盤錦市長期護理保險制度試點經驗與思考

侯曉雪，郭宏

（1.遼寧中醫藥大學2021級碩士研究生，遼寧 沈陽 110847；2.沈陽醫學院護理學院）

全世界老年人口呈上升趨勢，而我國老年人口增長速度尤為快速［1］。據統計，2022 年末，我國60 歲及以上人口為28 004 萬人，占總人口的19.80%（其中，65 歲及以上人口20 978 萬人，占比14.90%）［2］，與第七次全國人口普查相比上升了1.1% （其中，65 歲及以上上升了1.4%）［3］。2021 年至2050 年，我國將進入加速老齡化階段［4］，到2051 年中國的老年人口規模將穩定在3億～4 億［5］。全國第七次人口普查數據顯示，遼寧省60 歲及以上人口為1 095 萬人，占全省總人口的25.72%（其中，65 歲及以上人口742 萬人，占比17.42%）［3］，該數值超越其他省份比值位居全國第一。按世界衛生組織規定（當發展中國家或地區65 歲及以上人口超過總人口14%以上，為“高齡化社會”，超過20%以上，為“超高齡社會”），我國和遼寧省已進入“高齡化社會”。而且我國老齡化表現為規模大、增長快、高齡化、發展程度不均衡、老齡化伴家庭結構小型化［6］，同時，隨著我國的社會轉向低出生率、晚婚或生育年齡的推遲，潛在的家庭照料者的數量正在減少，老年人長期照料壓力日益凸顯，因此建立長期護理保險制度尤為重要。2016 年，人力資源社會保障部辦公廳印發的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選取15個城市作為我國首批長期護理保險制度試點地區。經過4 年探索，2020 年，國家醫療保障局會同財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，新增14個城市為第二批試點地區，盤錦市包含其中，且為遼寧省唯一試點城市。本研究總結盤錦市長期護理保險政策實施的經驗，以期對遼寧省后續長期護理保險制度的開展提供借鑒。

1 相關概念

老年護理（gerontological nursing）指診斷和處理老人現存或潛在的健康問題的反應，包括維護和促進心理健康、預防及盡量減少急慢性疾病所造成的殘障，維持生命尊嚴及舒適度，直到死亡［7］。老年護理強調貫穿于老年人整個生命周期的健康促進，目的是盡可能提高其生活質量和幸福感［8］。

長期護理（long-term care，LTC），世界衛生組織給出的定義是指由非專業照料者（家人、朋友或鄰居等）和專業照料者進行的照料活動，以保證自我照料能力不完全的人的生活質量、最高程度的獨立生活能力和人格尊嚴［9］。

長期護理保險（long-term care insurance，LTCI），是指投保人與保險公司訂立保險合同，后續因意外、身體疾病或自然衰老導致無法獨自生活進入失能狀態時，保險公司按照約定數額進行保險金賠償，用于滿足被保險人的長期護理需求［10］。

2 盤錦市長期護理保險試點基本政策

2.1 保障政策

2.1.1 參保對象 2020 年12 月，盤錦市人民政府官網發布的《盤錦市開展全國長期護理保險制度試點工作實施方案》（以下簡稱“試點方案”）明確要求，試點階段將職工基本醫療保險參保人員作為LTCI 參保對象，包括在職職工、靈活就業人員和退休人員。

2.1.2 保障范圍 試點方案提出，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。截至2023 年6 月，盤錦市已有4 264 位失能參保人啟動LTCI，累計支出5 423萬元［11］。

2.2 籌資政策

2.2.1 籌資方式及標準 目前我國試點城市籌資模式主要分為定額籌資、比例籌資、混合籌資3種類型［12］。盤錦市試點階段，從醫保統籌基金累計結余中劃出5 000 萬作為LTCI 啟動資金。政策實施過程不斷探索LTCI獨立籌資機制，自2022年12月1 日起，其籌資模式由比例籌資調整為定額籌資，籌資政策見表1。

表1 籌資政策

2.2.2 財政補助 醫保醫療救助對象，其個人繳費由醫療救助資金全額資助。實施職工醫保制度前改制或破產的市、縣區企業中，由各級財政資助參加職工醫保且未建立個人賬戶的退休人員，其個人繳費由同級財政全額資助。

2.3 待遇給付政策

2.3.1 支付范圍 試點方案規定，因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理、失能狀態持續6個月以上的LTCI 參保人，或者試點方案實施后，新參加職工基本醫療保險和LTCI 滿2 年及以上的失能者，可向評估機構提出失能認定申請。失能申請人填寫《日常生活活動能力自評量表》自行評估，當等級達到E、F、G 時便可申請失能等級評估，評估等級說明見表2。經第三方評估機構，在評估委員會指導下開展失能評估工作，流程見圖1。

圖1 盤錦市長期護理保險需求評估的評定程序

表2 盤錦市長期護理保險失能評估等級說明

2.3.2 支付條件及標準 試點方案規定，通過失能等級認定的參保人員可以享受LTCI。目前，盤錦市LTCI 待遇給付方式可遵照參保人員需求選擇機構護理或居家護理。支付范圍包括基本生活護理費和醫療護理服務費用等。支付費用，不設起付標準，但實行按比例月限額支付。其中，月限額的基數是上年度盤錦市城鄉居民人均可支配月平均收入；月限額支付標準為：失能一級70%月限額基數、失能二級60%月限額基數、失能三級50%月限額基數。

3 盤錦市長期護理保險的發展經驗及啟示

3.1 擴寬籌資渠道，建立長期護理專項基金 目前，我國LTCI 基金主要來源于醫保統籌基金和個人繳費，籌資渠道比較單一。有研究顯示，醫?；鹬С龀种挥糜谥Ц?0～74 歲老年人醫療費用，且老年醫療費用也將持續保持年均10%左右的增速，預計2026 年當年醫?；鸾Y存將首次出現缺口，2039 年累計結存將變為負數［13-14］。盤錦市LTCI 雖探索獨立籌資機制，繳費雖由按費率繳費調整為按定額繳費，但當前仍依托于醫?；?。同時其籌資渠道單一、籌資標準過低與長期護理需求無法匹配。依統計年鑒計算，盤錦市2021 年醫?；鹄塾嬛С?57 210 萬元，同比增長3.65%［15-16］，醫保每年支出持續增長。因此，若LTCI 沒有穩定寬泛的資金來源，長久依附醫?；?，對其存續將產生較大影響，同時醫?；鹂沙掷m發展也將面臨著極為嚴峻的挑戰。

基于上述問題建議：（1）建立長期護理保險法。依據德、韓、日等LTCI 發展經驗，國外頒布《長期護理保險法》在先，實施LTCI 政策在后。一項政策的穩定運行需法律法規保駕護航，法律明確各主體權利與義務以及政策實施的各項細則［17］。只有建立《長期護理保險法》，使LTCI 持續科學地運轉，才能解決人口老齡化帶來的護理問題，才能合理有效地利用醫療護理資源。（2） 明確LTCI 籌資責任。個人作為LTCI 的直接受益人，應充當籌資第一責任人，響應政策積極繳費；企業作為社會保障體系的重要主體，籌資應與職工承擔同等責任，并且完成代繳代扣職工繳費的義務；政府作為政策制定者應起到監管且保障該基金高效持續運營的兜底職責。（3）擴寬籌資渠道，除個人、企業、政府承擔繳費責任外，開放各省市LTCI 基金賬戶，接收有能力社會團體和個人捐助，減輕對醫?；鸬囊蕾?。

3.2 健全長期護理保險政策，擴大覆蓋范圍，細化服務內容 對比我國第一、二批LTCI 試點城市的政策，試點地區以城市為主，首批試點城市在參保范圍和保障對象范圍明顯寬泛于第二批，在支付范圍上，第二批試點城市在首批的基礎上進行了細化及擴充，在各地區經濟能力范圍內，提供受益者權益最大化。而數據顯示，我國農村地區老齡人口數量占全國老年人口數45.97%，農村老年失能規模遠遠高于城市，農村長期護理需求更急迫［18］。盤錦市LTCI試點階段，其內容方面較其他城市有收緊的趨勢，將導致部分滿足失能條件患者無法獲取長期護理服務，與我國健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次社會保障體系宗旨不符。此外，服務給付內容以基本生活護理費和醫療護理服務費用為主，并未羅列服務項目清單，不便于受益對象了解服務內容。

基于上述問題建議：（1）當前應以重點目標人群為參保對象，隨著試點擴展和制度健全需納入全體城鄉居民為參保對象，同時保障對象從重度失能擴寬到失智群體。為減輕政府財政壓力，可以借鑒德國LTCI 經驗，實行“長期護理保險跟隨醫療保險”原則，年滿18 周歲的居民均需參加醫療保險。（2）我國可以按照收入水平的不同，采取多層的保障制度解決參保對象護理需求［19］，選擇以社會性護理保險為主導，商業性保險為輔助的社商結合模式，同時建議社會救助、社會福利、慈善機構等作為后備力量的多層次護理保障體系。（3）參考其他試點城市，細化支付范圍及支付標準，確保不濫用或浪費護理資源的前提下，優化受益者的護理服務。

3.3 建立健全的失能等級評估體系 WHO 指出失能就是身體結構和功能損傷、活動受限和社會參與限制3 方面的功能障礙［20］，評估工具內容需針對以上3 方面。而我國LTCI 評估體系存在評估對象申請資格不同、評估工具內容較為單一、評估人員專業化水平參差不齊、評估過程缺乏監督管理等問題，從而導致評估結果公正性、精準性受到影響，造成護理資源的使用不合適。盤錦市失能評估管理方法也存在上述問題。對此建議：（1） 應評估工具需精煉、全面且操作性強，可基于《國際功能、殘疾和健康分類》構建功能的概念和框架評估條目。（2）制定標準化評估模式，提升培訓人員及評估專家的專業水準，定期抽查評估專業能力。（3）加強評估過程的監督管理工作，做到評估前嚴守評估申請資格，評估中密切監管評估人員，評估后核查、抽查評估結果。

綜上所述，盤錦市長期護理保險處于試點階段，存在諸多問題，例如，參保對象范圍局限、籌資渠道單一、支付范圍籠統不細化、失能評估體系存在缺陷，這些也是我國一些試點城市呈現出的普遍問題。若想長期護理保險制度可持續的運轉下去，盤錦市需要參照成熟試點城市構建內容，找到上述問題的解決方案，結合自身實際情況，不斷摸索、改善，制定出本土化的長期護理保險政策。