彌漫性特發性骨肥厚癥的危險因素分析

劉小康,郭海龍,鮑 豐,陳旭宏

彌漫性特發性骨肥厚癥(DISH)最早由Resnick et al于20世紀70年代提出,是一種以韌帶和肌腱附著點的骨化、鈣化為特征的全身性疾病,多見于老年男性,以脊柱疼痛、脊柱活動受限、頸椎骨贅壓迫癥狀以及脊柱骨折風險增加等為特征[1-3]。研究[2-5]顯示,性別、年齡、遺傳因素、心血管疾病等在DISH發病過程中起重要作用,機體代謝異常也可能與DISH有關。2019年9月～2020年12月,我們對新疆醫科大學第一附屬醫院脊柱外科52例DISH患者的資料進行回顧性分析,并與至該院就診的200例有脊柱疾病的非DISH患者資料進行比較,以探討DISH的危險因素,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料將52例DISH患者作為DISH組,男36例,女16例。另采用單純隨機抽樣法將治療脊柱疾病的200例非DISH患者作為非DISH組,男94例,女106例。收集兩組以下臨床資料:年齡,性別,體重指數(BMI),腰圍,吸煙史,飲酒史,收縮壓,舒張壓,總膽固醇,甘油三酯,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),空腹血糖,糖化血紅蛋白,腹腔內臟脂肪面積(VFA),是否有脊髓硬膜外脂肪沉積癥(硬膜外脂肪厚度/硬膜囊前后徑>40%被認為有脊髓硬膜外脂肪沉積癥)[6],是否有代謝綜合征。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較DISH組年齡50～88(69.54±8.39)歲,BMI 17.0～38.1(26.76±3.60) kg/m2;非DISH組年齡25～81(53.79±13.15)歲,BMI 17.3～33.7(24.30±4.11) kg/m2。年齡、BMI DISH組均大(高)于非DISH組(P<0.05)。兩組年齡≥60歲的例數、性別、BMI≥25 kg/m2的例數、空腹血糖、糖化血紅蛋白、VFA、代謝綜合征比較差異均有統計學意義(P<0.05);兩組腰圍、吸煙史、飲酒史、血壓、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、脊髓硬膜外脂肪沉積癥比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 單因素和多因素分析將臨床資料中有顯著性差異的因素進行單因素logistic回歸分析,結果表明,年齡、性別、BMI、代謝綜合征、空腹血糖、糖化血紅蛋白、VFA與發生DISH存在顯著相關性(P<0.01),見表2。進一步對單因素分析中有顯著性差異的因素進行多因素logistic回歸分析,結果表明,年齡≥60歲、男性、有代謝綜合征、VFA相對大是DISH的獨立危險因素,見表3。

表2 DISH危險因素的單因素logistic回歸分析

表3 DISH危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 DISH組典型病例見圖1～3。

圖1 DISH組患者,男,75歲,診斷為食管型頸椎病、DISH,行頸椎前路椎體骨贅切除植骨融合內固定術治療 A.術前全脊柱X線片及CT,顯示胸、腰椎呈現連續性前縱韌帶骨化,形成連續骨橋,胸椎椎體前緣鈣化及骨贅偏右側分布,腰椎見雙側對稱的鳥喙樣骨贅;B.術前上消化道X線造影,顯示食管黏膜光滑,C5～6、C7～T1椎體前緣見弧形食道壓跡,后方見骨贅形成;C．術后X線片,顯示C5～6、C7～T1椎體前緣骨贅切除干凈,內固定位置無誤 圖2 DISH組患者,男,76歲,診斷為腰椎椎管狹窄癥、DISH,行腰椎后路椎管減壓融合內固定術治療 A.術前全脊柱CT+三維重建,顯示全脊柱骨質增生,右側較重,有鳥喙樣骨贅形成;B.術后腰椎X線片,顯示內固定位置良好 圖3 DISH組患者,男,69歲,診斷為頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、DISH,行頸椎后路單開門椎管減壓術治療 A、B.術前頸椎正、側位及全脊柱X線片,顯示C1～4椎體后緣韌帶骨化,頸椎前緣骨贅形成,全脊柱骨質彌漫性增生,椎體邊緣骨贅形成;C.術前頸椎CT,顯示C1～4椎體后緣韌帶骨化,占據椎管管腔,椎管容積大幅縮小,繼發椎管狹窄;D．術前頸椎MRI,顯示C1～4椎體后緣骨贅形成,脊髓受壓;E、F.術后頸椎X線片及MRI,顯示C3～6椎板內固定影,脊髓容積擴大,脊髓受壓減輕

3 討論

DISH可使脊柱強直,從而讓正常脊柱失去緩沖結構,輕微的外力即可導致嚴重脊柱骨折和脊髓損傷,但其在臨床中多局限于影像學表現,缺乏特征性的臨床癥狀,故臨床醫師往往對其認識有限,甚至與強直性脊柱炎混為一談。因此,明確DISH發生的相關危險因素,盡早發現并提前采取干預措施,可減緩致病進程以及避免不良后果的發生。

3.1 DISH患病率的分析關于DISH患病率的報道差異很大,DISH在日本的患病率為8.3%～27.1%[4,7-9],北美和歐洲50歲以上人群的患病率分別為15%～25%和17%[10]。Hirasawa et al[8]研究顯示,X線檢查的DISH患病率為17.6%,CT檢查的DISH患病率為27.1%?？紤]可能與診斷標準、影像學評估方法以及國家種族的不同有關。本研究中,2019年9月～2020年12月期間,新疆醫科大學第一附屬醫院明確診斷的DISH患者僅為52例,確診例數較少,考慮與采用全脊柱X線作為影像學評估手段有關,因其對微小骨橋、骨贅顯像欠佳,容易漏診DISH。因此,臨床醫師對于疑似DISH者應行脊柱CT檢查,以提高檢出率和準確率。

3.2 DISH患者的性別、年齡分析DISH患者中男女比例約為2 ∶1,且患病率隨年齡增長而增加[3]。Hiyama et al[4]針對1 497例DISH患者的一項流行病學調查顯示,DISH患病率男性為21.1%,明顯大于女性的16.0%,且在≥70歲的人群中DISH患病率上升到40.9%。Banno et al[7]研究顯示,DISH患病率男性為14.3%,女性為4.3%,且DISH患者的平均年齡顯著大于非DISH者。本研究中,DISH組中男36例,女16例,男性明顯多于女性,且DISH組年齡大于非DISH組(P<0.05)。通過多因素logistic回歸分析發現,年齡≥60歲和男性是DISH的獨立危險因素。

3.3 DISH與代謝綜合征的關系代謝綜合征是指人體蛋白質、脂肪、碳水化合物等發生代謝紊亂的病理狀態,是一組復雜的代謝紊亂癥候群,集多種代謝紊亂于一身,包括肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常和高胰島素血癥等。Dan Lantsman et al[11]研究顯示,內臟脂肪面積可作為代謝綜合征的潛在標記物,其認為存在代謝綜合征可促進DISH發生和強直性脊柱炎骨的過度生成。本研究中,代謝綜合征患病率DISH組為48.1%(25/52),明顯高于非DISH組的16%(32/200),差異有統計學意義(P<0.001)。通過多因素logistic回歸分析發現,有代謝綜合征是DISH的獨立危險因素?？紤]原因是有代謝綜合征患者體內存在多種代謝異常,這可能刺激局部的成纖維細胞、軟骨細胞、膠原纖維和鈣化基質,從而導致韌帶肌腱骨化。

3.4 DISH與VFA、BMI的關系Dan Lantsman et al[11]分析了43例DISH患者的腹部CT資料后發現,DISH者的VFA比對照組大,同時其認為,更多的脂肪組織和高BMI可能代表了一種潛在的致病因素,最終導致過度的骨化形成。本研究中,DISH組的VFA、BMI均明顯大于非DISH組(P<0.01)。通過多因素logistic回歸分析發現,VFA相對大是DISH的危險因素,但BMI不是DISH的獨立危險因素。

3.5 DISH與脊髓硬膜外脂肪沉積癥的關系脊髓硬膜外脂肪沉積癥患者的臨床特征包括肥胖、代謝功能障礙,這與DISH者類似。Theyskens et al[12]回顧分析了28 902例年齡≥18歲行脊柱MRI檢查患者的臨床資料后發現,與脊髓硬膜外脂肪沉積癥相關的危險因素有老年、男性、BMI>30 kg/m2、全身使用皮質類固醇,其與DISH的危險因素高度相似。本研究中,脊髓硬膜外脂肪沉積癥兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)?？紤]與本組例數較少有關,有待進一步研究。

3.6 DISH與血糖、血脂的關系DISH雖然是一種骨骼疾病,但與代謝紊亂有重要的聯系[2,5]。Mader et al(2009年)對50歲以下DISH患者資料進行分析后發現,DISH患者的一級親屬糖尿病患病率更高。其進一步研究[13]顯示,血清脂聯素水平與膽固醇、LDL-C呈正相關,且較高的血清脂聯素水平會促進韌帶骨化。本研究中,各項血脂指標兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05);空腹血糖、糖化血紅蛋白兩組比較差異均有統計學意義(P<0.01)。通過多因素logistic回歸分析發現,空腹血糖、糖化血紅蛋白并不是DISH的獨立危險因素?？紤]可能是由于高齡、性別、代謝綜合征等其他因素對血糖產生影響,故血糖指標不能作為DISH的獨立危險因素。

綜上所述,年齡≥60歲、男性、有代謝綜合征、VFA大是DISH的獨立危險因素。本研究的不足:① 診斷DISH的依據是全脊柱正、側位X線片,分辨率較CT差,容易發生漏診。② 非DISH組均為我院治療脊柱疾病的患者,這構成了一種潛在的選擇偏倚。③ 為橫斷面研究,說服力有限。后期我們將完善不足,以期得到更準確的研究結果。