附件扭轉相關因素分析

王曉博

(天津市第一中心醫院,天津 300000)

附件扭轉是婦科常見急腹癥,占婦科急診的第5位[1],是指卵巢、輸卵管伴隨周圍血管全部或部分扭轉,導致流向附件血流受阻的疾病。任何年齡的婦女均可發生附件扭轉,生育年齡婦女更易發生。因此早期診斷和及時治療附件扭轉對于保護卵巢組織和正常的功能至關重要。然而,由于附件扭轉非特異性的體征和癥狀,診斷困難。本文通過回顧分析附件扭轉患者的臨床資料,探討附件扭轉及是否壞死的相關預測因素及應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2019年7月至2023年3月天津市第一中心醫院收治的69例附件扭轉患者的相關臨床資料,依據術中探查時扭轉的附件是否發生缺血壞死及術后病理結果將患者分為壞死組(24例)及未壞死組(45例)。納入標準:術中證實為附件扭轉(指卵巢、輸卵管伴隨周圍血管全部或部分扭轉),其中壞死組為行附件切除患者中病理學診斷為附件廣泛壞死。排除標準:合并感染者;合并血液病、免疫系統疾病、血栓性疾病。隨機選取同期因附件包塊行手術治療的69例患者作為對照組。納入標準:附件包塊為良性,無破裂、扭轉,未合并感染。

1.2 研究方法 69例患者均以腹痛主訴入院,65例為急性腹痛(疼痛時間≤1月),4例為慢性腹痛(疼痛時間超過1月),28例伴有惡心、嘔吐。23例行開腹探查術,46例行腹腔鏡探查術。查閱患者的入院記錄、手術記錄及術后病理等相關資料,記錄患者年齡、發病時間、發病特點、腫瘤最大直徑、扭轉側別、扭轉角度、是否壞死、術后病理等相關指標,收集患者術前白細胞(white blood cell,WBC)、血小板計數(platelet,PLT)、D-二聚體(D-dimer,DD)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)指標數值。65例急性腹痛患者收集術前24h內化驗結果,4例慢性腹痛和對照組患者收集術前1～2d的化驗結果。分析各因素與附件扭轉及壞死的相關性。

2 結 果

2.1 手術情況及術后病理結果 未壞死組中42例(93.3%)患者腫瘤直徑大于5cm,壞死組中24例患者腫瘤直徑均大于5cm。69例附件扭轉患者中,49例(71%)行腹腔鏡手術,20例(29%)行開腹手術。未壞死組患者中有16例行附件切除術,其中13例為絕經后患者,壞死組全部行附件切除術。最常見的病理類型為成熟性畸胎瘤31.9%(22/69),其次為漿液性/黏液性囊腺瘤26.1%(18/69),卵泡膜纖維瘤13%(9/69),輸卵管系膜囊腫14.5%(10/69)。見表1。

表1 扭轉組患者術后病理結果

2.2 扭轉組與對照組一般資料及檢驗指標比較 扭轉組和對照組患者的平均年齡分別為(41.62±18.16)歲和(41.50±15.21)歲,腫瘤平均最大直徑分別為(10.34±4.19)cm和(8.17±4.02)cm。扭轉組腫物位于右側41例,左側28例,對照組右側36例,左側33例。扭轉組的WBC計數、DD、FIB均明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、腫瘤最大直徑、側別、血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 扭轉組與對照組檢驗指標

2.3 附件扭轉的相關因素分析 以是否扭轉為因變量,以WBC、DD、FIB為自變量進行logistic回歸分析。結果顯示WBC、DD水平是附件扭轉的相關因素(P<0.05)。見表3。

表3 附件扭轉的logistic回歸分析

2.4 壞死組和未壞死組發病情況及術中情況 未壞死組和壞死組患者的平均年齡分別為(38.64±16.16)歲和(47.21±20.64)歲,平均腫瘤大小分別為(9.99±4.00)cm和(11.00±4.55)cm。兩組患者的平均年齡、腫瘤大小、癥狀(惡心、嘔吐)、扭轉側別比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。發病時間越長、扭轉角度越大,發生壞死的風險增高(P<0.05)。見表4。壞死組的白細胞計數明顯高于未壞死組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的DD、FIB、PT和APTT平均值比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 壞死組與未壞死組發病情況及術中情況分析(n)

表5 壞死組與未壞死組檢驗指標

2.5 多因素logistic回歸分析附件壞死的相關因素 將單因素分析差異有統計學意義的指標(發病時間、扭轉角度、WBC計數)進行多因素logistic回歸分析,結果顯示WBC計數、發病時間是附件發生壞死的相關因素(P<0.05)。見表6。

表6 附件壞死的logistic回歸分析

2.6 ROC曲線分析 WBC預測附件扭轉的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.855(P<0.05),最佳節點為7.28×109/L,敏感度為83%,特異性85.5%。DD預測附件扭轉的AUC為0.765(P<0.05),最佳節點為577.8ng/mL,敏感度56.6%,特異度為92.8%。見圖1A。WBC預測附件壞死的AUC為0.787(P<0.05),最佳節點為11.57×109/L,敏感度為58.3%,特異度為91.1%。見圖1B。

圖1 ROC曲線分析

3 討 論

附件扭轉是指卵巢或輸卵管沿骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶軸線發生解剖學變位,切斷了附件的血液供應,可導致進行性組織損傷,隨后發生出血性梗死和壞死,并可能最終降低生育能力。附件扭轉以育齡期女性發病率最高,其次為兒童及青春期[2]。附件扭轉由于缺乏典型臨床特征,較難與其他常見急腹癥相鑒別,易造成漏診、誤診。附件扭轉診治延誤可能導致女性生殖及內分泌功能不同程度的受損乃至喪失。目前實驗室檢查僅可用以鑒別診斷,尚缺乏確診附件扭轉的特異性指標。本研究結果顯示,扭轉組的WBC、DD、FIB均顯著高于對照組,logistic回歸分析證實WBC、DD對附件扭轉有預測價值。有研究證實,附件扭轉患者的白細胞計數輕度升高[(10.3～17.6)×109/L][3-5],但無具體預測值。一項回顧性研究中,將白細胞計數升高、惡心嘔吐、卵巢體積作為預測因子進行綜合評分,結果顯示可識別90%以上已確診的卵巢扭轉[6]。本研究用ROC曲線分析結果提示WBC在預測附件扭轉的AUC為0.855(P<0.05),最佳節點為7.28×109/L,敏感度為83%,特異性85.5%。DD是血漿纖維蛋白水解后產生的特異性降解產物,在器官缺血性疾病,如腦卒中[7]、缺血性結腸炎[8]、心肌梗死[9]等發生后,DD出現升高,對預測疾病預后具有重要價值。在睪丸扭轉模型中觀察到DD水平升高可作為睪丸扭轉早期診斷的血清標志物[10]。一項臨床研究中,14例附件扭轉患者為研究組,20例良性卵巢囊腫患者為對照組,研究組的DD水平高于對照組,以0.65mg/mL作為DD水平的臨界值時,診斷附件扭轉的靈敏度為71.4%,特異度為85%[11]。本研究結果顯示,DD預測附件扭轉的AUC為0.765(P<0.05),最佳節點為577.8ng/mL,敏感度56.6%,特異度為92.8%。DD單獨作為預測指標,靈敏度較低,可結合WBC以提高預測的準確性。

附件扭轉的典型臨床表現為腹痛,還可能伴有惡心和嘔吐。一項針對患有下腹痛的兒童和青少年研究中,發現嘔吐是卵巢扭轉的獨立危險因素[12]。研究表明,伴有惡心、嘔吐癥狀時,患者術后病理提示壞死的比例更高,原因可能是局部壞死者,附件充血水腫和炎性浸潤情況更嚴重,更易引起腹膜刺激癥狀[13]。本研究中,壞死組患者出現惡心、嘔吐的比例更高,但與未壞死組比較差異無統計學意義,可能與樣本量較小有關。

腫瘤大小及病理類型可能是發生扭轉的重要影響因素。扭轉最常與附件病理相關,最常見的關聯是良性囊性畸胎瘤、輸卵管囊腫、濾泡性囊腫和黏液性或漿液性囊腺瘤[14]。Huang等[4]研究顯示,80%以上卵巢扭轉患者的卵巢腫物直徑≥5cm。本研究中,95.6%的患者腫瘤直徑大于5cm,最常見的病理類型為成熟性畸胎瘤(31.9%),與文獻報道一致。本研究結果顯示,腫瘤大小與是否扭轉、壞死無相關性,故不應以腫瘤大小作為預測是否扭轉及壞死的因素。

本研究結果顯示,發病時間大于24h及WBC計數是附件扭轉壞死的相關因素。Novoa等[15]結果顯示,發病24h內手術患者壞死率低于發病24h以上者,這與本研究結果一致。但有研究表明,手術延遲超過24h與更大比例的附件缺血壞死無關,未觀察到早期手術干預會降低附件缺血發生率。對于懷疑附件扭轉時手術干預的最佳時間窗尚未達成共識[16]。本研究認為,對于絕經前合并附件包塊女性,若臨床可疑附件扭轉,應盡早手術探查,減少附件壞死的發生,保護卵巢內分泌及生育能力。有研究表明,扭轉持續時間的增加與DD水平降低相關[10]。本研究中,壞死組的DD平均值高于非壞死組,但差異無統計學意義,故DD可作為預測附件扭轉的早期指標。本研究中WBC預測附件壞死的AUC為0.787(P<0.05),最佳節點為11.57×109/L,敏感度為58.3%,特異度為91.1%。急腹癥患者合并白細胞明顯升高時,若除外盆腔感染及包塊破裂,應高度懷疑有附件扭轉壞死的可能性,積極早期手術探查。

綜上所述,WBC及DD可聯合作為預測附件扭轉的指標,WBC水平越高,預測發生附件壞死的可能性越大,而DD可作為預測附件扭轉的早期指標,不能預測是否發生壞死。發病時間大于24h是附件發生壞死的影響因素,故對年輕可疑附件扭轉患者,應建立快速診斷機制以盡可能保護卵巢功能,及早進行手術探查。