化腐再生法治療糖尿病足瘡面標準操作流程的制定及實踐

王一鳴，朱朝軍，孫 旭，張慧婷，郭 晶，張朝暉，盧旭亞，孫玉芝，田 影

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢遠端神經病變和（或）不同程度的血管病變導致的足趾潰瘍、深層組織破壞，伴或不伴感染[1]，屬中醫學“脫疽”“筋疽”“脈痹”范疇。國外資料顯示糖尿病患者DF 患病率高達19%～34%[2]，我國糖尿病患者1 年內新發糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）發生率約為8.1%，而愈合后1 年內再發潰瘍率高達31.6%[3]。全球數據稱每20 s 即有1人因DFU 截肢，DFU 患者年病死率為11%，而截肢患者年病死率則更高達22%[4]。目前DFU 瘡面治療以內外合治、中西并用為主。內科治療以控制血糖、抗感染、營養支持、改善微循環、營養神經等為主，是DFU 全身性治療的基礎[5-6]，同時采用外科療法及時清除壞死組織，防止感染擴散，促進瘡面愈合是治療DFU 的關鍵措施。中醫外治法治療糖尿病足歷史悠久，以其“簡、便、廉、驗”的特點、獨特的中醫理論及確切的臨床療效而受到廣泛關注[6-7]。糖尿病足“腐肉難去，新肌難生”，中醫以“蠶食”“鯨吞”等療法以祛除腐肉，同時以箍圍、中藥塌漬、中藥貼敷、按摩、艾灸、針刺等綜合療法促進瘡面愈合，可有效降低患者截肢率，提升其生活質量[8]。

1 化腐再生外治法的提出

在糖尿病足破潰的瘡面中，Wanger 分級2 級及以上的瘡面常伴有不同程度的肌腱暴露、變性壞死，表面覆蓋有黃色壞死組織及臭穢分泌物，影響瘡面引流，并進一步導致感染加重[9]，其屬于中醫“腐”的范疇。腐肉沿肌腱筋膜組織向肢體近端或深層次組織蔓延，增加截趾、截肢等不良結局甚至危及生命[10]。津沽瘡瘍學派第四代傳人張朝暉教授針對糖尿病足肌腱暴露瘡面創立了“化腐再生”療法，以“化”為核心[11]，即采用酶制劑及橡皮生肌膏，使瘡面局部變性壞死的肌腱及筋膜選擇性液化[12]，進而促進肉芽生長，達到去腐生肌的目的。有研究稱化腐再生法治療肌腱暴露糖尿病足瘡面時，能促進局部微循環及新陳代謝，激活免疫系統，提高瘡面局部溶菌酶和巨噬細胞數量，增加血管通透性[9]，出現“筋之血化”現象，即新生的微小血管長入暴露的肌腱，促使肌腱表層及內部肉芽生長，進而肉芽組織將變性或變性逆轉的肌腱組織包裹，亦被稱為“肌腱肉芽化”，是瘡面愈合的關鍵[11]。另外，濕潤環境有利于纖維蛋白原和壞死組織迅速溶解，降低感染風險，同時促進生長因子的釋放[13]。而橡皮生肌膏則能以“偎膿”的形式給予瘡面濕潤的愈合環境，使瘡面濕潤但不會被過多的分泌物浸漬[14]，此外橡皮生肌膏能增強血管內皮生長因子表達，促進血管新生，改善瘡面微循環并提供營養支持，其富含的膠原蛋白能激活巨噬細胞的吞噬功能，從而降低感染概率[15]。

目前化腐再生法已納入中華中醫藥學會2022年發布的《糖尿病足肌腱暴露瘡面中醫干預指南》[16]中，可見該法治療DFU 肌腱暴露瘡面療效肯定。但由于缺乏統一的實踐操作標準，其具體操作步驟、療程、用藥及臨床療效判定均無標準化規定，使得該療法的臨床療效評估存在非客觀性，從而限制了該療法的進一步推廣應用。因此，按照瘡面的不同情況制定相應標準的操作流程（standard operation procedure, SOP），是化腐再生法規范客觀、科學廣泛地應用于臨床的首要任務，以此進一步推動中醫中藥標準化，傳承與發展中醫外治技術。

2 化腐再生法治療DFU 瘡面SOP 具體內容

2.1 化腐再生外治法 SOP 主要包括換藥前準備、換藥操作階段和換藥后醫囑。通過外用藥橡皮生肌膏與菠蘿蛋白酶以達到“化腐再生”目的，具體操作如下（表1）。

表1 化腐再生法SOP 具體操作步驟

2.2 臨床適應證和禁忌證 DFU 瘡面結構復雜，有干、濕壞疽之分，同時根據瘡面嚴重程度、缺血程度、感染程度等均有不同等級劃分。同時瘡面也會隨著治療發生性質變化，醫者需根據臨床實際情況調整治療方案。故制定化腐再生法SOP 臨床適應證和禁忌證，能明確該療法治療DFU 瘡面適合的階段及標準，同時對避免不良反應具有重要意義。

2.2.1 絕對適應證 1）伴有肌腱暴露Wagner Ⅱ～Ⅳ級的糖尿病足瘡面者；2）瘡面不鮮、覆蓋有黃色腐肉、分泌物臭穢、無肉芽組織生長者；3）經過切開引流或清創后感染得到控制，無全身癥狀、局部引流通暢，PEDIS 分級1 級，無潛在感染灶者；4）輕度缺血，踝肱指數（ABI）≥0.7 者。

2.2.2 絕對禁忌證 1）達到截肢指征，擇期行截肢者；2）濕性壞疽，瘡面感染，大量炎性滲出，發熱或炎癥指標、細菌培養提示存在嚴重感染，PEDIS 分級2 級以上者；3）嚴重缺血，ABI＜0.4，肢端呈干性壞疽者；4）對所使用藥物成分過敏者；5）引流不暢，肉芽水腫明顯者；6）由靜脈性、腫瘤性、放射性、惡性病變等其他非糖尿病原因引起足部潰瘍者；7）伴有心、肝、肺、腎等重要器官功能嚴重損害者；8）認知功能障礙不能給予充分知情同意者。

2.2.3 相對適應證 1）中度缺血，ABI≥0.4，或重度缺血經血管成形術后ABI≥0.4 者；2）干性壞疽，經清創后，肌腱暴露伴肉芽生長者；3）混合性壞疽，經引流、清創，炎性滲出減少，瘡周輕度紅腫者。

2.2.4 相對禁忌證 1）大量屈肌腱暴露，存在潛在感染擴散風險者；2）達到截肢指征，但由于患者不能耐受截肢，需姑息治療者；3）瘡面疼痛明顯不能耐受長期換藥者；4）同一靶瘡面存在骨髓炎者。

3 化腐再生法臨床評價療效要素的建立

DFU 瘡面主要由不同程度壞死的肌腱、筋膜組織及新生肉芽組織構成，瘡面常伴不同程度的缺血、感染及膿性分泌物滲出等，本文擬從以下幾方面及患者換藥前后疼痛程度等指標制定化腐再生法SOP 療效要素評分標準（表2），以此評估該方法臨床療效。對患者治療前與治療后臨床癥狀及中醫證候進行評分。采用尼莫地平計算法，其公式為[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。具體如下：1）痊愈：中醫證候積分減少≥95%；2）顯效：中醫證候積分減少≥70%，且＜95%；3）有效：中醫證候積分減少≥30%，且＜70%；4）無效：中醫證候積分減少＜30%。

表2 化腐再生法SOP 療效要素評分標準

4 結語

中醫外治療法應用歷史悠久，歷代醫家不斷豐富其內涵，形成各具特色的學術流派及理論體系、用藥處方及技術操作。然而針對具體疾病的治療則缺乏統一、明確的操作標準，造成中醫外治法難以大規模臨床推廣的困境，探索并制定標準化操作流程則可以解決這一問題。本研究提出“化腐再生”特色療法治療糖尿病足瘡面，以酶制劑聯合橡皮生肌膏，以“化腐”代替傳統治法之“祛腐”，維持適當的瘡面濕度[19]，達到“筋之血化”“偎膿長肉”的效果，加速瘡面愈合。此外，Falanga[20]于2000 年提出了瘡面治療“TIME”原則，即去除壞死組織(T)、控制感染和炎癥（I）、傷口濕潤平衡(M)、促進瘡面邊緣生長(E)，同樣關注傷口濕潤度對瘡面愈合的影響，強調在去除壞死組織、控制感染的同時又不破壞正常組織修復進程的生理環境。本團隊大量臨床經驗表明化腐再生法在診治糖尿病足等疾病方面療效顯著[21]，其能有效延緩病情進展，降低截肢（趾）率，加速“瘡面床準備”進程[22]，縮短瘡面愈合時間[23]。相關基礎研究也證實，化腐再生法可調控糖尿病大鼠伴肌腱壞死潰瘍瘡面的血管內皮生長因子（VEGF）、神經肽P物質（SP）、組織神經生長因子（NGF）等物質的表達，進而加快血管再生，促進炎性細胞浸潤，加速肉芽組織重塑，利于瘡面愈合[24-25]?；谝陨涎芯炕A，本科室團隊通過對相關領域專家訪談、臨床療效觀察調研、基礎研究證實、征求臨床醫師意見等方式，初步擬定化腐再生法SOP，形成標準統一、便于操作、易于推廣的糖尿病足瘡面治療方案，為后續開展大樣本、多中心的臨床研究提供標準、量化、科學的干預范式。同時，推廣化腐再生法SOP 有利于規范醫師糖尿病足瘡面換藥操作，構建統一的療效評價體系，提高臨床療效，同時發揚津沽瘡瘍學派思想，以及“化腐再生”外治法的科學內涵，促進傳統中醫藥與現代診療方法相結合治療糖尿病足瘡面及各類瘡瘍疾病。