紅細胞分布寬度對老年腹膜透析患者全因死亡影響

王 歡, 張英慧, 楊 雪, 李 川, 付 晗, 辛 雨, 張德偉, 張艷寧

北部戰區總醫院 腎臟病科,遼寧 沈陽 110016

腹膜透析在我國的普及及其簡單便捷、可居家治療的優勢使終末期腎病患者在治療方式上有了更多的選擇[1]。但腹膜透析也有較多的并發癥,如感染、心血管事件、腦血管事件等,其中,心血管事件約占50%[2]。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)是全血細胞分析中的常見參數,可反映紅細胞體積變異大小的程度[3],還可聯合平均紅細胞體積對貧血進行形態學分類。有研究報道,RDW偏高可能與心腦血管事件的發生有關,是冠心病和終末期腎病患者全因死亡、心源性死亡等的獨立預測因子[4-7]。本研究旨在探討基線RDW對老年腹膜透析患者全因死亡的影響?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析北部戰區總醫院自2012年1月至2021年9月收治的確診慢性腎病5期并行腹膜透析置管術的209例老年患者的臨床資料。納入標準:年齡≥60歲;診斷為慢性腎病5期終末期腎病;在我院首次行腹膜透析置管術;隨訪記錄完整,隨訪時間≥3個月。排除標準:年齡<60歲;無基線RDW數據;隨訪時間<3個月;腹膜透析置管術前曾行血液透析治療或行腎移植手術等腎替代治療;合并其他嚴重疾病,如心肌炎、先天性心臟病、急慢性肺部疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤等。本研究符合醫學倫理學標準,獲得醫院醫學倫理委員會批準[倫審Y(2023)074號] 。

1.2 觀察指標 記錄患者初始腹膜透析治療時的臨床資料,包括性別、年齡、體質量指數、合并癥(高血壓、糖尿病)、吸煙史、24 h尿量、尿酸、總膽固醇、鈣、磷、二氧化碳結合力、白蛋白、RDW、血紅蛋白、血小板計數等。靜脈血檢驗均由我院檢驗科進行。

1.3 分組方法 采用受試者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線確定RDW分組的最佳截斷值,以該數值為臨界值,將患者分入低RDW組和高RDW組。

1.4 隨訪方法 以患者術后開始腹膜透析的時間為隨訪起點,所有患者均規律進行腹膜透析治療,隨訪終點事件為死亡(包括心血管死亡和其他病因引起的死亡),隨訪終點時間為2021年12月31日。轉血液透析、腎移植、其他中心及失訪等患者均被列為截尾數據。

2 結果

2.1 ROC曲線分析結果 根據約登指數計算出RDW最佳截斷值為14.25%(95%可信區間0.553～0.708),敏感度為0.776,特異性為0.500。以14.25%將患者分入低RDW組(RDW<14.25%,n=75)和高RDW組(RDW≥14.25%,n=134)。見圖1。

圖1 RDW預測腹膜透析患者全因死亡的ROC曲線

2.2 兩組基線資料比較 低RDW組和高RDW組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 全因死亡及生存分析 隨訪期間,共107例患者發生全因死亡事件,其中,低RDW組24例(32.0%,24/75),高RDW組83例(61.9%,83/134)。低RDW組平均生存時間為(56.00±4.07)個月,高RDW組平均生存時間為(41.02±2.49)個月。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示,低RDW組存活率為36.3%,高RDW組存活率為12.2%,高RDW組存活率低于低RDW組(Log-rankχ2=9.038,P=0.003)。見圖2。

圖2 兩組患者存活率比較的Kaplan-Meier生存曲線

2.4 影響老年腹膜透析患者全因死亡的單因素和多因素分析 將體質量指數、高血壓、糖尿病、吸煙史、尿酸、白蛋白、二氧化碳結合力、血紅蛋白、RDW等變量納入單因素Cox回歸模型,結果顯示,糖尿病、白蛋白、RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的危險因素(P<0.05)。將單因素分析有意義的危險因素納入多因素Cox回歸分析,結果顯示,RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年腹膜透析患者全因死亡的單因素和多因素Cox回歸分析

3 討論

作為重要的腎替代治療方式,腹膜透析具有血流動力學穩定、可保護殘腎功能、居家便捷等獨特優勢。采用腹膜透析治療終末期腎病的患者比例在逐漸升高,尤其是老年患者[8]。我國慢性腎病患者中,老年患者(年齡≥60歲)約占50%[9]。有研究報道,心血管事件和重度感染是老年腹膜透析患者的主要死亡原因[10-11]。

RDW常用于相關血液系統疾病的診斷,RDW升高提示外周血未完全成熟的紅細胞數目增加,貧血和微炎癥狀態可能通過促紅細胞生成素減少、鐵代謝障礙、氧化應激等途徑導致RDW升高[12-13]。Zhang等[14]研究報道,RDW可能與經皮冠狀動脈介入治療缺血性心肌病患者的全因死亡和心血管死亡密切相關。Zhao等[15]發現,在接受手術治療的蛛網膜下腔出血患者中,術后高RDW與不良預后相關。

RDW不僅對心腦血管疾病的長期預后具有指導作用,對慢性腎病甚至終末期腎病也有較強的預測作用。一項薈萃分析檢索了9項研究、共117 047例患者后發現,RDW每增加1%,全因死亡率增加47%[16]。這提示,高水平RDW可能會增加慢性腎病患者全因死亡的風險。Zhang等[17]通過對181例維持性血液透析患者近71個月的隨訪發現,高RDW組有著更高的全因死亡率。一項在美國開展的臨床研究[18]納入了14 323例腹膜透析患者,隨訪4年,結果發現,RDW與死亡率呈遞增關系,較高的基線(RDW≥16.5%)與較高的首次住院風險和較高的住院率有關。本研究結果顯示:高RDW組全因死亡發生率高于低RDW組,RDW≥14.25%會增加全因死亡的發生風險;RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的獨立危險因素。這與既往研究[19-20]結果基本相符。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是單中心的回顧性觀察性研究,樣本量較小,還需多中心、前瞻性的相關研究對結果進行驗證。其次,因研究變量為腹膜透析置管術前的基線數據,透析充分性的相關數據未能完整的獲取及納入。第三,缺少C反應蛋白、肌酸激酶同工酶、心臟射血分數及心血管相關死亡的數據統計,未來需完善數據進一步驗證相關死亡風險。

綜上所述,RDW可能與老年腹膜透析患者發生全因死亡的風險密切相關。RDW在血常規中便可獲得,檢測快速、方便,成本低,開展廣泛,有助于對老年腹膜透析患者的長期預后做出早期評估和判斷,指導臨床采取相關干預措施,盡可能提高患者長期存活率。