腹腔鏡肝切除術中不同肌松程度對肝臟灌注和肝功能的影響

王時來 蔡 菲 呂 虎 張 軍 陳 蔚△

（1復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科 上海 200032； 2復旦大學上海醫學院腫瘤學系 上海 200032）

近年來各種腹腔鏡手術和機器人手術應用于臨床，術中維持合適的神經肌肉阻滯（以下簡稱：肌松）程度，從而改善外科手術條件以及患者預后，已成為麻醉領域關注的焦點〔1-2〕。

相對于開放手術，腹腔鏡手術對肌松阻滯的要求更高。目前深肌松理念已在婦科腔鏡手術、減肥手術等漸顯優勢，但仍存在爭議〔3-4〕。與其他部位腔鏡手術相比，肝外科腔鏡手術操作復雜，具有技術要求高、標準術式少、術式變化大等臨床特點，同時也存在并發癥發生率高（如腹水、感染、肝功能不全、出血等）、再次手術率高及病死率高等特點。既往研究表明，當氣腹壓明顯高于正常門靜脈壓（7～10 mmHg）時，可影響胃、腸、肝、胰、脾等內臟器官的靜脈血回流，從而引起內臟缺血再灌注損傷和全身炎癥反應〔5〕。有研究者認為，維持深度肌松能夠在較低的氣腹壓力下達到優化外科手術條件的目的。對于機械通氣患者，深肌松在降低氣道阻力、減少功能殘氣量、降低機體二氧化碳分壓、減輕術后疼痛等發面具有優勢，更有利于術后康復。深肌松在改善微循環以及臟器灌注方面的作用仍需進一步探索。

既往的肝臟功能評估（如Child-Pugh 分級、MELD）多為靜態評估，肝腫瘤切除術中實時動態監測肝臟功能至關重要〔6〕。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種水溶性的惰性感光染料，清除率主要取決于肝臟血流量、正常肝細胞數量及膽道排泄的通暢程度，且無輻射和毒副作用。隨著臨床監測ICG 血漿清除率（plasma disappearance rate，ICGPDR）和15 min 殘留率（retention rate at fifteen minutes，ICGR15）技術逐漸成熟，LiMon 系統（德國Pulsion?Medical System）利用ICG 的藥代動力學評估肝細胞攝取能力和肝臟有效血流量〔7〕，已被越來越多地用于肝臟手術中動態肝功能評估〔8〕。

本研究通過監測腹腔鏡肝切除術中ICGR15的情況，旨在比較低壓人工氣腹下深度肌松和中度肌松對術中肝臟灌注的影響，從而為鏡腔鏡肝臟手術中肌松提供優化管理方案。

資 料 和 方 法

一般資料本試驗為單中心、前瞻性、隨機對照的臨床研究，納入復旦大學附屬腫瘤醫院肝臟外科于2021 年12 月至2022 年12 月擇期行腹腔鏡下肝切除術的患者60 例，以隨機數字表法分為深度肌松組（D 組）和中度肌松組（M 組）。樣本量計算依據：既往研究中腹腔鏡組術后肌松恢復時間為（12.8±5.5）min，對照組為（9.8±4.0）min（α=0.05，β=0.10），根據PASS 軟件計算出每組27 例，考慮到10%的脫落率，共入組60 例患者，分為2 組，每組30 例〔9〕。

本研究獲得復旦大學附屬腫瘤醫院倫理委員會批準（倫理號：1904200-1），中國臨床實驗注冊號：ChiCTR1900024267。 納入標準：（1）年齡18～65 歲；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，行腹腔鏡肝臟腫瘤切除術；（3）美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；（4） Child-Pugh 評分A、B 級；（5）簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入研究。排除標準：（1）年齡＜18 或＞65 歲；（2） BMI＜18.5或＞40 kg/m2；（3）甲亢；（4）碘過敏；（5）嚴重的心律失常、心肺功能障礙、腦卒中、腎功能障礙；（6）膽紅素＞3 mg/mL；（7）肝硬化失代償；（8）術中大出血。

麻醉方法術前禁食6 h，禁飲2 h，麻醉前2 h口服清流質。所有患者均行全身麻醉聯合硬膜外麻醉，術中保溫，右頸內靜脈穿刺和左橈動脈穿刺置管，無創監測包括ECG、BP、SpO2、呼氣末CO2（end-tidal carbon dioxide，EtCO2） 、體 溫 和Narcotrend。兩組患者麻醉誘導均給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL（Marsh 模式），其中D 組給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，M 組給予羅庫溴銨0.6 mg/kg。術中維持七氟醚2%～3%，靶控輸注瑞芬太尼2～4 ng/mL，硬膜外0.25%羅哌卡因5 mL/h。術中采用閉環肌松注射系統（close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS）維持各組需要的肌松藥劑量，設置目標肌松：D 組目標肌松程度為強直刺激后計數（post-tetanic count，PTC）1-2（單刺激肌顫搐計數1或2 個），M 組目標肌松程度為四個成串刺激（trainof-four ratio，TOF）1-2（TOF 保持出現1 或2 個肌顫搐）。術中采用容量控制通氣模式，潮氣量為6～8 mL/kg，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為3～5 mmHg，吸入氧濃度50%，氧流量2 L/min，維持ETCO2為35～45 mmHg，Narcotrend 監測維持在40～60，體溫維持在＞36 ℃。當術中Hgb＜80 g/L 時輸注濃縮紅細胞懸液，維持Hgb≥80 g/L。當患者出血至Hb＜60 g/L 時，不納入分析。術畢肌松拮抗：D 組使用舒更葡糖鈉4 mg/kg，M 組使用舒更葡糖鈉2 mg/kg。通過TOF 尺神經監測拇內收肌加速度，TOF≥0.9 表示神經肌肉阻滯恢復滿意。術中氣腹壓兩組均設置為10 mmHg。

觀察指標兩組麻醉誘導后和標本切除后，靜脈給予ICG 0.25 mg/kg，監測ICGR15。主要研究終點：患者術后出蘇醒室前。分別記錄兩組患者的手術時間和機械通氣時間、術中出血量、尿量，術中羅庫溴銨用量、外科手術操作滿意度以及術后肩膀疼痛和術后第一天嘔吐發生情況。外科手術操作滿意度評分使用5 分評定量表，由主刀外科醫師在術畢進行評分（1 分：極差，5 分：最佳）。

統計學分析運用SPSS 22.0 統計軟件包分析數據，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

患者一般資料兩組患者共60 例，一般情況（如年齡、BMI、ASA 分級及術前肝功能等）的組間差異無統計學意義，兩組具有可比性（表1）。

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

表1 深度和中度肌松組的基線資料比較Tab 1 Comparison of baseline data between D group and M group ［ or n（%）］

ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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深度和中度肌松組術中資料比較兩組間手術時間、機械通氣時間、出血量及尿量等術中指標的差異無統計學意義。與M 組相比較，D 組羅庫溴銨用量明顯升高［（2.1±0.1）mg/kgvs.（1.6±0.1）mg/kg，P＜0.01］，但兩組的麻醉誘導后（33.5±1.2vs. 33.9±1.0，P=0.58）和標本切除后（6.9±0.2vs. 6.7±0.3，P=0.58）的ICGR15差異均無統計學意義。與M 組相比，D 組外科手術操作滿意度評分較高（4.5±0.09vs. 3.9±0.11，P＜0.01）。詳見表2。

表2 深度和中度肌松阻滯組術中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

表2 深度和中度肌松阻滯組術中資料比較Tab 2 Comparison of intraoperative data between D group and M group（）

ICGR15a： ICGR15 after anesthesia induction；ICGR15b：ICGR15 after the resection.

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深度和中度肌松組術后疼痛和肝功能比較與M 組相比，D 組術后肩膀痛發生率［13.3%（4/30）vs. 36.7%（11/30），P=0.037，t=-2.087，OR=1.37，95%CI：1.01～1.86］及術后第一天嘔吐發生率較低［23.3%（7/30）vs. 53.3%（16/30），P=0.017，t=-2.204，OR=1.64，95%CI：1.07～2.53］，兩組患者術后肝功能各指標差異均無統計學意義（表3）。

表3 深度和中度肌松組術后疼痛和肝功能比較Tab 3 Comparison of postoperative pain and liver function between D group and M group［ or n（%）］

POD1： Postoperation day 1； POD5： Postoperation day 5. ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase； Alb： Albumin.

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討 論

由于腹腔內壓的降低、手術技術的改進、充氣氣體類型的選擇和麻醉管理的改進，腹腔鏡手術越來越有效和安全，已成為外科手術中常見的和主要的手術方式〔10〕。但是，在腹腔鏡手術中是否使用深度肌松仍然存在一定爭議。肌松監測的缺乏和傳統抗膽堿酯酶藥物的缺陷，使得麻醉醫師對深度肌松十分謹慎，但隨著臨床肌松監測設備的普及以及特效拮抗藥物舒更葡糖鈉的應用，術后肌松殘余不再是阻礙深肌松臨床應用的因素。

研究表明全身麻醉時給予大劑量肌松藥達到腹部肌群充分麻痹，即使在CO2氣腹壓維持在不超過10 mmHg 的情況下，亦可獲得更佳的外科操作條件。與此同時，深肌松在減少和避免腹部內臟器官缺血再灌注損傷和全身炎癥反應以及人工氣腹對腹壁的壓力傷，減少術后腹壁和肩部疼痛的發生率，保持機體抗氧化能力和滿意的腹腔組織氧分壓等方面也顯示出其獨特的優勢，Albers 等〔11〕研究證實，深肌松聯合低氣腹壓力有助于維持炎性因子穩態，加速術后康復。Javier 等〔12〕關于婦科腹腔鏡手術的研究表明，深度肌松能夠增加腔鏡手術的操作空間，且與中度肌松相比，深度肌松增加了CO2人工氣腹的腹腔容積和腹壁至骶骨岬的距離，優化了外科手術環境。

另一方面，反對的聲音也絡繹不絕。Chen 等〔13〕采用全憑靜脈麻醉行腹腔鏡婦科手術的研究顯示，術畢在人工通氣和外科操作滿意度方面肌松組和無肌松組相比均無顯著差異。Paek 等〔14〕研究表明對于腹腔鏡盆腔手術的患者，無需術中額外增加肌松藥的給藥次數。另有研究顯示深度神經肌肉阻滯在改善手術操作條件和術后恢復質量方面并無明顯獲益〔15-16〕。深度肌松在臨床上所發揮的優勢以及目前所面臨的質疑還是圍繞著其在改善外科手術條件方面展開，關于其在改善術中患者微循環以及臟器灌注方面的作用尚未見報道。

本研究發現，與M 組相比，D 組的外科滿意度更高，D 組手術時間略短于M 組，但差異無統計學意義。原因可能是深肌松可通過降低腹部肌肉張力，增加腹腔順應性，彌補低氣腹壓帶來的視野不足問題。這與之前其他研究者的研究結論相符。King 等〔17〕研究表明，70%的患者無需肌松即能達到良好的外科手術條件，但給予維庫溴銨可使手術野的滿意度從72% 迅速提升到98%。對于BMI＞28 kg/m2的腹腔鏡胃癌手術患者，深肌松能改善手術結局，提升腫瘤學獲益〔18〕，低氣腹壓力還可降低腹腔鏡結直腸癌手術術后并發癥〔19〕。

D 組患者術后肩膀疼痛的發生率和術后第一天嘔吐的發生率明顯低于M 組，其原因也可能與低氣腹壓和深肌松有關，腹部肌肉的充分松弛可減少對內臟的牽拉，減少對膈肌膈神經的刺激，從而減少了術后肩痛及嘔吐的發生。

Kosuke 等〔20〕研究發現，ICGR15與門脈高壓有良好相關性，術前監測可作為肝硬化肝臟腫瘤患者術后肝功能狀況的預測指標。在心臟瓣膜疾病圍術期，充血性心力衰竭導致肝功能持續惡化引起心肝綜合征，ICGPDR和ICGR15持續監測為改善患者的預后提供實時信息〔21〕。本研究中，麻醉誘導后和標本切除后ICGR15組間比較均無差異。

以上結果均提示，雖然在低氣腹壓力下深度肌松明顯改善了術中的手術條件，降低術后的疼痛以及嘔吐的發生率，但其并未在改善肝臟灌注方面發揮優勢，這一結果也許提示深度肌松在腹腔鏡肝切除手術中對患者肝臟灌注和肝功能并無明顯影響，不能帶來額外獲益。

本研究存在一定的局限性。由于入組患者有限（兩組各30 例），無法進行進一步分層分析，例如年齡或者對于不同BMI 指數患者深肌松是否能使他們獲益還需要進一步的研究探討。另一方面，對于術中肝臟灌注微循環監測的指標僅依靠ICGR15可能不夠全面，臨床上還可加入乳酸水平變化的監測等。

綜上所述，對于腹腔鏡肝切除術患者，深肌松方案可改善手術條件，實現低氣腹壓下外科滿意的手術操作，減輕術后肩膀疼痛和嘔吐反應，可能有助于加速術后康復，但其對于患者肝功能及肝臟灌注的影響還需要進一步的研究探討。

作者貢獻聲明王時來，蔡菲 數據采集，論文撰寫。呂虎 數據統計和分析。張軍 論文撰寫和修訂。陳蔚 論文構思、撰寫和修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。