早產小于胎齡兒校正0～24月齡追趕生長的縱向研究

李佳美 謝群英 文羽祺 宋燕燕 梁會營 胡艷

（1.廣州市婦女兒童醫療中心兒童保健部，廣東廣州 510623；2.中國醫科大學公共衛生學院，遼寧沈陽 110122）

根據早產兒出生體重與同性別同胎齡兒平均出生體重的關系，可分為小于胎齡兒（small for gestational age,SGA；即出生體重低于同性別同胎齡兒平均出生體重的第10百分位數）、適于胎齡兒（appropriate for gestational age,AGA；即出生體重位于同性別同胎齡兒平均出生體重的第10～90百分位數）和大于胎齡兒（large for gestational age，LGA；即出生體重高于同性別同胎齡兒平均出生體重的第90百分位數）［1］。2020年，全球早產兒發生率達9.9%，而早產兒中SGA發生率為11.1%［2］。我國早產兒發生率達6.61%，早產兒中SGA 發生率為13.1%［3］。生命早期的體格發育狀況對早產兒生命后期的影響至關重要［4］。生命早期早產兒常表現為追趕生長，主要發生在6個月至2歲，約85%的SGA 早產兒在2 歲前可完成追趕生長［5-7］。生命早期未能實現追趕生長的SGA 早產兒，其發生認知障礙、學習障礙等神經發育問題的風險增加［8-10］。有研究表明，2歲時未實現追趕生長的SGA早產兒在5.5 歲時注意力無法集中和8 歲時注意力缺陷的風險均高于非SGA 早產兒［11］。然而，過快的追趕生長可導致后期易發生代謝相關疾病，如2型糖尿病、心血管疾病、肥胖等［12-14］。研究嬰幼兒的生長發育規律可為嬰幼兒成長的個性化干預提供一定的理論依據。然而，目前國內外尚缺乏對SGA早產兒的隨訪指南。本研究監測并比較SGA 早產兒與AGA早產兒在校正0～24月齡期間的體格發育指標和追趕情況，以探討不同發育狀況早產兒的生長發育規律，為SGA早產兒隨訪提供科學依據，也為改善早產兒的生存質量提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2019年7月—2022年7月在廣州市婦女兒童醫療中心定期保健次數≥4 次、出生資料和生長發育數據完整的早產兒為研究對象，排除性別、出生體重、出生身長等關鍵信息不全以及有重大生理疾病的嬰兒，共納入824例，包括SGA 144 例，AGA 680 例。采用Fenton 早產兒生長標準計算早產兒出生時體重和身長Z 分數［15］。根據世界衛生組織（World Health Organization,WHO）0～5歲兒童標準計算早產兒校正0～24 月齡的體重、身長Z 分數以及生長速率［16］。其中生長速率定義為前后兩時間點Z分數的變化量。當SGA早產兒的體重或身長≥WHO 標準的第10 百分位數或AGA 早產兒的體重或身長≥WHO 標準的第25 百分位數時，視為實現追趕生長［17］。

1.2 質量控制

項目開展前，采用標準化流程對項目人員進行統一培訓，并對設備進行統一調試。嬰幼兒的身長和體重由經統一培訓的門診護士使用統一標準的體重秤和嬰兒量床（2 歲以下）測量2 次，取平均值，體重精確到0.01 kg，身高精確到0.1 cm。所有研究對象的監護人對該項目均知情同意。本研究獲得廣州市婦女兒童醫療中心倫理委員會批準（審批號：2017102712）。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析，使用R 4.1.2 軟件對數據進行可視化。連續變量用均值±標準差（）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗；分類變量用例數和百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。SGA 與AGA 早產兒按胎齡是否<34周分層后進行亞組分析，采用單因素方差分析進行多組間比較，并采用最小顯著差異法進行組間兩兩比較。采用廣義估計方程（generalized estimating equation）模型分析各校正月齡早產兒的生長速率，模型校正胎齡、性別、出生體重Z分數和出生身長Z分數。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

SGA組早產兒出生體重、出生體重Z分數、出生身長以及出生身長Z 分數均低于AGA 組，差異有統計學意義（P<0.001）。SGA 組和AGA 組胎齡的比較差異有統計學意義（P=0.001），而兩組性別構成的比較差異無統計學意義（P=0.370）。見表1。

表1 AGA組與SGA組一般人口學特征

2.2 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡體格發育指標比較

校正0～24 月齡期間，SGA 組平均體重增加8.3 kg，AGA 組增加7.9 kg。SGA 組平均身高增加37.7 cm，AGA 組增加35.5 cm。SGA 組在校正0～18月齡期間的平均體重和平均身長均落后于同月齡AGA組，差異有統計學意義（P<0.05），而校正24月齡時，SGA 組與AGA 組的體重和身長差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 AGA組與SGA組校正0～24月齡體格發育指標的比較 （）

表2 AGA組與SGA組校正0～24月齡體格發育指標的比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡AGA組分別納入380例、526例、557例、525例、348例、276例、103例和94例，SGA組分別納入77例、100例、108例、106例、86例、65例、48例和40例。

將研究對象按胎齡是否小于34周分層后發現，對于SGA 早產兒，除校正12 月齡時<34 周SGA 亞組身長高于≥34周SGA亞組外（P=0.030），其余各月齡兩亞組的體重和身長差異均無統計學意義（P>0.05）。對于AGA 早產兒，<34 周AGA 亞組僅在校正0、1 月齡時的體重和身長低于≥34 周AGA亞組（P<0.05）。SGA 與AGA 早產兒的比較顯示：<34周SGA亞組在校正0～9月齡期間體重、身長低于<34 周和≥34 周AGA 亞組（P<0.05）；≥34 周SGA亞組的體重在校正0～18月齡期間低于<34周和≥34周AGA 亞組，身長在校正0～12 月齡期間低于<34周和≥34周AGA亞組（P<0.05）。見表3～4。

表3 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重比較 （，kg）

表3 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重比較 （，kg）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表4 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長比較 （，cm）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

按胎齡分層后結果顯示，對于SGA 早產兒，<34 周與≥34 周SGA 亞組體重Z 分數和身長Z 分數于各校正月齡期間的差異無統計學意義（P>0.05）。對于AGA早產兒，與≥34周AGA亞組相比，<34周AGA 亞組體重、身長Z 分數僅于校正0、1 月齡時較低（P<0.05）。SGA 與AGA 早產兒的比較顯示：<34 周SGA 亞組在校正0～9 月齡期間體重和身長Z分數低于<34 周和≥34 周AGA 亞組，<34 周SGA 亞組在校正18 月齡時體重Z 分數也低于<34 周和≥34周AGA 亞組；≥34 周SGA 亞組體重Z 分數在校正0～18 月齡期間低于<34 周和≥34 周AGA 亞組，≥34周SGA 亞組身長Z 分數在校正0～12 月齡期間低于<34周和≥34周AGA亞組（P<0.05）。見表5～6。

表5 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重Z分數比較 （）

表5 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡體重Z分數比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

表6 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長Z分數比較 （）

表6 AGA組與SGA組按胎齡分層后校正0～24月齡身長Z分數比較 （）

注：［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。a 示與同月齡<34 周和≥34 周AGA 亞組比較，P<0.05。#示<34 周AGA、≥34 周AGA、<34周SGA、≥34周SGA 4個亞組間的單因素方差分析統計量。校正月齡0、1、3、6、9、12、18、24月齡<34周AGA亞組分別納入229例、294例、287例、268例、164例、136例、40例和34例，≥34周AGA亞組分別納入151例、232例、270例、257例、184例、140例、63例和60例，<34周SGA亞組分別納入29例、37例、42例、38例、24例、22例、14例和16例，≥34周SGA亞組分別納入48例、63例、66例、68例、62例、43例、34例和24例。

2.3 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡生長速率的比較

廣義估計方程模型分析顯示，校正0～24 月齡期間SGA組體重和身長Z分數總體呈上升趨勢，生長速率總體優于AGA組。SGA組的生長發育指標Z分數變化主要體現在身長Z分數，集中于校正0月齡～、1 月齡～ 和3 月齡～ 階段。AGA 組體重Z 分數變化主要集中在校正0 月齡～、3 月齡～ 和6 月齡～階段，其中校正0 月齡～ 階段增加0.12，校正3 月齡～ 階段減少0.21，校正6 月齡～ 階段減少0.11。AGA 組身長Z 分數變化主要集中于校正0 月齡～、1月齡～、6月齡～ 和9月齡～ 階段，于校正0月齡～、6 月齡～ 和9 月齡～ 階段分別減少0.28、0.16 和0.10，而校正1月齡～ 階段增加0.21。見表7。模型校正因素在生長速率中的貢獻見表8，包括胎齡、性別、出生體重Z分數和出生身長Z分數。結果顯示，胎齡、出生體重Z分數以及出生身長Z分數對AGA早產兒體重Z分數變化量和身長Z分數變化量有影響（P<0.05），而僅有出生體重Z 分數對SGA早產兒體重Z分數變化量和身長Z分數變化量有影響（P<0.05）。

表8 AGA組與SGA組校正0～24月齡生長速度相關變量分析

2.4 SGA 組與AGA 組校正0～24 月齡實現追趕生長比例比較

校正24 月齡時，85%（34/40）的SGA 早產兒和79%（74/94）的AGA 早產兒實現了追趕生長，其中胎齡<34 周SGA、≥34 周SGA、<34 周AGA 和≥34 周AGA 亞組實現追趕生長的比例分別為75%（12/16）、92%（22/24）、77%（26/34）和80%（48/60）。其中胎齡≥34 周SGA 亞組在校正0～18 月齡期間實現追趕生長的比例上升較為顯著，而胎齡<34 周SGA 亞組在校正0～12 月齡期間實現追趕生長的比例上升較為顯著。胎齡<34 周和≥34 周AGA 亞組0～24 月齡期間實現追趕生長的比例總體呈下降趨勢，但各月齡實現追趕生長的比例均高于75%。見圖1。

圖1 SGA 與AGA 早產兒按胎齡分層后校正0～24 月齡實現追趕生長的比例 ［AGA］適于胎齡兒；［SGA］小于胎齡兒。

3 討論

已有研究表明，SGA 早產兒不但在圍生期病死率高，存活者也通常伴有體格和智力發育落后的現象，并且會增加成年后代謝綜合征的發病風險。因此，研究早產兒生長發育規律，加強SGA早產兒生后隨訪對嬰幼兒的生長發育至關重要。在眾多監測指標中，身高/身長、頭圍和體重是評價兒童生長和體格發育的最常用指標?；诖?，本研究對SGA與AGA早產兒出生及校正0～24月齡期間的體格生長情況進行監測，發現SGA 組早產兒出生體重、出生體重Z分數、出生身長以及出生身長Z 分數均低于AGA 組。早產兒通常會在生命早期出現追趕現象，并且不同類型的早產兒有所不同。張梅等［5］的研究顯示，SGA 和AGA 早產兒體重出現全部追趕生長的月齡分別是18 月齡和12月齡。張勇等［18］的研究表明，20%的SGA 早產兒在1歲時仍存在體格發育遲緩。值得注意的是，各研究因方法不同可能導致研究結果存在一定的差異。本研究中，SGA 早產兒在校正0～18 月齡期間的平均體重和平均身長仍落后于同月齡組AGA 早產兒，在校正24 月齡時二者體重和身長的差異才無統計學意義。本研究結果顯示，SGA 與AGA 早產兒在生命早期的體格發育規律存在一定的差異，校正0～18 月齡期間，AGA 早產兒體格生長整體水平優于SGA 早產兒。早產兒的生長發育還受胎齡的影響。本研究對SGA 與AGA 早產兒按胎齡分層分析結果顯示，<34周SGA早產兒的體重和身長于校正12 月齡時已完成對AGA 早產兒的追趕，而≥34 周 SGA 早產兒的體重在校正0～18 月齡、身長在校正0～12 月齡落后于AGA 早產兒。劉楊等［19］的早產兒隨訪研究表明，胎齡<34周的早產兒生長模式在校正24 月齡前略落后于胎齡>34 周的早產兒。但也有研究表明，胎齡為32～34周的早產兒的體格發育指標在校正18～24 月齡期間比足月兒好［20］，提示SGA 早產兒雖然本身存在先天性宮內發育不良等生理病理狀況，但胎齡較小的SGA 早產兒出生后如給予正確喂養，也能較快實現追趕。

早產兒的生長速率是決定其能否實現追趕的重要因素。研究SGA 早產兒的生長速率有助于實現早產兒的臨床個性化護理和營養干預的開展。有關SGA 與AGA 早產兒生長速率的比較，大部分研究支持SGA早產兒的生長速率高于AGA早產兒，但身長和體重的生長速率并不存在協同關系。孫秀靜等［21］的研究表明，SGA 早產兒在恢復出生體重后生長速率快于AGA 早產兒，但體重Z 分數仍然低于AGA 早產兒。已經明確的是，早產兒的生長速率受出生體重、營養干預和喂養方式等因素的影響。體重越低、胎齡越小，則嬰兒實現追趕的時間越長。大部分的臨床觀察數據表明，校正0～12月齡期間的SGA早產兒具有較高的生長速率，是實現追趕的關鍵時期［18，22］。但也有部分研究認為早產兒在校正6 月齡內體重、身長增長速度較快，校正6 月齡后SGA 早產兒增長速度減緩［23］。本研究顯示，在校正了胎齡、性別、出生體重Z分數、出生身長Z 分數后，SGA 早產兒僅出生體重Z分數對生長速率有顯著貢獻。這表明出生體重可能是影響SGA 早產兒生長速率的關鍵指標，采用正確評估SGA 早產兒的產前體重可能是改善SGA早產兒生長發育的重要舉措。而在AGA早產兒中，除了胎齡外，出生體重Z分數和出生身長Z分數均會對生長速率有較大影響。本研究評估早產兒各月齡的生長速率，發現SGA早產兒體重Z分數變化主要集中于校正0 月齡～ 和18～24 月齡階段，身長Z 分數主要集中于校正0 月齡～、1 月齡～、3 月齡～和18～24月齡階段。而AGA早產兒體重Z分數變化主要集中于校正0月齡～、3月齡～ 和6月齡～ 階段，其中校正3 月齡～ 和6 月齡～ 階段體重雖然增加，但增長速率變緩。AGA早產兒身長Z分數變化主要集中于校正0 月齡～、1 月齡～、6 月齡～ 和9 月齡～階段，其中于校正1 月齡～ 階段身長Z 分數增加0.21。值得注意的是，校正0 月齡～、6 月齡～ 和9月齡～ 階段AGA 早產兒身長Z 分數下降，表明AGA 早產兒的身長雖然整體呈現上升趨勢，但生長速率同樣會出現短暫性下降的現象。本研究結果提示，AGA 早產兒在校正6 月齡～ 階段的體重、身長可作為評估追趕生長的關鍵窗口，而校正0～6月齡可能是SGA 早產兒生長變化的快速期，加強該階段的營養和干預可有效保證早產兒的生長速率。

早產兒易發生神經發育障礙，尤其是SGA 早產兒。這可能與早產兒腦發育不成熟，易出現腦損傷等相關腦疾病有關［24-25］。大部分研究認為，追趕性生長可以有效改善早產兒后期神經發育結局，特別是對于在嬰兒期生長發育遲緩風險較高的SGA 早產兒。部分研究認為早產兒追趕性增長的最佳時期主要發生在出生后12 個月內，尤其是前6 個月［18，26-27］。Olbertz 等［28］的研究表明，很少有SGA嬰兒在2歲后能夠實現追趕性生長。本研究發現生命早期SGA 早產兒體重、身長落后于AGA早產兒，而校正24 月齡時，SGA 與AGA 早產兒體格無明顯差異，與宋綺瑩等［27］的研究結果一致。進一步研究發現，在校正24 月齡時，85%的SGA早產兒和79%的AGA 早產兒實現了追趕生長，與Han 等［7］的研究結果相一致。SGA 早產兒早期實現追趕生長的比例高于AGA 早產兒的原因可能是父母或其他照顧者為了彌補早產兒出生時的發育障礙，在照護上對其投入了更多的時間和精力；也可能是相較于AGA 早產兒，SGA 早產兒在出生時可能因胎兒生長受限而存在營養不良的情況，早期階段可能會攝入更多的營養物質，以彌補出生時的營養不足［17］。本研究表明，出生后至校正24 月齡期間是SGA 和AGA 早產兒追趕生長的關鍵期，大多數早產兒的生長和發育水平可以在2年內完成追趕。

本研究的局限性：（1）無法獲得研究對象母親孕期的基本信息；（2）所觀察的指標過少，無法獲得早產兒的頭圍、胸圍等基本信息。

綜上所述，本研究顯示，在校正0～18 月齡期間，SGA 組早產兒體重和身長均明顯落后于AGA組，校正24 月齡時兩組體格指標無明顯差異。胎齡<34 周與≥34 周SGA 早產兒追趕生長分別主要發生在校正0～12月齡、校正0～18月齡。校正24月齡時，SGA 組實現追趕生長的比例高于AGA 組。本研究結果表明早產兒在生命早期的生長發育至關重要，在關鍵發育期給予合理的營養和照護是提升早產兒生命早期質量的重要因素。有關早產兒的營養攝入及其對生長參數的影響有待后續進一步研究。

作者貢獻：李佳美負責研究設計、數據分析及論文撰寫；謝群英負責數據分析和論文撰寫；文羽祺負責數據分析；宋燕燕負責研究設計；梁會營負責研究設計；胡艷負責研究設計、論文撰寫和審核論文最終內容。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。