《脈書·上經》中四時疾病系統探析

雷霆，柳長華

(1.成都中醫藥大學 基礎醫學院，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學 中國出土醫學文獻與文物研究院，四川 成都 610075)

1 前言

《素問·病能論》曰：“上經者，言氣之通天?！逼渲小巴ㄌ臁钡暮x，由于《上經》亡佚，而后世眾說紛紜。2023年初包含西漢八種古醫書[1]的《天回醫簡》出版，整理者將之與傳世的《黃帝內經》比較研究后，提出《黃帝內經》乃傳訓詁之作[2]。其中《脈書·上經》(以下簡稱《上經》)簡七至十一上半部分，五次出現“通天”一詞，體例一致，釋文作。

·心甬(通)天為夏。七壹

·肺甬(通)天為秋。八壹

·肝甬(通)天為春。九壹

·腎甬(通)天為冬。一〇壹

似乎“通天”的內涵之一與四時五臟有關(另外尚有呼吸通天、五色通天、五行通天等[3])。詳《素問》中將四時與五藏相聯系的有《四氣調神大論》《金匱真言論》《陰陽應象大論》《六節藏象論》《脈要精微論》《平人氣象論》《玉機真藏論》《宣明五氣》諸篇，內容豐富。本文將通過出土醫簡與傳世《素問》的對讀，探討四時醫學思想的起源、四時醫學理論的具體內涵，以期為傳世《黃帝內經》中有關“四時五臟”內容的理解和中醫節律思想的研究提供新的思路與參考。

2 四時醫學思想的起源

四時作為一種自然現象，這種冷暖的變化，季節的更替，最容易被人們感知，同時也對人們生活產生深刻的影響。在中華傳統文化中，有著有關四時十分豐富的內容，表現在天文歷象、節氣物候、祭祀政教等諸多方面。從文獻上看，四時思想更是有著古老的起源?！渡袝虻洹份d帝堯“乃命羲和，欽若昊天，歷象日月星辰，敬授民時?！濒撕退淖邮苊謩e前往“析、因、夷、隩”，即東南西北四方。根據日月與星宿，確定四時，頒授民眾?！墩x》對四方名進行了解釋，認為是人民在四時中的生產行為，后世注家大致不離此范圍。

四時被認為是天(四方神)所掌控的基本規律，成為古代社會生活的行為規范。故《論語·陽貨》云：“天何言哉，四時行焉，萬物育焉?！泵癖妼⑿惺屡溆谒姆?時)，正是天人合一信仰的生動體現。四時的內容在《大戴禮記·夏小正》《呂氏春秋·十二紀》《禮記·月令》《淮南子·時則訓》《逸周書·周月解》《時訓解》等后世文獻中擴充至月份、節氣的天文、歷象、物候，并規定著天子行事，以及發布祭祀征伐、農業生產的政令。同時還特別強調要順應四時，不得行非時之令，否則便會導致自然災禍、社會動蕩與百姓大疫。

在早期涉醫文獻《周禮·天官》中記載疾醫：“疾醫掌養萬民之疾病。四時皆有癘疾：春時有痟首疾，夏時有癢疥疾，秋時有瘧寒疾，冬時有嗽上氣疾?！贝擞盟臅r來對疾病進行分類，亦屬于上述以四時思想在醫學中的運用。在《素問·生氣通天論》《金匱真言論》《陰陽應象大論》等篇中仍是這種思想的延續。如《金匱真言論》：“春氣者病在頭……秋善病風瘧?！庇帧蛾庩枒蟠笳摗罚骸疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風……冬傷于寒，春必溫??；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽?！鼻罢叽?、秋之病與后者秋、冬之病仍與《周禮·天官》所述一致。

另外與四時相關的四方風名的概念在后世不斷演化，與醫學產生了更加密切的聯系?！豆茏印に臅r》出現了五行的概念，并嘗試將四方、四時與五行相結合。于是增加中央一方，與土行相配，置于夏秋之間，其云“中央曰土，土德實輔四時”，雖然在四時中安排了一個位置，但是還沒有后來所稱季夏之名。此次出土《上經》簡一一所謂“脾通天為中州”，《金匱真言論》云“中央為土”，《素問·玉機真藏論》云：“夫子言脾為孤臟，中央以灌四傍?！闭沁@種思想的延續。而與四時關系同樣密切的四風，在《淮南子·天文訓》中又演變成了八風，來與季候相配，自“距日冬至四十五日，條風至”始，以下一段每四十五日而有一風至，八風則合三六五日恰好一年?！鹅`樞·九宮八風》所敘述的正與《天文訓》相類?！端貑枴び癜嬲撘贰鞍孙L四時之勝，終而復始，逆行一過，不可復數，論要畢矣?！薄督饏T真言論》亦言“天有八風”，都是四時思想在后世醫學中的體現。

3 《上經》與《犮理》《素問》內容對讀

從醫簡來看，四時主要是與人體五藏有關，認為五藏與四時、中州相通。然古書尚簡，往往短小精悍，內容凝練。且從體例上看，此五句句首都有提示分段的圓點符號，告訴我們這是提綱性的內容。要探討五藏應四時的具體內涵，還需要從傳訓詁的后世文獻中尋找更多線索。

傳世本《素問》一書中保存了大量與《上經》有關的內容，其中《六節藏象論》云：“心者……陽中之太陽，通于夏氣。肺者……陽中之太陰，通于秋氣。腎者……陰中之少陰，通于冬氣。肝者……陽(當為陰，字之誤。所謂肝體陰而用陽者也?！督饏T真言論》作‘陰中之陽，肝也?！?中之少陽，通于春氣。脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！币约啊督饏T真言論》：“帝曰：五藏應四時，各有收受乎？岐伯曰：有。東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心。中央黃色，入通于脾，開竅于口，藏精于脾。西方白色，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺。北方黑色，入通于腎，開竅于二陰，藏精于腎。故善為脈者，謹察五藏六府，一逆一從，陰陽、表里、雌雄之紀，藏之心意，合心于精，非其人勿教，非其真勿授，是謂得道?！迸c簡文所述十分接近，今列表如表1，以備查考。

表1 《上經》與《六節藏象論》《金匱真言論》文獻對照表

首先需要注意的是簡文五藏的順序,“心、肺、肝、腎、脾”的排列與春夏秋冬四時或五行生克的規律皆有相當大的區別。整理者指出此系參照竹簡剖視圖，得出的合理編聯[6]，筆者察此序在《上經》以及《逆順》中又多次出現，如：

《上經》簡一四至二〇：心。敝(扁)昔(鵲)曰：脈句(鉤)至者曰病出心……肺。毛至曰病出於肺……肝(弦)至曰病出於肝……腎。臂(辟辟)如單(彈)石者，病出於腎?！?。至如鳥之豆，如水之深，病出於脾。

可見此說是可信的，古人于此當必有深意。又按《六節藏象論》與《金匱真言論》以陰陽之氣多少分別五藏，意在明物性，知藏象。其序與簡文相比僅肝、腎二藏顛倒，其余皆同。不難發現，五藏的排列順序，似乎遵循著四時蘊含陰陽之氣多少的規律，即從陽到陰，從太陽、太陰到少陽、少陰最后到至陰。肝、腎皆為陰，一為陰中之(少)陽，一為陰中之(少)陰，順序的互換，本質上并無區別。

在《國語·周語》中出現了“陽氣”一詞：“古者，太史順時覛土，陽癉憤盈，土氣震發，農祥晨正，日月底于天廟，土乃脈發。先時九日，太史告稷曰：自今至于初吉，陽氣俱蒸，土膏其動。弗震弗渝，脈其滿眚，谷乃不殖?！?/p>

這里陽氣仍不離本義，講的是當土地中的陽氣聚集到一定程度，蒸騰向上，便要抓緊耕種，體現了陽氣對于農事的重要性。

醫簡中這種運用陰陽分類同時重視陽氣的思想多見，如《生氣通天論》：“自古通天者生之本，本于陰陽?！枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！贝讼氯谓砸躁枤馄鹗?。按柳長華先生說，此篇講述陰精與陽氣互為其根的道理，然而陽氣起著主導作用[2]45。又按《上經》首簡言“九竅、五藏、十二節皆朝于氣”，此篇言通乎天氣，并尤其強調陽氣的作用。有意思的是，這里對四時的分類顯然還是采用的陰陽四分法，為了將脾安置進來，而加了至陰一說。又脾與土而非長夏對應，正是《管子》中為將五行與四時相配而于四方增出中央的做法，可見“脾通天為中州”的內涵仍是脾主四時，這種思想當早于脾主長夏。

古書行文尚簡，經書多微言大義，要了解《上經》中五藏通四時的具體內涵，還需參看《金匱真言論》。本篇內容上分三部分，中間所講即上所言以陰陽對五藏與四時分類，為施針石；前后兩部分則都在講五藏應四時的具體內容，見表2- 3，以資對照。

表2 《金匱真言論》四風應五藏

表3 《金匱真言論》五方應五藏

從表2可見，四時理論的關切，在于疾病。本段論述包括病位、疾病、治療之俞等。詳天回醫簡《犮理》一書中亦有關于四時疾病的相關記載，二者在內容上大致相合。

《犮理》簡二五至二七：“四時。冬犮筋骨，則春不癉，不穜(腫)頭，不顛疾。春犮□，石脈，則夏不匈(胸)脅痛，□上氣。夏犮夾淵，石大(太)陰，則秋不肩北(背)痛。秋犮六輸，石大(太)陽，則冬不筋骨痛，四支(肢)不困。此四時之勝也?！?/p>

從病位的比較來看，二者完全一致。其中《犮理》夏時在胸脅，《金匱真言論》雖言在臟，然其上云俞在胸脅，下云善病胸脅，按柳長華先生說，此臟字當指胸脅，并與“頭、肩背、四肢”相對為文[2]47。同時簡文與篇文皆無脾所對應的病位，提示四時與疾病相聯系出現早，而五藏配屬四時當發生在其后。

從疾病來看，《犮理》所言癉、腫頭、顛疾；胸脅痛、□上氣；肩背痛；筋骨痛、四肢困；《金匱真言論》所言鼽衄、胸脅、風瘧、痹厥、洞泄寒中，二者似乎存在較大區別。然《犮理》所述，相較于疾病，更像是關于癥狀或體征的描述。此處四時犮、石之法，顯然不只是簡單地治療痛癥之類，那么關于四時的疾病在何處？詳《素問·病能論》：“下經者，言病之變化也?！碧旎蒯t簡《脈書·下經》分為兩大類內容，一者為論風、痹、厥、痿、水諸病之變化，每病名下敘述相應病候；一者為經脈循行及其病候[6]18?！稜憷怼反硕嗡洸『蚺c《脈書·下經》十分相似，其關注的應當是四時疾病系統，這些不同部位的病候正是四時疾病的特征表現。至《金匱真言論》，除胸脅似為描述病候部位外，其余都變成具體疾病了。

從治療部位，即《金匱真言論》五藏之俞與簡文所犮之處看?！督饏T真言論》五藏之俞分別在頸項、胸脅、肩背、腰股、脊，五者皆位于軀干，依部位劃分，沒有出現具體的穴名。這種按部分類的方法與《犮理》十分相似，且在《素問》書中尚存較多，如《氣穴論》《骨空論》《水熱穴論》諸篇，這些篇章因為關注不同的疾病，所以產生了不同的分類方式。至皇甫謐《針灸甲乙經》中已經按經配穴有著明顯的區別。

簡文春犮之處缺。夏犮夾淵，按髹漆經脈人像，部位屬兩腋下，與篇文所說心之俞在胸脅一致。秋犮六輸，暫未詳具體何處。冬犮筋骨，下文云：“其犮筋，必當肉。其犮骨，必當輸…所胃(謂)輸者，(脊)之輸也。所胃(謂)肉者，六輸之肉也?！币伤^六輸大致屬于背部，與篇文肺俞在肩背相合。篇文脾俞在脊、腎俞在腰股，當是從冬犮筋骨中所分化演變的。詳脾，《釋名·釋形體》：“脾，裨也，在胃下，裨助胃氣，主化谷也?！卑戴燮峤浢}人像背后五字銘文作“心肺肝胃腎”，有胃無脾?？梢娖⒌母拍钶^胃為后出。早期四時理論亦沒有其位置，這從先秦文獻《管子·四時》為將五行與春夏秋冬相配，而增中央以配土，可以看出。而其又說“土德實輔四時”，于是后世形成了脾主四時與脾主長夏的不同說法?？傊?，隨著脾的地位的上升，相關理論不斷豐富，有些屬腎的內容變成了脾，脾腎二臟在功能與疾病上常交織在一起。如今所言脾主四肢，無論在此篇還是簡文中，皆為腎之病位在四肢。又《上經》：“病出于脾，內閉五藏，骨肉不相箸?！薄鹅`樞·經脈》：“少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡，則肉不能著也?！?/p>

從《犮理》來看，《金匱真言論》篇中所言五藏之俞顯然是治病之所，其治療方法即犮、石之類?！稘h志·方技略》醫經小序：“醫經者，原人血脈、經落、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，決死生之分，而用度箴石湯火所施?！鳖亷煿抛ⅲ骸绑?，所以刺病也。石謂砭石，即石箴也。古者攻病則有砭，今其術絕矣?！笨梢娞茣r此類古治法已經不傳。又按金匱乃古人收藏重要典籍之處，真言亦多為后世佛道指稱秘典，可見此篇當是十分重要的篇章，可惜由于這類治療方法的亡佚，以至經典傳承至今，所討論的四時疾病內容義晦而不知具體所指了。

4 結語

茲總括全文，通過與出土醫簡《犮理》及傳世文獻《素問》諸篇的對比考察，試總結如下。

(1)古人從生產活動中認識并利用四時的季節特性，在《尚書》《禮記》《呂覽》等經、子文獻中，已將物候、行事等配于四時。從早期涉醫文獻《周禮·天官》中可見，醫學對四時的認識首先在于疾病。

(2)《上經》中將四時與有形的五藏相結合，其關注的亦是疾病問題。以四時作為疾病分類方法，形成了四時疾病系統。正如《難經·七十四難》所言：“肝心脾肺腎，而系于春夏秋冬者，何也？……其病眾多，不可盡言也。四時有數，而并系于春夏秋冬者也。針之要妙，在于秋毫者也?！贬t簡言五藏通天，旨在說明五藏應四時的疾病部位與診治原則，即這種疾病系統本于五藏，在外體現于輸和脈。因四時陰陽變化，而產生了四時之勝，體現了治未病的重要思想，這種思想在《素問·四氣調神大論》中有更加深入的論述。

(3)古書行文尚簡，《上經》中的五藏通天，由經師不斷傳訓詁，成為《金匱真言論》完整的一篇。這正如《靈樞·外揣》言《九針》九篇，《靈樞·禁服》已成六十篇，今則變為八十一篇，反映的都是醫經傳承過程中的解經現象。古書行文質樸，所言多有具體所指，五藏與四時，本質上還是疾病問題。余嘉錫曰：“古人之著書作文，亦因事物之需要，而發乎不得不然[7]?！比欢鴥蓾h數術之學盛極，陰陽五行大興，后世之文逐流于華淫，故為古醫書作注時尤其需要注意。

(4)古書多單篇別行，醫書經傳不分，西漢時李柱國整理醫書，將諸篇章匯集在一起，按照以人類書的方式，編訂醫經七家?！饵S帝內經》保存了大量真實的醫學史料，但其不同篇章具有較大的獨立性。由于說解之人師可能承不一、所關注的問題并不相同，難以理解的內容還很多，不可渾而言事，犯以今釋古的錯誤。近年來隨著早期醫學文獻的不斷出土，以新材料為依據，通過二者的對讀比較，將有助于梳理傳世文獻，從而更好地開展對《黃帝內經》《難經》等經典醫書的研究工作。