DRG支付對心內科護理質量的影響

范卉, 林振平, 修閩寧, 曾蘭, 高杰

疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups,DRG)是目前國際上公認的一種先進、科學的醫院管理策略,其核心思想是將患者按照主要診斷、治療手段、年齡、手術及出院狀態等進行分組,根據患者DRG組別進行支付[1]。2021年,醫保局發布的《關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》中指出,要深化醫保支付方式改革,實施按病種付費為主,至2025年底,實現DRG/DIP支付方式在全國所有統籌地區全面覆蓋的目標[2-3]。DRG支付方式的引入,改變了醫療、護理服務管理及運行模式,同時也影響著?？谱o理質量[4]。?？谱o理質量評價指標不僅是護理質量監控、評定的依據,還是護士工作實踐的指南[5]。目前,隨著人口老齡化快速發展,心血管病發生率也有所增加,心血管病護理已成為醫院臨床護理工作關注的重點[6]。因此,探索科學、系統、突出?？铺厣男膬瓤谱o理質量評價指標,有利于在DRG支付背景下,滿足心血管病患者全面康復與護理的需求。

1 DRG在國外醫療系統中的應用現狀

DRG最初由美國耶魯大學提出,隨后被歐洲、澳大利亞和亞洲部分地區引入,1988年至1997年,澳大利亞聯邦政府將DRG組數從530個擴展到667個,推出3個版本的DRG。2000年,德國研發了本土化G-DRGs系統,實施后發現,按DRG付費能夠減少醫療資源浪費,規范臨床診療行為,提高醫療、護理質量,促進醫院加強內部管理[7]。2020年6月,國家醫療保障局將376個核心分組進一步細化為618組,作為DRG付費的基本單元,隨即便應用于醫療機構急癥護理定價體系[8]。

1.1 DRG與護理人力資源管理 科學、合理的護理人力資源配置能夠極大程度地提升護理服務質量和患者滿意度。既往研究發現[9],患者住院天數與床位利用率、DRG分組及平均每日護理時間密切相關,平均每日護理時間每增加1 h,患者住院天數便減少0.5 d,說明患者住院天數會隨著護理時數的增加而減少。另有研究表明[10],患者護理質量、住院時間、CMI值(casemixindex,CMI)與護士工作量緊密相關,CMI可以為科室人力資源配置提供參考,其中CMI值越高的科室護理工作量越大。除此之外,有研究顯示[11],效率提高、周轉加快,會造成護士工作負荷和工作混亂程度增加,職業滿意度下降,倦怠感加重,阻礙護理工作開展。綜上所述,護士工作時間與患者疾病轉歸密切相關,當護士面對強負荷的工作量時將會出現有礙工作的消極情緒,因此,合理、有效地進行護理人力資源配置,不僅提升科室醫療和護理服務能力,還能夠促進患者康復結局。護理管理者可參考醫院歷史數據建立以CMI為核心,以護理工作效率、風險、質量和難度等為參考指標的臨床護理評價方案,進而客觀地評價DRG支付下護理績效考核制度,保障護士待遇。

1.2 DRG與護理質量 Han等[10]調查表明,DRG對護理質量的影響主要集中在高收入國家,DRG降低成本的動機可以間接導致護理質量下降。其他國家引入DRG付費后,管理者發現,護士人數變少,護理質量下降,由于資金有限而無法進行臨床研究,這些因素對護士工作環境產生了負面影響[12]。故未來還需開展相關研究,進一步調查這些因素產生的原因,以更好地幫助管理者實施臨床決策。

1.3 DRG與護理成本 護理成本是醫療機構成本管控的重要環節,作為醫療成本的重要構成部分,反映護理活動的人力、物力及時間成本的耗費[13]。成本控制同樣也是DRG支付管理的關鍵環節之一。護理成本包括護理人力成本、患者平均護理時間、護理耗材使用與選擇等方面。人力成本在護理成本中占比最大,調查顯示[14],重癥監護病房中護理成本占醫療成本的一半。一項研究[12]對比了DRG前后5年的數據發現,醫院并未通過多配備人手來彌補加大的工作量。所以,如何平衡增加的工作量與人力成本之間的關系、如何達到人力成本投入與效益的最佳適配點是護理管理者需重點研究和探索的問題。護理成本管理是護理服務效率的另一種體現方式,有研究者根據患者個體特征、護理操作技術的專業性和成本控制的復雜性,選擇靜脈輸液技術和耗材種類,這種舉措雖然降低了病房運營成本,但一味地選擇低價耗材,對患者治療、護理質量是否產生不良影響尚不確定,此行為會阻礙護理前沿高新技術的發展,因此,我們后續將開展護理耗材選擇與護理效率關系的研究,為護理管理者在DRG支付下護理成本管理提供新思路。

2 DRG在國內醫療系統中的研究現狀

20世紀80年代末,中國學者也相繼探索DRG相關研究和臨床應用。2009年,DRG在中國全面開始實施,同時設置了試點執業護士,在信息化系統中進行閉環管理,以促進工作流程標準化,縮短患者住院天數[15]。2019年6月,衛健委、醫保局等部門聯合確定了北京等30個城市開展DRG付費的推進策略性試點,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的策略,于2021年啟動實際付費[16]。近年來,在DRG付費背景下,護理工作內涵逐漸由橫向的基礎護理、專病護理、心理護理、健康教育等角度縱向拓展至管理流程路徑優化、物價管理收費、治療成本及能耗成本控制等職能,由此可見,DRG支付制度的實施對臨床護理工作質量產生了深遠的影響。

2.1 DRG與護理人力資源管理 國內在DRG與護理人力資源管理方面開展的臨床研究較多,既往調查顯示,DRG權重值影響總護理時間,這為護理管理者準確計算護士工作量進而合理進行人力資源配置提供參考指標。相關研究表明護士在護理項目上的時間消耗與其級別密切相關[15];科室內護士能級占比結構在一定程度上可以預測不良事件的發生情況[17]。但目前多數醫院在護士人力配置時還基于護士同質的角度出發,較少參考護理人員學歷、職稱、工齡等信息[18]。不合理的護理人力資源配置導致護士工作勞動強度不均衡,不僅無法調動護理工作的積極性,還影響護理質量的提升。

2.2 DRG與護理質量 就護理質量安全而言,DRG支付能夠作為風險調整工具,倒逼醫療衛生機構重視護理質量,保障醫囑及時、準確執行,規范護理行為。雖然DRG支付對住院死亡和30 d再入院的影響較小,僅通過DRG支付提高醫院成本控制意識,無法刺激其內在推動力,提高管理質量,以上措施對護理質量的改善作用較小。當前,國內的研究較多關注在DRG改革下的醫院運營情況、績效管理成效及國外實施DRG經驗借鑒等,然而DRG支付對護理質量的影響,尤其在指導心內科護理質量指標構建中鮮有報道[12],因此,探索DRG支付在心內科護理質量管理中的應用顯得尤為必要。

2.3 DRG與護理成本 現階段,我國護理管理較少考慮醫療的社會負擔,護理成本核算體系不夠成熟,各類有關護理服務項目的核算方法尚未達成標準[19]。雖有學者提出可以從縮短患者平均住院天數、控制護理人力資源投入、加強耗材管理及改進護理工作等路徑控制護理成本[20],但對于大多數醫院而言,難以找到成本控制的實際切入點,缺乏可操作性。

3 DRG對心內科護理質量的影響

1969年,美國學者Donabedian將護理質量分為結構、過程和結果質量3個部分,三者結合可全面反映護理服務的質量要求[6]。而DRG以服務能力、效率和醫療安全為一種績效評估工具,兩者有著密切關聯,因此,我們在DRG背景下構建了心內科護理質量指標,詳見表1。

表1 DRG背景下心內科護理質量指標構建

3.1 結構質量 結構質量是護理服務所需的基本組織架構、基礎物質資源和人力資源配置等,包括床護比、不同級別護理人力資源配置及護理成本管理等。護理成本在醫療服務成本中占比較高,主要是指護理服務過程中消耗的物化勞動(物質資料的消耗)和活勞動(腦力和體力勞動的消耗)價值的貨幣表現[10]。在DRG支付背景下,護理成本控制的關鍵環節在于借助醫院信息管理系統進行科學的、合理的成本核算,構建適應于臨床情景的護理成本管理體系;在常規護理成本核算中,護理人力成本是護理成本管理的基石,除了最大限度合理利用現有的人力資源外,加強護理服務質量管理可以幫助有效降低人力成本[12]。因此,DRG付費背景下如果醫療機構產能提升,相應的護理工作量也會增加,那么護理人力資源也會隨之變化。當下,心內科需配置相當數量的心血管?？谱o士,以提升整體的?？谱o理服務能力[21]。

3.2 過程質量 過程質量是直接或間接對患者進行醫療護理工作的過程;護理風險評估及防護,護理敏感指標是過程指標的重要組成部分,包含壓瘡、呼吸機相關性肺炎、非計劃拔管、跌倒/墜床、護理不良事件的質量管理[15]。研究表明,護理質量與不良事件發生率、患者再入院率等結局指標緊密相關[22]。按照DRG分組標準將病情類似的患者進行同質化管理,有助于提升護理質量,加強病案首頁與護理技術的過程指標質控,因為病案首頁能夠反映患者CMI值,其中,護理技術與時間/費用消耗指數和績效指標具有相關性[23]。由于心內科介入耗材偏多,護理管理者需根據DRG分組,確定各病組耗材使用數量和使用頻率,借助信息化做好耗材的精確化管理,以不斷完善各階段護理服務項目[24]。

3.3 結果質量 結果質量是通過護理過程最終得出的結果,患者疾病轉歸和護士服務效率、服務能力及不良事件發生率是評價護理質量的重要結局指標,護士“考核理論知識合格率”和“技能考核合格率”是護士結局評價主要的二級指標[25]。研究發現[26],護士扎實的相關知識和熟練的技能是為患者提供高水平護理質量的前提,相比于普通護士,經過專業化培訓的心血管?？谱o士所主導的護理實踐項目,例如中醫辨證施護、心血管病癥狀群管理等有利于減少患者并發癥的發生,提高患者治療效果和住院滿意度。但一項針對急性心肌梗死患者的調查得出[27],在實施DRG前后其護理質量未見明顯差異,DRG支付機制既沒有提升急性心肌梗死患者護理質量,也未對其產生負面影響。故需要開展大樣本、縱向研究來進一步探索DRG對我國醫療事業的影響。

4 總結

DRG指標與護理質量指標內涵有一定相關性,二者均可用來衡量患者的平均住院日、治療成本和患者安全事件發生率等,其直接關系到患者的安全與療效。良好的?？谱o理質量評價指標是監控、評定?？谱o理質量的主要依據,也是護理管理者進行質量管理的重要抓手。所以構建基于DRG支付下心內科特色護理質量指標評價體系能夠科學評價?？谱o理質量,促進心血管?？谱o理的內涵發展。