雙棒橋接組合內固定系統治療鎖骨中段骨折的療效

李偉康,蔡進奎,李漌涼,肖智勇,許海甲,廖 文,李章華

有移位的鎖骨中段骨折主要采用鎖定鋼板固定。單鋼板固定多為偏心固定,存在應力遮擋、鋼板斷裂的風險;雙鋼板固定雖多維彎曲剛度大于單鋼板,但對骨膜剝離較大[1-2]。橋接組合內固定系統具有塑形方便、固定牢靠、骨膜剝離較小的優勢,單棒橋接組合內固定系統類似于單鋼板,為平行骨面一側的偏心固定,尤其適用于治療復雜骨折,但可能存在軸向不穩定、橫向抗扭轉性能弱等不足。2017年1月～2020年12月,我科采用雙棒橋接組合內固定系統和鎖定單鋼板內固定治療63例鎖骨中段骨折患者,本研究探討雙棒橋接組合內固定系統的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 鎖骨中段Robinson ⅡB型閉合骨折;② 骨折移位>100%。排除標準:① 骨病、病理性骨折;② 患者營養不良,有難以控制的糖尿病;③ 兒童骨折;④ 伴同側胸鎖關節及肩關節損傷。本研究共納入63例,根據內固定方式不同將患者分為觀察組(采用雙棒橋接組合內固定系統治療,29例)和對照組(采用鎖定單鋼板內固定治療,34例)。① 觀察組:男19例,女10例,年齡 18～68(39.1±15.4)歲。左側18例,右側11例。骨折Robinson分型:ⅡB1型20例,ⅡB2型9例。傷后至手術時間1～8(3.1±1.6) d。② 對照組:男25例,女9例,年齡18～71(46.1±15.8)歲。左側21例,右側13例。骨折Robinson分型:ⅡB1型21例,ⅡB2型13例。傷后至手術時間1～6(2.8±1.3) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 手術方式全身麻醉?；颊哐雠P位,患肩適當墊高。鎖骨上做長約10 cm的橫向切口,逐層切開,暴露骨折斷端,清理斷端血凝塊,注意保護骨膜及周圍軟組織,復位骨折,待確認骨折基本復位后用克氏針臨時固定。① 觀察組:選擇? 3 mm、長80～120 mm的連接棒根據鎖骨形態塑形,在連接棒兩端分別套入1個單孔和1個雙孔固定塊后放置于鎖骨上方,圍繞連接棒調整固定塊至理想位置并確定螺釘打孔方向,距離骨折斷端約2 cm處對單孔固定塊鉆孔,然后根據需要采用撐開器或加壓器對骨折斷端進行撐開或加壓調整,再鎖緊近端和遠端螺釘,同樣方法調整雙孔固定塊后置入螺釘。同理在鎖骨前方放置另一根連接棒,套入2個雙孔固定塊,打孔后置入螺釘,保證骨折兩端各有4～6枚螺釘。游離骨塊可用掛鉤型卡塊或拉力螺釘固定。再用三點式折彎鉗分別對鎖骨上方及前方連接棒進行微調,使骨折復位更理想。② 對照組:鎖骨上方放置1塊鎖定鋼板,于遠端、近端鉆孔,兩端各擰入3枚或以上鎖定螺釘加壓固定。游離骨塊可用拉力螺釘或粗線固定。C臂機透視下確認兩組鎖骨骨折復位效果滿意后,生理鹽水沖洗術區,放置1根引流管,切口逐層縫合后無菌敷料覆蓋。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。術后1～2 h拔除引流管。預防性使用抗菌藥物24 h,肩肘吊帶制動2周。術后2～3 d開始肩關節被動功能鍛煉,以外旋和外展為主,外展不超過90°。2周后去除肩肘吊帶制動進行簡單日常生活,但仍限制患肢負重。12周后根據骨痂形成情況逐步恢復工作和生活。

1.4觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,骨折愈合時間,肩關節活動度,術后并發癥發生情況。② 采用Constant-Murley評分評價肩關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間12～18個月。

2.1 兩組手術指標及骨折愈合時間比較見表1。術中出血量、手術時間觀察組多(長)于對照組(P<0.01);骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)。

表1 兩組手術指標及骨折愈合時間比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較觀察組1例消瘦者,皮下組織菲薄,術后骨折遠端皮膚隆起且有較強烈不適感,于術后6個月取出內固定,并發癥發生率1/29(3.4%)。對照組4例骨折延遲愈合(愈合時間≥16周),其中Robinson ⅡB1型1例、ⅡB2型3例,經延長制動時間骨折均愈合;1例術后4周出現遠端螺釘松動,鋼板遠端翹起,經肩肘吊帶制動、推遲功能鍛煉時間,復查骨折達臨床愈合后于術后6個月取出鋼板;并發癥發生率5/34(14.7%)。術后并發癥發生率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組肩關節活動度、Constant-Murley評分比較① 肩關節活動度:術后12周各項活動度觀察組均大于對照組(P<0.05);術后1年各項活動度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。② Constant-Murley評分:術后12周觀察組72～92(82.0±5.2)分,明顯高于對照組的52～87(72.3±7.2)分,差異有統計學意義(P<0.01);術后1年觀察組82～99(92.8±4.4)分,對照組71～98(90.3±5.8)分,兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 術后不同時間點兩組肩關節活動度比較

2.4 兩組典型病例見圖1～10。

圖1 患者,男,44歲,右側鎖骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用雙棒橋接組合內固定系統治療 A.術前X線片,顯示右側鎖骨中段骨折,斷端完全移位,伴游離骨塊;B.術后3 d X線片,顯示骨折復位良好,螺釘分別從冠狀位及軸位方向有效固定;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊,骨折已達臨床愈合;D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好;E.術后1年內固定取出后X線片,顯示骨折愈合良好,可見釘道殘留 圖2 患者,男,59歲,左側鎖骨中段骨折,Robinson ⅡB1型骨折,采用雙棒橋接組合內固定系統治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段粉碎性骨折,伴游離骨塊;B.術后2 d X線片,顯示骨折解剖復位,連接棒貼合良好,螺釘分別從冠狀位及軸位方向有效固定,游離骨塊通過單孔固定塊良好固定;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊,骨折端對位對線良好;D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好,內固定穩定在位,骨折線完全消失 圖3 患者,男,32歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用雙棒橋接組合內固定系統治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段楔形骨折,骨折完全移位,伴游離骨塊;B.術后3 d X線片,顯示骨折端對位對線良好,游離骨塊用拉力螺釘固定,鎖骨遠端采用1個雙棒單孔固定塊和2個單棒雙孔固定塊固定;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后1年X線片,顯示骨折線消失,骨折完全愈合 圖4 患者,男,42歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用雙棒橋接組合內固定系統治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段骨折,骨折完全移位;B.術后4 d X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊,內固定在位;D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好 圖5 患者,男,37歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用雙棒橋接組合內固定系統治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段長斜形骨折,骨折斷端完全移位;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后1年X線片,顯示骨折愈合良好,內固定可靠

圖6 患者,男,35歲,右側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側鎖骨中段骨折,骨折斷端完全移位;B.術后4 d X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,骨折線模糊;D.術后1年X線片,顯示骨折復位良好,骨折已完全愈合 圖7 患者,男,47歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB2型,采用鎖定單鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段楔形骨折,伴有游離骨塊;B.術后5 d X線片,顯示骨折復位良好,游離骨塊通過多枚拉力螺釘固定,鋼板、螺釘位置滿意;C.術后1個月X線片,顯示骨折復位良好,骨折線清晰可見;D.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,骨折線模糊,內固定穩固;E.術后1年X線片,顯示骨折已完全愈合 圖8 患者,男,28歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段完全骨折,骨折斷端有成角移位;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合 圖9 患者,男,19歲,左側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示左側鎖骨中段骨折,骨折斷端有分離移位;B.術后X線片,顯示骨折復位良好;C.術后1個月X線片,顯示骨折復位良好,骨折線清晰;D.術后3個月X線片,顯示骨折復位良好,骨折線模糊;E.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合;F.術后1年內固定取出后X線片,顯示骨折線消失 圖10 患者,男,27歲,右側鎖骨中段骨折,RobinsonⅡB1型,采用鎖定單鋼板內固定治療 A.術前X線片,顯示右側鎖骨中段長斜形骨折,骨折斷端完全移位;B.術后X線片,顯示骨折復位良好,內固定位置滿意;C.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊;D.術后1年X線片,顯示骨折完全愈合

3 討論

3.1 鎖定鋼板內固定治療鎖骨骨折鎖骨骨折發生后,斷端受胸鎖乳突肌、胸大肌及上肢重力作用常發生較大移位,治療不當不僅易損傷鎖骨下動靜脈、臂叢神經及鎖骨上皮膚,而且也影響骨折愈合[1]。手術治療不僅可以減輕患者疼痛,并可使骨折不愈合和畸形愈合率降低80%,而且也利于患者術后早期的肩關節功能鍛煉[1,3-4]。鎖定鋼板內固定是治療鎖骨骨折的傳統術式,其可以在一定程度上對抗彎曲及旋轉應力,達到堅強的內固定效果,減少斷端移位。但對于粉碎性骨折,單鋼板復位固定困難。童緒軍 等[2]采用雙鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折取得了良好的固定效果,但術中需廣泛剝離周圍軟組織,易造成骨不連或延遲愈合等并發癥,而且鋼板緊貼骨面會壓迫骨皮質,阻礙鋼板下皮質的局部微循環,從而影響骨折愈合。鎖定鋼板通常放于鎖骨一側,螺釘方向單一,容易造成應力集中和偏心固定,引起區域性骨質疏松,導致骨吸收、骨不連或內固定斷裂等不良后果。尤其對于長跨度鋼板,折彎較困難,常由于鋼板不伏貼、折彎后螺釘不能鎖定或螺釘方向不理想等問題導致固定困難或失效。因此,對于鎖骨中段粉碎性骨折,亟需找到更合理的內固定方式。

3.2 橋接組合內固定系統的優勢橋接組合內固定系統是由連接棒、固定塊、螺釘及特定部位異形塊組合而成的一種新型內固定系統,其靈活多變的特殊組合式結構,不同于鋼板的統一制式,可根據患者的鎖骨形態、骨折類型和長度進行個體化及精準化治療。術中可自由選擇連接棒長度,靈活調整固定模塊數量、螺釘方向和角度,不再受鎖定鋼板形態、孔位限制。尤其對于長斜形鎖骨骨折,圓柱形連接棒較鋼板更容易折彎,固定塊可以繞連接棒滑移和旋轉而調整螺釘方向、角度,能滿足不同體型患者的鎖骨形態要求。橋接組合式內固定系統屬于骨膜外固定,類似于內置的外固定支架,連接棒不與皮質直接接觸,不影響皮質下血供,避免了骨折斷端的微循環障礙。生物力學方面,橋接組合內固定系統有著應力分散的特點,擁有三維多角度固定特性,減少了應力集中狀況,可得到理想的生物力學效果,內固定折彎與斷裂概率相對較低[2-4],降低了患者早期負重時螺釘的切出風險,同時三維固定也可減少螺釘使用數量,縮短手術時間和減少轉孔風險。

3.3 雙棒橋接組合內固定系統的優勢及劣勢單棒橋接組合內固定系統于鎖骨上方張力側偏心固定,橫向抗扭轉性能不足,縱向固定性能較弱,而且連接棒直徑有限,強度較鋼板明顯降低。筆者在鎖骨上方和前方分別固定1根連接棒,于鎖骨冠狀面及水平面交叉置入鎖定螺釘,實現了三維立體固定效果,可發揮雙棒橋接抗剪切、抗彎曲、抗扭轉、抗疲勞的特點[5-6],具有如下優勢:① 鎖骨前后徑較垂直徑更大,可以置入更長的螺釘,使撐開或加壓復位力量更大,提高了固定穩定性,更利于骨折愈合[7]。② 鎖骨前方置釘可避免鎖骨下動脈、靜脈及臂叢等重要組織結構的損傷。在水平位置長螺釘的穩定支持下,冠狀面可僅單皮質轉孔置釘,避免了損傷鎖骨下重要組織。③ 雙棒交叉置釘能極大增加固定穩定性,尤其對于多節段、長跨度或中段粉碎性骨折,可降低內固定失效風險,避免螺釘松動,穩定固定也有利于患者早期進行康復鍛煉,提高生活質量。本研究中,骨折愈合時間觀察組短于對照組(P<0.05)。術后12周肩關節活動度、Constant-Murley評分觀察組均大于對照組(P<0.05)。其劣勢:本研究中術中出血量觀察組多于對照組(P<0.01),考慮與放置在前方的固定塊需廣泛剝離軟組織造成出血量增多有關;手術時間觀察組長于對照組(P<0.01),考慮與本系統需對2根連接棒塑形、放置2個固定塊耗時較多有關。

3.4雙棒橋接組合內固定系統治療鎖骨中段骨折的術中注意事項① 橋接組合式內固定系統雖可根據骨折部位及類型術中定制內固定模式,但同時這也導致內固定方式多變,因此,術前需充分進行手術規劃,熟悉組裝流程。② 雙孔固定塊有更好的固定效果,但會提高彎折后的連接棒的安裝難度。由于鎖骨是不規則S形,連接棒需根據鎖骨形態折彎,折彎后會出現固定塊滑動困難,難以調整到理想位置的問題,且折彎處固定塊可能無法完全鎖定,使術后肩關節活動時固定塊移位導致內固定失效。因此,應盡量將固定塊滑移至曲度較平滑的區域鎖定,或將雙孔固定塊換成2個單孔固定塊或掛鉤型固定塊。③ 術中調整固定塊位置及角度可以實現多角度三維置釘,較鋼板單平面固定更加牢固可靠。但固定塊應避免靠近骨折線,避免壓迫斷端皮質骨,影響皮質骨的微循環。④ 組合塊體積較大,對于消瘦患者骨折遠端皮膚隆起較單鋼板更加明顯,但只有少數患者會出現強烈不適感,應做好與患者的溝通工作。

綜上所述,雙棒橋接組合內固定系統治療鎖骨中段骨折固定強度大、穩定性高,可對骨折斷端持續動態加壓,促進骨折愈合,更利于患者早期進行康復鍛煉及肩關節功能的恢復。