天皰瘡靶向治療研究進展

張 瑩 牛旭平

1山西醫科大學,山西太原,030000; 2北京大學第一醫院太原醫院,山西太原,030009

天皰瘡是一種嚴重的自身免疫性皮膚疾病,表現為慢性、復發性的皮膚或黏膜水皰。在外觀正常的皮膚上出現直徑0.5～15 cm水皰,皰壁薄且易破裂,水皰破裂后形成的糜爛面向周圍發展,導致皮膚生理功能短期內迅速缺失。皮損可在數周內泛發全身,且極少有自愈傾向,如果未能得到及時有效的治療,患者容易發生感染性休克導致死亡[1]。最常見的臨床類型為尋常型天皰瘡(pemphigus vulgaris,PV),約占所有天皰瘡的70%[2],是皮膚科中最嚴重且難以治愈的疾病之一,在治療上面臨著巨大的挑戰。

目前認為天皰瘡主要發病機制是由針對角質形成細胞表面的橋粒芯糖蛋白(desmoglein,Dsg)Dsg1和Dsg3產生的自身抗體所導致的細胞間粘附性喪失。對于自身抗體介導的棘層松解存在兩種主要機制:自身抗體對橋粒粘附蛋白的位阻效應[3]及干擾角質形成細胞內聚的細胞信號事件[4]。其中,前者指自身抗體與皮膚中Dsg蛋白末端的氨基酸序列結合,通過空間位阻效應導致Dsg蛋白無法正常實現細胞間的連接功能,最終導致棘層溶解;后者指自身抗體影響角質形成細胞間信號通路的正常傳導,導致細胞橋粒成分發生改變。

目前國內外治療天皰瘡以系統使用糖皮質激素為主,雖然長期使用可以緩解病情,但其累積效應在臨床中報道了諸多不良事件。此外,包括免疫抑制劑(硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環磷酰胺以及環孢素等)單獨或聯合糖皮質激素等治療方法,缺點在于起效慢及頻繁的臨床復發[5],隨著大量研究對天皰瘡發病機制的深入理解及對自身免疫性疾病分子病理學認識的增加,精準的靶向治療為天皰瘡的治療帶來了新的希望。

1 靶向藥物的研究進展

1.1 針對B細胞在PV中的致病機制和靶向治療 Qian等[6]發現在PV患者的皮損中發現大量的B細胞,這些B細胞引起漿細胞的自身抗體產生,并通過抗原提呈作用促進CD4+T細胞的反應。進一步研究發現,Dsg3反應性Th2細胞能夠使多克隆幼稚B細胞在體內分泌Dsg3特異性IgG抗體并誘導PV表型[7],因此B細胞在PV的發病機制中發揮重要作用。

1.1.1 抗CD20單克隆抗體 利妥昔單抗(RituximaB,RTX)是一種人源化抗CD20單克隆嵌合體,通過誘導補體依賴性細胞毒性(complement dependent cytotoxicity,CDC)和抗體依賴性細胞毒性(Antibody-dependent cytotoxicity,ADCC)作用,耗竭Dsg特異性IgG陽性B細胞,從而有效減少PV中的致病性自身抗體[8]。目前歐洲皮膚病學會已將CD20抑制劑作為中度至重度天皰瘡的一線治療方案[9],主要優點在于可有效減少天皰瘡患者的皮質類固醇暴露和類固醇相關副作用。但隨著RTX的推廣應用,局限性表現為B細胞耗竭所引發的機體感染[10];此外,由于活化補體激活水平較低,使得細胞毒性作用減弱,導致一些淋巴細胞在長期使用中產生抗藥性,最終導致部分PV患者病情反復[11]。一項臨床報告中指出[12]RTX的使用應當找到更為敏感的標志物來預測復發,使患者在最低限度的治療中實現完全緩解,從而減少抗藥性的產生。因此,第二代CD20抑制劑-奧法木單抗(OfatumumaB,OFA),可以通過增加與B細胞上Fc受體的親和力,使OFA較RTX更敏感[13],一定程度上彌補了RTX的局限性,文獻報道[13,14]其有效性,今后有望成為一種新的PV靶向療法。

1.1.2 布魯頓酪氨酸激酶抑制劑 布魯頓酪氨酸激酶(Bruton’s tyrosine kinase,BTK)屬于Tec激酶家族,該家族主要在B細胞上表達。B細胞受體在抗原識別激活BTK后可激活不同的下游分子,包括p38MAPK、MEK/ERK和NFkB,在介導B細胞的增殖、分化及成熟B細胞產生抗體中發揮關鍵作用[15],因此BTK成為研究治療PV的新靶點。BTK抑制劑的作用機制是通過共價結合于BTK的非活性構象基團,防止B細胞激活及B細胞受體依賴性B細胞增殖,從而抑制炎癥反應。此外,BTK抑制劑僅是抑制免疫細胞的激活[16],而不像抗CD20單克隆抗體可導致成熟B細胞的耗竭,進一步引發機體長時間的免疫抑制[10],因此BTK抑制劑較抗CD20單克隆抗體治療天皰瘡具有靶向性更強、免疫抑制作用更少的優點。瑞扎布魯替尼(RillzaBrutiniB)是一種高效的BTK抑制劑,其特點是可以通過共價結合于一系列免疫細胞,其高度選擇性、完全可逆性以及長效的BTK結合率,可降低抗體的全身暴露率[16]。此外,在近期的病例回顧分析中顯示[17],BTK抑制劑可通過Fc受體信號傳導快速抑制自身免疫抗體介導的免疫細胞激活,使其作用更加迅速。目前BTK抑制劑治療PV二期臨床試驗(NCT03762265)已取得較好的結果,是很有前景的又一種天皰瘡治療方案。

1.2 T細胞及其細胞因子在PV中的致病機制和靶向治療 T細胞是免疫反應的主要效應和調節劑。根據細胞表面分子的不同,T細胞被分為CD4+和CD8+T細胞,其中CD4+T細胞是PV發病機制的核心,可以分為不同的亞型,包括T輔助細胞(Th):Th1、Th2、Th17、調節性T細胞(Tregs)和T濾泡輔助細胞(Tfh),它們共同調節PV中的免疫反應。

1.2.1 Dsg3-CAART 嵌合抗原受體T細胞(chimeric autoantibody receptor T cell,CAAR-T)是一種通過基因編輯技術表達跨膜嵌合抗原受體并具有特殊導向的T細胞。CAAR-T作為一種新興的免疫治療,已被證明具有持久緩解B細胞癌的臨床能力[18]。ElleBrecht等[19]將自身抗原Dsg3作為CAAR細胞外結構域,對攜帶抗Dsg3 BCRs的B細胞進行靶向清除,從而消除PV中針對Dsg3的致病性自身抗體達到有效治療作用。這種策略將直接消除表面免疫球蛋白(sIg)+及抗Dsg3記憶B細胞,并間接消除產生致病抗體的sIg-Dsg3特異性短壽命漿細胞。進一步的研究中[19],在PV小鼠模型中測試了Dsg3 CAAR-T細胞對AK23/AK19/AK18靶細胞的療效,結果表明,這種療法可以通過產生記憶性CAAR-T細胞,有望達到長期緩解PV的療效,是一種具有潛力的療法。

1.2.2 IL-17拮抗劑 白細胞介素-17(IL-17)是一種重要的促炎細胞因子,主要由CD4+輔助T細胞(Th17細胞)產生。Polakova等[20]發現,與健康人群相比,PV患者的CD154+、CD4+T細胞中IL-17和IL-21的表達水平顯著增強,這表明由抗原特異性CD4+T細胞表達的CD154作為PV中的特異性活化標記,在PV的發病機制中至關重要。與此同時,Chen等[21]的研究中也證明了這一觀點,并使用雷公藤制劑通過抑制Th17細胞分化和IL-17信號通路從而治療PV。此外,Ansari等[22]發現自身抗原Dsg-3可以特異性的允許分泌IL-17的T細胞增殖,導致PV患者持續性的炎癥甚至與其復發相關,這豐富了天皰瘡的發病機制。Kohlmann等[23]報道了一例銀屑病合并天皰瘡的患者使用司庫奇尤單抗(IL-17抑制劑)后改善臨床癥狀的同時有效降低了自身抗Dsg-1抗體水平,為天皰瘡的治療提供了新的思路。但也有報道[24]表明IL-17抑制劑可在銀屑病基礎上誘發天皰瘡。因此,仍需進一步的研究來驗證其有效性和安全性。

1.3 JAK/STAT信號通路在PV中的致病機制和靶向治療 Janus激酶(Janus Kinases,JAKs)是一組胞漿內酪氨酸激酶蛋白,與跨膜細胞因子受體的細胞質部分結合并調節細胞間信號轉導[25]。JAKs在受體-配體相互作用后被激活,導致受體的酪氨酸磷酸化,從而進一步激活信號傳感器和轉錄激活器(Signal Transducers and Activators of Transcription,STAT),將信號從細胞膜傳遞至細胞核,最終調節靶基因轉錄,即JAK/STAT通路,在許多炎癥因子的信號傳輸中也發揮關鍵作用,如干擾素(IFNs)、白細胞介素(IL)-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21、IL-13、IL-23等。此外,JAK/STAT通路對T淋巴輔助細胞2(Th2)分化中至關重要。Juczynska等[26]評估了未接受任何治療的15例PV,使用免疫組織化學方法在病變皮膚中評估JAK3、STAT2、STAT4和STAT6的表達,與健康對照組相比,結果顯示PV患者中JAK3、STAT2和STAT6的表達更高;此外,Vander Does等[27]報道使用tofacitinib(JAK抑制劑)可改善天皰瘡患者癥狀。這些結果為JAK抑制劑進入臨床提供了理論基礎,然而目前關于JAK/STAT在PV中的具體發病機制尚不清楚,需要更多的研究來進一步探索這一途徑在PV中的作用。作為近年來的研究熱點,JAK抑制劑已在斑禿、銀屑病等治療上取得很大進展,但目前尚未臨床試驗來驗證JAK抑制劑在治療PV中的療效和安全性,因此這一策略距離臨床應用仍有一定的時間。

1.4 其他分子在PV中的致病機制和靶向治療

1.4.1 Fc受體 Fc受體是免疫球蛋白的Fc片段的細胞表面分子,在輔助性免疫細胞和效應細胞的表面表達[28]。新生兒Fc受體(the neonatal Fc receptor,FcRn)可以在保護IgG免受降解和呈現抗原方面發揮重要作用[29]。利用這一特性,可以通過抑制免疫球蛋白與FcRn結合,減少PV患者體內自身抗體的回收,并縮短其半衰期,為PV患者提供有效的治療選擇。Zakrzewicz等[30]的研究表明,作為一種FcRn的拮抗劑,Efgartigimod不僅可以通過阻斷FcRn減少血清中的循環抗體,還可以在抗Dsg3抗體的存在下穩定角質形成細胞間的完整性,目前該藥正在開展三期臨床試驗,也有望成為治療天皰瘡的新選擇。

1.4.2 B細胞激活因子 B細胞激活因子(BAFF)也稱B淋巴細胞刺激器,屬于腫瘤壞死因子超家族,是一種重要的免疫調節細胞因子,在B細胞分化和存活中起關鍵作用[31]。大量研究表明[32-36],在接受RTX治療的PV及其他疾病的患者血清中,BAFF水平隨著致病抗體水平的降低而增加,而這種高水平的BAFF可結合BAFF受體(The BAFF-receptor,BAFF-R)激活天皰瘡患者體內的反應性B細胞,同時也是導致RTX治療后天皰瘡復發的主要原因之一。研究表明[37]在自身免疫性疾病中可觀察到BAFF水平升高。因此,有效降低BAFF的活性可作為治療天皰瘡的靶點。VAY736是一種針對BAFF-R的人源性IgG自身免疫抗體,VAY736競爭性地抑制了BAFF與BAFF-R的結合,從而阻止了BAFF-R介導的信號轉導[38]。目前VAY736應用于治療干燥綜合征并處于第2B期臨床試驗階段,雖然尚未報道將VAY736用于治療天皰瘡,但其作用機制具有光明的應用前景。

2 小結

天皰瘡的難治性、其發病機制的復雜性以及目前傳統治療方法的局限性,使得精準的靶向治療成為一項新型且有效的策略。一些免疫細胞、自身抗原、自身抗體和信號分子之間的相互作用不斷被發現,靶向治療也不斷在臨床上嶄露頭角。雖然目前僅利妥昔單抗在臨床上獲得了廣泛應用,但伴隨著大量新的臨床研究的開展,高效的BTK抑制劑RillzaBrutiniB、VAY736、CAAR-T、JAK抑制劑、FcRn拮抗劑等都具有光明的應用前景,可在一定程度上實現更為精準的靶向治療,減少天皰瘡長期治療的不良反應。