補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折臨床研究

羅 杰，袁尚鋒，彭真靈，朱瑩瑩，羅 娟，萬文淵，袁 贊

隨著全球人口迅速老齡化，骨質疏松癥已成為一個重大的公共衛生問題[1]。骨質疏松癥是一種全身性骨病，表現為骨組織骨密度下降，骨骼內部結構退行性變，導致骨骼脆性增加，骨折風險增加[2]。骨折是骨質疏松癥的常見并發癥，可引起患者劇烈疼痛并降低患者的活動能力，嚴重者可喪失獨立生活能力，損害患者身心健康和生活質量，甚至引發死亡[3]。橈骨遠端骨折是老年患者中最常見的上肢骨折[4]，近年來，世界人口的老齡化增加了骨質疏松性橈骨遠端骨折的發病率[5],中國50 歲以上骨質疏松性橈骨遠端骨折發生率約為15%，80 歲以上發生率為36.6%。預計2035 年，中國橈骨遠端骨質疏松性骨折患者為483 萬例，2050 年達599 萬例[6]。目前臨床治療方案多為手法復位小夾板固定術[7]、切開復位鋼板內固定術治療及相關術后常規康復鍛煉[8]，但其復發率較高。近年來，中醫藥治療骨質疏松引發橈骨遠端骨折臨床療效顯著[9-10]，中醫學認為本病屬于“痿證”“骨折”等病范疇，老年人年過半百而腎氣自衰，腎陽虛弱不能主骨生髓，引發骨質疏松，骨質疏松在外傷等因素影響下形成骨折，老年患者正氣虛弱加之骨折外傷后，無力運化氣血，瘀血阻滯脈絡，不通則痛，發為本病，因此中醫治療應補腎活血、強筋健骨為治療原則。本研究探討補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月—2022 年12 月我院收治的骨質疏松性橈骨遠端骨折患者124 例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各62 例，觀察組中3 例患者不能耐受中藥治療而脫落，對照組中2 例患者主動退出治療，1 例患者失訪，兩組各實際納入59 例，兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。納入標準：1）符合《骨質疏松性骨折診療指南（2022 年版）》[11]骨質疏松橈骨遠端骨折診斷標準。2）符合《骨質疏松性骨折中醫診療指南》[12]腎虛血瘀辨證標準：橈骨疼痛、刺痛拒按，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，肌肉瘦削，皮下有瘀斑，舌紫暗苔白或有瘀斑，脈虛或弦澀。3）患者年齡60 周歲以上且有明確外傷史。排除標準：1）轉移性骨腫瘤、多發性骨髓瘤等骨惡性腫瘤；2）骨結核、腰椎胸椎結核或合并其他部位骨折、陳舊性骨折等；3）骨折合并相關血管、神經損傷；4）患者因甲狀腺、腎上腺等疾病引發繼發性骨質疏松癥；5）長期服用糖皮質激素、抗癲癇藥物等影響骨代謝藥物；6）粉碎性骨折等需要手術治療的骨折患者；7）先天性骨代謝異常疾病或先天性橈骨、腕關節等發育畸形；8）嚴重肝腎功能障礙、骨折誘發急性心肌梗死、惡性心律失常、急性肺栓塞、凝血功能障礙、重度貧血等急危重癥。剔除脫落標準：1）治療過程不耐受中藥治療；2）治療過程失訪或主動退出；3）治療過程出現嚴重不良反應或加入其他臨床研究。本研究已簽署患者知情同意書且經我院倫理委員會審批通過（倫理號：2021 倫審第24 號-KY）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 依據《骨質疏松性骨折診療指南》[13]規定，給予手法部位及固定：首先讓患者平臥在病床上，術者用雙手握住患者骨折的腕部，用力手握住患者第一、二、三、四指并向前拉伸，以讓患者保持筋骨拉伸。位于患者側面位置，雙手托住骨折處，用大拇指按住下折端，余指緊貼上折端凸出部。同時讓助手用雙手握住患者骨折一側的肘關節或前臂近端，用上壓下折端和提其上折端手法通過慢慢拔伸牽引以糾正重疊移位，然后屈腕尺偏腕關節糾正背側及橈側的移位；對于Smith 骨折則在拔伸牽引糾正重疊移位后，背伸尺偏腕關節糾正掌側及橈側移位，用準備好的夾板及繃帶固定，且Smith 骨折掌側及橈側的夾板要超過腕關節；Colles 骨折的患者，背側及橈側夾板要超過腕關節。使得橈骨高度復位后比尺骨高出0.5 cm，橈骨掌側斜度一般保持在15°左右，使接合面平整，一般不超過0.5 mm。同時手法復位及固定后依據指南規定進行康復訓練。藥物治療給予碳酸鈣D3 片（規格600 mg，惠氏制藥有限公司），每次1 片，每天1 次；給予阿法骨化醇軟膠囊（規格：0.25 μg，昆明貝克諾頓制藥有限公司），每次2 片，每天1 次。觀察時間6 周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊治療，補腎通絡方組方：補骨脂、菟絲子各18 g，山萸肉、肉蓯蓉、杜仲各15 g、枸杞子、當歸、獨活、川芎各12 g，雞血藤、赤芍、紅花、懷牛膝各9 g，炙甘草6 g。若瘀血痛甚者，加用沒藥、三七各9 g，若關節疼痛甚者，加用蜈蚣2 條或全蝎3 g，若腎陽虛較重，加用淫羊藿、烏藥各15 g。水煎服400 mL，1 劑/d，分早晚兩次飯后各溫服200 mL。仙靈骨葆膠囊[規格：0.5 g/粒，國藥集團同濟堂(貴州)制藥有限公司]，每次3 粒，每天2 次，觀察時間6 周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候評分 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]將橈骨疼痛、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、肌肉瘦削依據無、輕、中、重計0、2、4、6 分。

1.3.2 癥狀消退時間 通過隨訪記錄兩組患者骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間。

1.3.3 血清骨代謝指標及骨密度水平 治療前后采集患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，采用ELISA 法測定血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基端前肽及Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產物水平。采用品源雙能X 射線骨密度儀測定骨密度水平

1.3.4 腕關節功能 治療前后通過腕關節側位X線片測量關節面前后緣的最高點連線，與橈骨長軸線的垂線之間的夾角即掌傾角；測量橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠端尺橈側最遠點連續夾角即尺偏角。

1.3.5 并發癥情況 記錄兩組患者治療過程及治療后出現的并發癥情況，包括腕部皮膚損傷、下尺橈脫位、橈偏畸形、殘留疼痛、橈神經損傷等。

1.4 療效評價標準 依據參考文獻[14-15]制定臨床療效標準。顯效：患者橈骨疼痛、腰膝酸軟等癥狀顯著減輕，中醫證候評分較前減少≥75%，骨折愈合時間及腫脹消退時間縮短≥1/3。有效：患者橈骨疼痛、腰膝酸軟等癥狀有所減輕，中醫證候評分較前減少50%～75%，骨折愈合時間及腫脹消退時間縮短1/5～1/3。無效：患者癥狀無改善或加重，骨折愈合時間及腫脹消退時間未縮短或延遲?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行分析，計數資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布且方差齊計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為有統計學差異。

2 結果

2.1 中醫證候評分 治療后兩組橈骨疼痛評分、腰膝酸軟評分、耳鳴耳聾評分、肌肉瘦削評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組中醫證候評分比較

2.2 癥狀消退時間 治療后觀察組骨折愈合時間、腫脹消退時間及疼痛緩解時間均短于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀消退時間比較

2.3 血清骨代謝指標及骨密度水平 治療后兩組血清骨鈣素、I 型前膠原氨基端前肽及骨密度水平均較治療前升高，血清Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產物水平較治療前降低，且觀察組改善程度優于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組血清骨代謝指標及骨密度水平比較

2.4 腕關節活動功能 治療后兩組掌傾角、尺偏角角度均較治療前升高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組腕關節活動功能比較

2.5 臨床療效 治療后觀察組總有效率為94.92%，顯著高于對照組的84.75%(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組臨床療效比較

2.6 并發癥情況 治療后觀察組并發癥發生率為6.78%（4/59），顯著低于對照組20.34%（12/59），差異有統計學意義（χ2=4.627，P＜0.05）。

3 討論

中醫學認為，老年患者正氣不足、腎氣虛衰，腎主骨生髓，腎氣衰弱則骨骼失于濡養，腎藏精，腎精不足則骨髓空虛失于濡養，筋脈遲軟而發為骨折。骨痿患者外傷后易發生骨折，老年患者氣虛無力推動氣血運行，瘀血貫穿疾病發展始終，加之腎虛無力藏精，不能主骨生髓，骨骼肌肉失于濡養而發病，因此補腎為治療本病的根本大法，活血化瘀貫穿治療全過程。補腎通絡湯來源《傷科大成》中補腎活血湯加減化裁而來，補腎活血湯具有補腎助陽、活血止痛之功，符合本病的病機。臨床研究發現，補腎活血湯治療骨質疏松骨折取得顯著臨床療效[16-17]。本研究采用補腎通絡湯治療，補腎通絡方中補骨脂、菟絲子、枸杞子補腎助陽，直達病機為君藥，山萸肉、肉蓯蓉、杜仲可補益肝腎、強筋健骨，助君藥增強藥力，又可益骨生髓，改善腰膝酸軟、肌肉瘦削等中醫證候，共為臣藥。佐以當歸、雞血藤行血補血，配以赤芍、紅花、川芎、懷牛膝、獨活活血化瘀，通絡止痛，改善橈骨疼痛不適，炙甘草調和諸藥為使藥。全方通過活血化瘀、補腎助陽，助骨生髓，通絡止痛、通則不痛，因此可有效降低中醫證候評分。仙靈骨葆膠囊中的淫羊藿、續斷、補骨脂可補腎助陽、強筋健骨，熟地黃填精益髓，配合丹參、知母活血化瘀，發揮活血通絡、補腎壯骨之功，可直達病機，在治療骨質疏松癥引發骨折上臨床療效顯著。

臨床研究發現，血清骨鈣素、I 型前膠原氨基端前肽及Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產物是骨質疏松的重要影響因素，為重要骨代謝指標[18]。骨密度是骨強度的指標。本研究結果發現，補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊可以改善骨代謝指標，提高骨密度，進而改善腕關節活動度。藥理學研究發現，補骨脂有效成分異補骨脂素可以促進成骨分化，增加血清骨鈣素水平，上調骨橋蛋白及堿性磷酸酶表達，調控成骨細胞代謝，改善骨質疏松，提高骨密度水平[19]。菟絲子黃酮類成分可以減少鈣、磷流失，下調相關蛋白表達，通過多途徑多靶點作用調節骨代謝，改善骨質疏松，提高骨密度[20]。杜仲黃酮成分可以調控氨基酸代謝及相關蛋白水平，促進成骨細胞增殖并減輕氧化應激反應，達到改善骨質疏松增強骨質目的[21]。淫羊藿的有效成分淫羊藿苷可以上調成骨細胞成分，改善骨微結構并改善骨髓環境，提高骨髓間質干細胞水平以緩解骨質疏松[22]。從現代藥理學角度證實補腎通絡湯及仙靈骨葆膠囊多味中藥具有抗骨質疏松、提高骨密度、增高骨質的作用。

研究發現，補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊可以縮短骨折愈合時間、腫脹消退時間及緩解時間，通過補腎助陽、活血通絡、強筋健骨的作用功效，提高骨密度水平，改善骨代謝，達到通則不痛的目的。此外，中藥治療可以發揮多途徑、多靶點治療效果，發揮骨重建作用機理。研究發現，仙靈骨葆膠囊可以激活p38 MAPK 信號通路，上調成骨相關因子以減輕骨質疏松，降低骨折發生率[23]。補腎通絡湯為《傷科大成》補腎活血湯加減化裁而來，研究發現，補腎活血湯能夠通過抑制TLR4/MyD88 信號軸來防治骨質疏松癥，提高骨密度及血清鈣磷含量，抑制骨微環境的炎癥因子，降低骨折發生率[24]。

綜上所述，補腎通絡湯聯合仙靈骨葆膠囊治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折臨床療效顯著，可降低中醫證候評分，提高骨密度水平，改善骨代謝指標及腕關節活動度，并發癥少。