。有醫家提出玄府與PMOP的發病密切相關，肝脾腎三臟可通過統攝玄府開闔調節人體水液代謝、津液輸布、氣血運行等過程，肝腎不足則玄府氣衰，推動無力，氣血津液等精微物質無法輸布于骨導致骨骼失養；脾胃虛弱則水谷運化失常，后天之精化生不足則玄府之氣失充，對于骨骼濡養作用不足發為骨質疏松癥。同時提出通過健運脾胃，促進水谷精微化生，滋陰補腎促進腎精化合，可使玄府輸布津液、流通氣血、灌溉骨肉等功能得以正常發揮。脾失運化，腎陽失煦均可導致水液不化積聚成飲，而就骨微環境而言，水飲為患可打破成骨—成脂分化的平衡狀態，即促進BMSCs的成脂分化，抑制成骨分化。亦有醫家將“脾腎為本、血瘀為標”作為PMOP的基本病機，并且仙靈骨葆膠囊、右歸丸、金匱腎氣丸多用于治療脾腎陽虛型PMOP，青蛾丸多用于治療腎虛血瘀型PMOP，左歸丸及六味地黃丸適用于治療肝腎陰虛型PMOP。相關研究顯示，右歸丸對于骨髓間充質干細胞的成骨分化具有較為明顯的促進作用，可有效改善PMOP患者的骨代謝，提高其髖關節及腰椎的骨密度，減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量。金匱腎氣丸與補中益氣湯的聯合服用可降低PMOP患者的骨轉換率和骨吸收標志物水平，并促進破骨細胞的凋亡，并對T細胞亞群進行調控，維護Th17/Treg的平衡狀態，提升機體免疫，對促炎因子形成抑制，進而抑制骨吸收，減少骨流失，增加骨重量。麥聰英等的研究結果顯示，左歸丸對于下丘腦神經肽SP及其mRNA、受體蛋白的表達水平均具有上調作用，并可能借此作用過程提高PMOP合并關節炎模型大鼠軟骨下骨的骨密度，進而平衡骨代謝過程。仙靈骨葆膠囊與骨化三醇、碳酸鈣進行聯用可顯著提高PMOP患者椎體骨折PVP術后不同位置的骨密度，下調血清IL-1β、IL-17水平。

3 小結

習總書記指出：“中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙?！敝嗅t學具有悠久的歷史和極為豐富的內涵，中醫藏象學說作為其中重要的一部分，在中醫藥臨床診療以及科學研究工作中均發揮著重要的作用，PMOP作為臨床中常見的老年性疾病，通過中醫藏象學說對其進行解讀，有助于細化其發病機制，拓展診療思路。

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（收稿日期：2023-09-21）